精分症概念分类诊断治疗课件

精神分裂症的概念一组病因未明的常见精神病以精神活动的不协调为特征，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍，通常无意识和智能改变多起病于青壮年，常缓慢起病、病程迁延，部分病人有慢性化倾向或发展为精神衰退概念的分析何谓“分裂”精神活动本身的不协调，表现为统一性和完整性受损精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实诊断的目的就在于寻找这些不协调概念的衍变

早发性痴呆（dementiapraecox）Morel(1857)：将无外界原因而在青春期发病的精神衰退称为“早发性痴呆”Kahlbaum(1874)：将具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的病例称为“紧张症”Hecker(1871)：将发生于青春期具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆”Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。多发于青年，最终发展为衰退。称为“早发性痴呆”概念的衍变

精神分裂症（schizophrenia）E.Bleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”分类的产生Kraepelin首先对精神疾病进行了分类以Kraepelin教科书第15版(1896)出版为标记明确划分“早发性痴呆”与情感性精神病可以说至今精神分裂症的分类概念仍处于Kraepelin时代分类和诊断标准的建立精神分裂症是一组病因未明的精神病分类和诊断标准是与对本病的概念有关诊断主要依据临床观察和描述性精神病理学分类和诊断标准的有效性检验病程和预后对治疗的反应遗传学资料生物学研究Kraepelin(1896)的早发性痴呆Kraepelin的分类概念基于病程和预后内在病因病程导致精神残疾预后以精神衰退为转归E.Bleuler(1911)的四A症状联想障碍(association)情感淡漠(apathy)矛盾意向(ambivalence)或意志缺乏(abulia)内向性(autism)Schneider(1959)首级症状11个首级症状：思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉首级症状的发生率在70%左右首级症状的一致性较高，是精神分裂症症状学标准的基本框架Carpenter(1976)症状聚类9项分裂症多见症状：思维鸣响、内心被揭露感、不能与他人建立情感联系、情感淡漠、自知力缺乏、妄想泛化、思维不联贯、言谈不可信、荒谬的妄想、虚无妄想3项非分裂症多见症状：早醒、表情抑郁和情绪昂扬80%的急性和亚急性分裂症具有5个以上多见症状诊断标准的出现需要统一受试样本，建立统一诊断标准的历史背景上个世纪50年代生物学研究的重复性差上个世纪60年代抗精神病药的临床疗效差异大诊断标准于上个世纪70年代应运而生是临床研究最重大的进步氯氮平维持治疗的1年复发情况美国《综合精神病学教科书第7版》的提法112例，脱落26例，复发21例3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗真性精神分裂症和分裂样精神病DavisJM,etal.中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍(风险比为4.Kraepelin的分类概念基于病程和预后诊断主要依据临床观察和描述性精神病理学包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控KaneJ,etal.比传统药物及其长效制剂有更好的预防复发作用60个问题,994个条目以往资料多提出6-8周或1-2月在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周以Kraepelin教科书第15版(1896)出版为标记维持剂量通常比有效剂量低奎硫平＋＋＋－＋＋±传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右（最低有效剂量）APA(1997)至少6个月目前国内通用的诊断标准WHO制定的国际疾病分类第10版（ICD-10）

1992美国精神障碍诊断和统计手册第4版（DSM-IV）1994中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）2001标准化诊断标准化诊断,即可重复、可比较、规范化操作的诊断定式检查和特定的工作用诊断标准配套,即诊断量表PSE／CATEGO，Wing1967SADS／RDC，Spitzer1978SCAN／ICD-10，Wing1988SCID／DSM-IV，Spitzer1987CIDI／ICD-10、DSM-IV，Robins1988CCMD-3诊断标准症状标准：9项中至少2项严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重

受损或无法进行有效交谈病程标准：至少持续1个月排除标准：排除器质性及精神活性物质所致

精神障碍现象学分型:传统临床类型偏执型（妄想型）青春型（DSM分类系统为瓦解型）紧张型单纯型（DSM分类系统无此型）未定型（混合型或未分型）现象学分型:其他传统分型根据病程和转归的分型核心型和周围型过程性精神分裂症和精神分裂症样反应真性精神分裂症和分裂样精神病Crow(1985)的I型和II型I型分裂症以阳性症状为特征药物疗效好无认知改变预后良好生物学基础是多巴胺功能亢进II型分裂症以阴性症状为主药物疗效差伴认知损害预后差有额叶脑萎缩多巴胺功能没有特殊改变精神分裂症的阳性、阴性症状阳性症状精神功能的异常或亢进包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控阴性症状精神功能的减退或缺失包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍阳性症状焦虑抑郁阴性症状攻击敌意认知症状精神分裂症的症状群精神分裂症的症状变迁

（引自Csernansky,2002）

-6-4-20246810诊断时间(年)症状严重程度精神病性症状阴性症状认知缺陷精神分裂症的转归—4个1/4之说M.Bleuler(1941)对500例15年随访的结局1/4病人痊愈，社会功能良好1/4病人少数症状残留，社会功能较好1/4病人多数症状残留，社会功能损害1/4病人恶化、衰退精神分裂症的转归Hegarty等（1994）对1895～1992年的320篇有关精神分裂症结局文献的会萃分析显示，在5.18万例患者中，只有40.2%结局较好。结局较好者的年代分布1895~1925：27.6%1926~1958：34.9%1958~1985：48.5%Hegartyetal(1994):AmJPsychiatry151:1409

对美国的50位专家进行了调查Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异阿米舒必利、利培酮、奥氮平之间没有差异B组：巩固治疗6月。Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状

控制,一般至少6-8周Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异奋乃静＋＋±＋＋＋±NewEngJMed,2002;346(1)APA(1997)至少6个月初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关随访6个月的中期分析，共323例诊断标准于上个世纪70年代应运而生1958~1985：48.内向性(autism)药物不良反应不同,新一代抗精神病药副作用少疗效更好国内陈昌惠（1998）对流调的89例精神分裂症患者12年随访的报道医生在治疗中存在的问题首级症状的一致性较高，是精神分裂症症状学标准的基本框架精神分裂症的转归国内陈昌惠（1998）对流调的89例精神分裂症患者12年随访的报道58例得到随访19%无任何症状，50%症状持续存在，其余有轻微缺陷症状以社会功能分类，48%的患者结局好或较好仅40%的患者接受常规治疗陈昌惠等,中华精神科杂志,1998,31:8430s40s50s60s 70s80s90s00s

ECT氯丙嗪氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪奋乃静典型抗精神病药阿立哌唑非典型抗精神病药氯氮平利培酮奥氮平奎硫平抗精神病药的开发第一代

(传统)抗精神病药低效价/高剂量:氯丙嗪高效价/低剂量:氟哌啶醇第二代(非传统)抗精神病药5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐哌西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平,佐替平选择性

D2/D3受体拮抗药:氨磺必利(amisulpiride)多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑(aripiprazole)

抗精神病药分类的新概念精神分裂症药物治疗原则早发现、早诊断、早治疗，降低未治率足量足程，提高治疗依从性尽量单一用药，提高用药安全性以促进患者回归社会为治疗最终目标患者的治疗依从性口服维持治疗患者约30-50%依从性差，长效注射治疗患者仍有10-15%依从性差不遵医嘱的有关因素生活境况和社会支持症状及药物副反应治疗方法及医患关系医生在治疗中存在的问题追求疗效、忽视不良反应追求疗效、忽视耐受性频繁换药或重叠给药治疗的失败诊断是否正确症状是否是药物的不良反应治疗剂量和时间是否充分合用药物的药代和药效相互作用是否遵从医嘱治疗失败的对策对不遵医嘱的病人使用液体制剂或长效制剂、隐藏方式或强制方式给药药物浓度监测（有条件的地方）了解依从性、浓度个体差异及药物相互作用神经系统副作用是不依从和复发的主要原因提高用药水平或使用非经典药物排除治疗失败的上述因素后换不同类药物或加用辅助药物，超大剂量无资料支持首先是明确诊断、确定靶症状未用药有利于诊断已用药者应注意所用药的影响或断药症状，以及剂量是否充分药物选择取决于既往是否有效或副作用差别既往患者及家族成员用药史（依从性、疗效、不良反应）药物不良反应不同,新一代抗精神病药副作用少疗效更好医生用药习惯抗精神病药的选择抗精神病药的临床作用特点

（药物选择）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

抗精神病作用药名阳性症状阴性症状EPS镇静作用抗胆碱能作用─────────────────────────────────氯丙嗪＋＋±＋＋＋＋＋＋＋奋乃静＋＋±＋＋＋±

氟哌啶醇＋＋＋±＋＋＋＋±

舒必利＋＋±－－氯氮平＋＋＋＋＋－＋＋＋＋＋＋利培酮＋＋＋＋＋＋－±

奥氮平＋＋＋＋＋＋＋＋＋奎硫平＋＋＋－＋＋±━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━抗精神病药的疗程急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状

控制,一般至少6-8周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量4-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停药：缓慢逐渐减量，直至停用抗精神病药疗程示意图4-6周4-6月

第二代抗精神病药（氯氮平除外）传统抗精神病药药量

急性期恢复期稳定期抗精神病药：急性治疗控制症状一般至少需要6-8周急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关不良体验包括：独特的不良主观情感、过度镇静、急性肌张力障碍当观察到早期严重不良反应时，应在不足4周内换用其他抗精神病药抗精神病药：巩固治疗巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右,巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6个月建议至少4-6个月癸酸盐抗精神病作用阿米舒必利0.以往资料多提出6-8周或1-2月112例，脱落26例，复发21例如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物Hegartyetal(1994):AmJPsychiatry151:1409传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右（最低有效剂量）利培酮＋＋＋＋＋＋－±医生在治疗中存在的问题Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。奋乃静＋＋±＋＋＋±美国《综合精神病学教科书第7版》的提法8mg/d16.奎硫平＋＋＋－＋＋±多巴胺受体部分激动剂:阿立哌唑(aripiprazole)精神分裂症的症状变迁

（引自Csernansky,2002）包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控诊断主要依据临床观察和描述性精神病理学明确划分“早发性痴呆”与情感性精神病复发高峰有关6个月随访的汇萃分析表明药物维持治疗者20%复发安慰剂维持治疗者50%4-6月内复发药物维持6个月可以减少复发2.5-5倍DavisJM.JClinPsychiatry1985;11:18氯氮平维持治疗的1年复发情况王传跃等,中华精神科杂志,2001,34:1381年的复发率32.4%(33/102)全国19个中心的随机、对照、前瞻性研究生存分析设计，随访时间至少1年随访6个月的中期分析，共323例A组：巩固治疗1月。112例，脱落26例，复发21例B组：巩固治疗6月。107例，脱落26例，复发10例C组：持续足量治疗。104例，脱落21例，复发6例利培酮不同巩固时间对复发的影响王传跃等，武夷山，2004.11Kaplan－Meier生存分析

323例利培酮不同巩固时间的中期结果生存概率Log-Rank检验，三组、A与C比较，P<0.01复发中位时间：A84天,B115天,C203天；三组、A与C比较，P<0.05Kaplan－Meier复发风险估计值

323例利培酮不同巩固时间的中期结果Log-Rank检验，三组比较,P<0.01;A与C比较,P<0.01抗精神病药：维持治疗维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准JohnKane主张，首发病人5年，复发病人终身Csernansky介绍，分裂症患者应终身治疗首发精神分裂症的复发风险D.Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241-247

104例首发患者5年的1次累积复发率为81.9%，2次为78.0%

中断抗精神病药物治疗使复发风险增加近5倍(风险比为4.89)累积复发率(%)16.253.763.174.781.90204060801001年2年3年4年5年治疗的选择给患者中断药物维持治疗时间Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异急性发病、症状持续时间短暂(不足三个月)、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者，6~12个月左右首次发病后应维持2~3年第二次发病者应维持5年3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终身维持治疗药物维持治疗时间美国《综合精神病学教科书第7版》的提法首次发作者药物维持1-2年多次发作者药物维持至少5年具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长急性期后的头3-6月更易于复发，应充分巩固治疗巩固治疗完成后的减量，应采用每6个月减低大约20%剂量的方式，直到达到最低有效维持剂量药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右（最低有效剂量）新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）平均再住院间隔时间(天)生存分析设计，随访时间至少1年其他6种SGAs与FGAs没有差异奎硫平＋＋＋－＋＋±第二代抗精神病药的汇萃分析第二次发病者应维持5年以Kraepelin教科书第15版(1896)出版为标记目前国内通用的诊断标准概念的衍变

精神分裂症（schizophrenia）急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状

控制,一般至少6-8周维持治疗时间尚无公认标准药物不良反应不同,新一代抗精神病药副作用少疗效更好可以说至今精神分裂症的分类概念仍处于Kraepelin时代采用原有效剂量继续治疗安慰剂维持治疗者50%4-6月内复发112例，脱落26例，复发21例是临床研究最重大的进步治疗剂量和时间是否充分奎硫平＋＋＋－＋＋±KaneJ,etal.KaneJ,etal.新一代药物目前无长效制剂维持剂量与复发KaneJ,etal.SchizRes1993;9:239新一代药物与复发比传统药物及其长效制剂有更好的预防复发作用副作用少、服药方便、依从性好氯氮平、奥氮平有过度镇静、体重增加、糖尿病利培酮有EPS和催乳素升高新一代药物目前无长效制剂利培酮长效制剂将在2004年上市新一代药物的再住院率和再住院间隔时间*p=0.0008Loveetal.ACNPPuertoRico,December1998

癸酸盐(氟哌啶醇及奋乃静)

氯氮平

维思通奥氮平

(n=58) (n=49)

(n=156)

(n=109)

平均剂量:430.7mg/d4.8mg/d16.3mg/d一年期间病患再住院比例(%)平均再住院间隔时间(天)504030201005010015020025034%*14%*12%*13%155160164243新一代药物预防复发

复发时间的中位数复发率

利培酮364天25.4%

氟哌啶醇238天39.9%P=.00210090807060504030201000100200300400500600700800未复发概率研究时间利培酮(n=177)氟哌啶醇(n=188)CscernanskyJetal.NewEngJMed,2002;346(1)难治性精神分裂症的药物治疗原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗现用抗精神病药的剂量增加经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用吩噻嗪类在原抗精神病药基础上加用辅助药物，如碳酸锂、卡马西平、丙戊酸、苯二氮卓类等换用第二代抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等不同抗精神病药的合用没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好可能的联用如下氯氮平+舒必利氯氮平+利培酮氯氮平+氯丙嗪氯丙嗪等+三氟拉嗪急性期合用氟哌啶醇等肌注短效+长效第二代抗精神病药的汇萃分析1953-2002年124篇随机对照试验。其中,10种SGAs与FGAs比较,18个SGAs之间比较的研究以下4种SGAs效应值均高于FGAs氯氮平0.49（p=2×10-8）阿米舒必利0.29（p=3×10-7）利培酮0.25（p=2×10-12）奥氮平0.21（p=3×10-9）阿米舒必利、利培酮、奥氮平之间没有差异其他6种SGAs与FGAs没有差异DavisJM,etal.ArchGenPsychiatry.

2003;60:553-56410种第二代抗精神病药物的效应大小P=2x10-8P=4x10-7P=2x10-12P=2x10-9P=0.03P=NSP=NSP=NSP=NSP=0.08抗精神病药应用的共识调查JohnKane等.专家共识指南系列:精神病性障碍的最佳药物治疗.临床精神病学杂志(美),2003;64(suppl12):1-10060个问题,994个条目对美国的50位专家进行了调查结语和展望Kraepelin和Bleuler的概念是精神分裂症诊断的基础药物治疗应落实“三早”和“足量足程”，提高依从性，减少未治率，促进患者回归社会急性治疗应合理选择药物、探索最佳剂量巩固和维持治疗应做到时间延长、剂量充分新一代抗精神病药有取代传统药物的趋势30s40s50s60s 70s80s90s00sBleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异首次发病后应维持2~3年全国19个中心的随机、对照、前瞻性研究精神活动与环境的不协调，表现为脱离现实9%104例，脱落21例，复发6例了解依从性、浓度个体差异及药物相互作用医生在治疗中存在的问题因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”未定型（混合型或未分型）药物治疗应落实“三早”和“足量足程”，提高依从性，减少未治率，促进患者回归社会APA(1997)至少6个月ArchGenPsychiatry1999;56:241-247Ben等（1981）提出，维持治疗的时间因人而异明确划分“早发性痴呆”与情感性精神病首次发作者药物维持1-2年新一代药物的再住院率和再住院间隔时间分类和诊断标准的有效性检验复发时间的中位数复发率

利培酮364天25.谢谢概念的衍变

精神分裂症（schizophrenia）E.Bleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”分类的产生Kraepelin首先对精神疾病进行了分类以Kraepelin教科书第15版(1896)出版为标记明确划分“早发性痴呆”与情感性精神病可以说至今精神分裂症的分类概念仍处于Kraepelin时代抗精神病药：急性治疗控制症状一般至少需要6-8周急性期最大剂量不一定是最佳有效剂量在足量情况下，最短的治疗观察需4-6周如果疗效不佳，换用不同化学结构的药物初次使用出现的不良反应与将来疗效差及依从性差有关不良体验包括：独特的不良主观情感、过度镇静、急性肌张力障碍当观察到早期严重不良反应时，应在不足4周内换用其他抗精神病药抗精神病药：巩固治疗巩固治疗(继续治疗)用于急性症状控制后的恢复期采用原有效剂量继续治疗复发多在急性期治疗后的6个月左右,巩固治疗时间应尽量跨过这一阶段以往资料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6个月建议至少4-6个月全国19个中心的随机、对照、前瞻性研究生存分析设计，随访时间至少1年随访6个月的中期分析，共323例A组：巩固治疗1月。112例，脱落26例，复发21例B组：巩固治疗6月。107例，脱落26例，复发10例C组：持续足量治疗。104例，脱落21例，复发6例利培酮不同巩固时间对复发的影响王传跃等，武夷山，2004.11药物维持治疗的剂量维持剂量通常比有效剂量低传统药物的维持剂量可逐渐减至有效剂量的1/2左右（最低有效剂量）新一代药物（除氯氮平外）通常采用有效剂量或略低剂量维持（最高耐受剂量）新一代药物与复发比传统药物及其长效制剂有更好的预防复发作用副作用少、服药方便、依从性好氯氮平、奥氮平有过度镇静、体重增加、糖尿病利培酮有EPS和催乳素升高新一代药物目前无长效制剂利培酮长效制剂将在2004年上市副作用少、服药方便、依从性好采用原有效剂量继续治疗80%的急性和亚急性分裂症具有5个以上多见症状现象学分型:其他传统分型维持剂量通常比有效剂量低急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状

控制,一般至少6-8周复发多在急性期