创伤骨科基础知识及镇痛药物使用原则

（优选）创伤骨科基础知识及镇痛药物使用原则当前第1页\共有99页\编于星期六\1点

创伤

创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。当前第2页\共有99页\编于星期六\1点骨折定义完整性丧失连续性中断当前第3页\共有99页\编于星期六\1点

1、直接暴力

2、间接暴力

3、积累性劳损

4、病理性骨折成因当前第4页\共有99页\编于星期六\1点骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通当前第5页\共有99页\编于星期六\1点

骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）当前第6页\共有99页\编于星期六\1点完全骨折当前第7页\共有99页\编于星期六\1点骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）

骨折端易移位或复位后易再移位当前第8页\共有99页\编于星期六\1点1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位当前第9页\共有99页\编于星期六\1点创伤的全身反应1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热当前第10页\共有99页\编于星期六\1点骨折局部表现一般表现疼痛肿胀功能障碍青紫等特有体征畸形异常活动骨擦音或骨擦感

注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感当前第11页\共有99页\编于星期六\1点1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现当前第12页\共有99页\编于星期六\1点

骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。当前第13页\共有99页\编于星期六\1点创伤的并发症创伤性休克（traumaticshock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染当前第14页\共有99页\编于星期六\1点脂肪栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。

临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。当前第15页\共有99页\编于星期六\1点筋膜间隙综合征（CS）

肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。当前第16页\共有99页\编于星期六\1点好发部位解剖：前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室手部、足部2023/6/817当前第17页\共有99页\编于星期六\1点时间－病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失2023/6/818当前第18页\共有99页\编于星期六\1点腓骨肌间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后浅间隔区小腿筋膜间隙当前第19页\共有99页\编于星期六\1点筋膜间隙综合征

（CS）前臂小腿当前第20页\共有99页\编于星期六\1点挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。当前第21页\共有99页\编于星期六\1点挤压综合征当前第22页\共有99页\编于星期六\1点晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎

关节僵硬急性骨萎缩

缺血性骨坏死

缺血性肌挛缩当前第23页\共有99页\编于星期六\1点骨折愈合过程骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期当前第24页\共有99页\编于星期六\1点当前第25页\共有99页\编于星期六\1点目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则当前第26页\共有99页\编于星期六\1点骨折的治疗三大原则

治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼当前第27页\共有99页\编于星期六\1点复位的标准解剖复位功能复位复位的方法手法复位切开复位当前第28页\共有99页\编于星期六\1点(1)切开复位的指征

1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;

2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:

3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。当前第29页\共有99页\编于星期六\1点(2)切开复位的优缺点

优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。当前第30页\共有99页\编于星期六\1点缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:

1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应当前第31页\共有99页\编于星期六\1点

2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。

3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。当前第32页\共有99页\编于星期六\1点固定外固定1、石膏绷带2、小夹板3、外展架4、持续牵引5、外固定器当前第33页\共有99页\编于星期六\1点有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38接骨板、螺丝钉内固定图61-39髓内钉内固定内固定接骨板螺钉，髓内钉，克氏针

当前第34页\共有99页\编于星期六\1点功能锻炼1、早期1－2周患肢肌主动舒缩活动2、中期2周后骨折上下关节活动3、晚期临床愈合后增大关节活动范围和肌力

当前第35页\共有99页\编于星期六\1点我国骨折治疗进展1.闭合复位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓内固定5.生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。当前第36页\共有99页\编于星期六\1点复位夹板固定当前第37页\共有99页\编于星期六\1点闭合复位石膏固定当前第38页\共有99页\编于星期六\1点固定技术发展概况

内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉当前第39页\共有99页\编于星期六\1点髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定当前第40页\共有99页\编于星期六\1点肱骨近端锁定钢板的应用当前第41页\共有99页\编于星期六\1点胫骨远端内侧锁定钢板当前第42页\共有99页\编于星期六\1点跟骨锁定钢板当前第43页\共有99页\编于星期六\1点弹性髓内钉系统当前第44页\共有99页\编于星期六\1点髓

内

钉

治

疗

成

人

股

骨

干

骨

折当前第45页\共有99页\编于星期六\1点可调整桡骨远端固定器当前第46页\共有99页\编于星期六\1点外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损当前第47页\共有99页\编于星期六\1点术后环形外固定架固定当前第48页\共有99页\编于星期六\1点开放性骨折当前第49页\共有99页\编于星期六\1点Gustilo分型类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ<1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮肤严重缺损多粉碎，可能需软组织覆盖ⅢB一般>10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般>10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖目前国内外应用最为广泛！当前第50页\共有99页\编于星期六\1点开放性损伤的治疗1．

清洁伤口的处理2．

污染伤口的处理3．

清创术争取6~8小时内清创4．

感染伤口的处理当前第51页\共有99页\编于星期六\1点清创术的步骤与要点彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等当前第52页\共有99页\编于星期六\1点伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。当前第53页\共有99页\编于星期六\1点创伤性截肢伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。当前第54页\共有99页\编于星期六\1点创伤科常见下肢骨折举例当前第55页\共有99页\编于星期六\1点下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚当前第56页\共有99页\编于星期六\1点

1.股骨颈骨折

部位：松质骨与密质骨交界占全身骨折6%~10%

多见60岁以上老人近年发病率有所上升当前第57页\共有99页\编于星期六\1点股骨颈骨折诊断要点

髋部疼痛

髋关节功能丧失

畸形

X线照片当前第58页\共有99页\编于星期六\1点股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复

皮肤牵引

骨牵引配合中药穿丁字鞋当前第59页\共有99页\编于星期六\1点股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节当前第60页\共有99页\编于星期六\1点股骨颈骨折治疗上的二大难题

股骨头缺血性坏死（占20~40%）

骨折不愈合率高

并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖

尿病……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中

风、肾炎、泌感、褥疮……等）当前第61页\共有99页\编于星期六\1点2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富当前第62页\共有99页\编于星期六\1点股骨转子间骨折骨折X线片当前第63页\共有99页\编于星期六\1点股骨转子间骨折手术治疗优点

早期下床负重

功能恢复快

减少并发症缺点

手术创伤、麻醉风险

感染当前第64页\共有99页\编于星期六\1点股骨干解剖特点：

骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）

肌肉附着点多（收缩移位，易生长）

血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干

3.股骨干骨折当前第65页\共有99页\编于星期六\1点股骨干骨折诊断要点

大腿肿胀、疼痛

下肢功能丧失

畸形（缩短、旋转、成角）

异常活动X线照片当前第66页\共有99页\编于星期六\1点股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉当前第67页\共有99页\编于星期六\1点位置：在腓肠肌始点上2~4cm的范围

多发于青壮年

直接暴力

骨折易损伤A4、股骨髁间骨折当前第68页\共有99页\编于星期六\1点股骨髁上骨折治疗方法

抽吸关节瘀血

骨牵引（维持关节间隙）

切开复位内固定：使关节面平滑，

防止创伤关节炎当前第69页\共有99页\编于星期六\1点髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节5、髌骨骨折当前第70页\共有99页\编于星期六\1点髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。

无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

有移位：手术内固定

尽早练习股四头肌

药物配合：中药熏洗，通利关节当前第71页\共有99页\编于星期六\1点

胫骨上端扩大部分

垂直传达暴力

多见青壮年

关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折当前第72页\共有99页\编于星期六\1点胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤当前第73页\共有99页\编于星期六\1点胫骨平台骨折手术治疗为主

尽早练习膝关节

中后期配合中药熏洗练功要求

解剖对位当前第74页\共有99页\编于星期六\1点下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面----上1/3为“三角形”

下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-----交界处中下1/3下1/3处-----皮包骨（表浅）

易开放性骨折7、胫腓骨干骨折当前第75页\共有99页\编于星期六\1点胫腓骨干骨折认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎当前第76页\共有99页\编于星期六\1点认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹

当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折当前第77页\共有99页\编于星期六\1点胫腓骨干骨折诊断要点

小腿肿胀，疼痛，功能丧失

畸形：旋转、成角、缩短

检查：骨擦音、异常活动X线照片：

并发症当前第78页\共有99页\编于星期六\1点胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症

合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折当前第79页\共有99页\编于星期六\1点胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式

钢板螺丝钉内固定

外固定支架

安得氏钉内固定

交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死当前第80页\共有99页\编于星期六\1点目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科镇痛药物使用原则当前第81页\共有99页\编于星期六\1点疼痛世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IASP，1986年）定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验

。1995年，美国疼痛学会主席JamesCampell提出将疼痛列为“第五大生命体征”。当前第82页\共有99页\编于星期六\1点疼痛是骨科医生面临的常见临床问题。如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不仅是患者的一种痛苦感觉体验，而且会严重影响患者的躯体和社会功能，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。近年来，随着生活水平的改善和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加。因此，在明确病因、积极治疗原发骨科疾病的基础上，尽早镇痛是医生亟待解决的问题。本建议所涉及的疼痛处理仅指对非恶性、肿瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理，不涉及对其原发疾病的诊断和处理。当前第83页\共有99页\编于星期六\1点疼痛的分类根据疼痛持续的时间和性质，可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近产生并可能短期存在(3个月以内)的疼痛

，持续3个月以上的疼痛即为慢性疼痛[4]。

根据病理学机制，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或包含两者的混合性疼痛。伤害感受性疼痛是指伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。由外周或中枢神经系统损伤或疾病引起的疼痛综合征称之为神经病理性疼痛。当前第84页\共有99页\编于星期六\1点疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况：(1)需要紧急评估处理的严重情况，如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等；(2)影响康复的精神和职业因素，包括：对疼痛的态度、情感、职业特点等。对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理。当前第85页\共有99页\编于星期六\1点疼痛的处理目的及原则(一)疼痛的处理目的：(1)解除或缓解疼痛；(2)改善功能；(3)减少药物的不良反应；(4)提高生活质量，包括身体状态、精神状态的改善。当前第86页\共有99页\编于星期六\1点(二)疼痛的处理原则：应包括五方面。

1.重视健康宣教：疼痛患者常伴有焦虑、紧张情绪，因此需要重视对患者进行健康教育，并与其沟通，以得到患者的配合，达到理想的疼痛治疗效果。2.选择合理评估：对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单。如需要量化疼痛的程度，可以选择量化方法。

3.尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗疼痛十分必要。对术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛(preemptiveanalgesia)，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。

当前第87页\共有99页\编于星期六\1点4.提倡多模式镇痛：将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。目前，常用模式为弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用，以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。但应注意避免重复使用同类药物。5.注重个体化镇痛：不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此镇痛方法应因人而异，不可机械地套用固定的药物方案。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。当前第88页\共有99页\编于星期六\1点骨科疼痛处理的常用方法(一)非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法）、分散注意力、放松疗法及自我行为疗法等。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。

当前第89页\共有99页\编于星期六\1点(二)药物治疗：1.局部外用药物：各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂辣椒碱等。局部外用药物可以有效缓解肌筋膜炎、肌附着点炎、腔鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛。2.全身用药：(1)对乙酰氨基酚

，可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用，日剂量不超过4000mg时不良反应小，过量可引起肝损害，主要用于轻、中度疼痛。(2)NSAIDs[6]，可分为传统非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗。目前，临床上常用的给药方式包括口服、注射、置肛等。当前第90页\共有99页\编于星期六\1点选用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素(表1)。如患者发生胃肠道不良反应的危险性较高，使用非选择性NSAIDs时加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂米索前列醇(misoprostol)等胃肠道保护剂，或使用选择性COX-2抑制剂。应用NSAIDs时，对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素。应注意避免同时使用两种或两种以上NSAIDs。老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs