医学教材 《成人围手术期血糖监测专家共识》解读

《成人围手术期血糖监测专家共识》解读单位：姓名：糖尿病患者围手术期容易出现血糖异常情况共识背景外科手术次数手术合并糖尿病50%约50%糖尿病患者一生中会接受至少1次外科手术120%约20%在经历手术的患者合并糖尿病2围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，其中以高血糖为主3合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者容易发生围术期高血糖31.MeneghiniLF.ClinJMed.2009Nov;76Suppl4:S53-9.2.KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.3.中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2016,32(1):93-95.围手术期血糖异常导致患者预后不佳共识背景1.FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr,2016May;17(5):625-9.2.DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.接受神经外科手术的患者血糖≥8.3mmol/L时，住院时间（天数）显著延长1回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患者（≤12岁），评估术前高血糖与井发症等临床结局的相关性高血糖和低血糖均导致围手术期不良临床结局2单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/L时血糖对不良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局（多器官损伤，术后感染，甚至死亡）的风险研究证明：良好的围手术期血糖控制对患者至关重要共识背景1.FujiiT,etal.GenThoracCardiovascSurg,2007Oct;55(10):409-15.高血糖状态增加患者术后并发症（感染）以及住院天数良好的血糖控制可以显著降低患者手术并发症的发生围手术期患者需要长期、持续维持良好的血糖控制共识背景1.YongPH,etal.DabetesCare,2018,41(6):1172-1179.术前HbA1c每升高1％，术后主要并发症风险升高7％，转入ICU风险升高14％，住院时间延长风险升高5％医护人员对围手术期患者血糖监测重视程度不足共识背景1.张剑书,等.中国实用护理杂志,2016,32(21):1671-4.医护人员对非糖尿病患者围手术期监测重视还不足13.03%术前仅3.03%患者进行血糖监测115.15%术后仅15.15%患者进行血糖监测1严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键22.中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2016,32(1):93-95.围术期血糖管理需要规范的指导和指引共识背景我国非内分泌科医护人员对围手术期血糖监测重视不足，缺乏围手术期血糖监测规范1临床医师对血糖处理的＂随意性＂较大.对血糖控制目标和处理方法等问题比较含糊2为此，分析和再认识围手术期病人的血糖管理对促进手术病人快速康复及改善预后很有必要21.《成人围手术期血糖监测专家共识》2.施咏梅，等.

外科理论与实践.2014;010(001):9-12.围术期血糖管理十分复杂，需要多科室协作共识背景麻醉科营养科外科内分泌科围手术期血糖管理十分复杂，需要多科室协作，包括内分泌科、外科、麻醉科、营养科、检验科等科室之间的沟通协调以及患者教育检验科成人围手术期血糖监测多学科支持团队的建立建立团队构建多学科围手术期血糖管理团队（B级推荐，II级证据）血糖监测多学科支持团队组成：高年资内分泌科医师和护士，手术科室医生和护士，手术室护士推荐1推荐2推荐3对围手术期相关科室医护人员进行专科培训（B级推荐，IV级证据）培训内容：血糖监测方案、血糖管理目标、血糖管理路径、饮食管理、危急状况的识别与处理等培训方式：专题培训、现场指导、会诊、病例讨论、执业医师培训、院内信息化平台课堂等对患者及家属进行糖尿病教育（B级推荐，V级证据）选择教育时机：在术前、术后、出院前以及在患者就诊时内容：影响血糖的因素、血糖监测频率、饮食方案、体力活动方案、胰岛素及其他降糖药应用注意事项等围手术期血糖监测方式血糖监测1末梢血糖的检测2糖化血红蛋白的检测3糖化血清蛋白的检测4持续葡萄糖监测（CGM）围手术期末梢血糖的检测推荐血糖监测01推荐02推荐床旁快速血糖仪用于血流动力学稳定患者的围手术期血糖检测，并注意血糖监测的影响因素（A级推荐，V级证据）在血流动力学受到影响时，采用动脉（静脉）血糖检测便携式血糖仪测定末梢血糖，具有快速方便、操作简单、需血量少、适合日常监测等优点，常用于围手术期快速血糖监测影响末梢血血糖检测的因素：红细胞压积、血压、末梢循环、血氧浓度、pH值和药物血糖仪需定期校准，当血糖值过低时血糖仪测的数值显示Low，应采用静脉血对照危重患者、低血压、重度水肿，感染、末梢血液循环障碍不适合末梢血血糖检测，建议检测静脉血糖贫血、高脂血症、高胆红素血症、用血管加压药等情况不适合末梢血血糖监测，应采用动脉/静脉血气监测血糖根据围手术期糖化血红蛋白选择手术时机血糖监测03推荐04推荐择期手术前血糖大于7.8mmol/L，无3个月内的HbA1c资料，需要检测HbA1c（B级推荐，IV级证据）糖尿病高危人群患者行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等择期手术前，筛查HbA1c（B级推荐，V级证据）围手术期糖化血清蛋白的检测推荐血糖监测05推荐06推荐骨科和心脏手术围手术期糖化血清蛋白测定有助于：1、降糖治疗策略的调整；2减少术后并发症的风险（B类推荐，III级证据）糖化血清蛋白可用于评估：1、术前血糖控制是否达标；2、术后短期内血糖控制水平（B类推荐，III级证据）近年来，CGM广泛用于糖尿病患者血糖监测血糖监测持续葡萄糖监测（CGM）主要技术原理：通过葡萄糖传感器检测皮下组织间液内葡萄糖浓度变化主要优势：全面反映血糖信息有助于发现低血糖了解血糖波动扫描式葡萄糖监测（CGM）主要技术原理：与CGM相似显著特点：采用工厂校准原理，无需用户指血校准可提供长达14天监测提供标佳的可视化的动态葡萄糖图谱（AGP）近年来，CGM广泛用于糖尿病患者血糖监测血糖监测《2020ADA诊疗指南》更新：推荐AGP图谱作为所有CGM设备的标准打印输出纳入临床最有使用价值实践的10个核心CGM指标（表1）血糖参数应至少包含以下关键指标：平均血糖值葡萄糖目标范围内时间（TIR）低血糖（葡萄糖<3.9mmol/L）时间血糖波动水平（IQR）表1

ADA指南推荐10个核心CGM指标用于临床护理的标准化持续葡萄糖监测（CGM）指标1、佩戴CGM设备的时间（建议佩戴14天）2、CGM活跃时间百分比（建议14天采集的数据中70％为有效数据）3、平均葡萄糖4、葡萄糖管理指标（GMI）5、葡萄糖变异性（％CV）目标≤36％6、高于目标范围时间（TAR）：读数百分比和时间>250mg/dL（>13.9mmol/L）7、高于目标范围时间（TAR）：读数百分比和时间>181-250mg/dL（10.1-13.9mmol/L）8、目标范围内时间（TIR）：读数百分比和时间70-180mg/dL（3.9-10.0mmol/L）9、低于目标范围时间（TBR）：读数百分比和时间54-69mg/dL（3.0-3.8mmol/L）10、低于目标范围时间（TBR）:读数百分比和时间<54mg/dL（<3.0mmolL）使用动态葡萄糖图谱（AGP）进行CGM报告2级极高水平1级高水平范围内1级低水平2级极低水平成人围术期2型糖尿病患者血糖控制目标血糖监测推荐1宽松标准HbA1c<8.5%；空腹血糖或餐前血糖8~10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8~12mmol/L；短时间<15mmol/L也可接受（A级推荐，V级证据）推荐2一般标准FBG或PMBG

6~8mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8~10mmolL（A级推荐，V级证据）推荐3严格标准FBG或PMBG

4.4~6.Ommol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6~8mmol/L（A级推荐，V级证据）BusinessAnalysisMarketingSales普通手术器官移植手术，身体状况良好，无心脑血管并发症风险的非老年患者或单纯应激性高血糖精细手术（如整形等）妊娠糖尿病和孕前糖尿病血糖控制目标控制目标04推荐05推荐妊娠糖尿病控制目标餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后2h血糖≤6.7mmol/L，特殊情况下可测餐后1h血糖（≤7.8mmol/L）；HbA1c<5.5％（B级推荐，V级证据）孕前糖尿病控制目标空腹，餐前及夜间血糖控制在3.3~5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0％（B级推荐，V级证据）新指标TIR也可作为评估治疗方案的有效参数控制目标TIR是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0

mmol/L，妊娠患者为3.5-7.8mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比（用％表示）《2020ADA诊疗指南》、《2019TIR国际共识》推荐TIR作为评估短期血糖控制的参数该值与HbA1c相关，可以更加全面的反应患者的血糖控制水平TIR可作为评估短期葡萄糖控制的关键指标之一，TAR和TBR是重新评估治疗方案的有效参数所有手术的成人住院患者在围术期都应进行血糖监测监测方案术前术中术后成人围术期术前血糖监测方案监测方案推荐1术前血糖监测方案术前对于糖尿病或糖代谢异常患者，根据血糖控制情况、病情危重程度及治疗需要，每日监测血糖4~7次，禁食者每4~6小时监测1次血糖（A级推荐，V级证据）血糖控制情况病情危重程度治疗需要成人围术期术中血糖监测方案监测方案推荐2术中血糖监测方案术中输注生理盐水（非葡萄糖溶液），血糖监测1次/2h如需胰岛素输注，需同时给予5％葡萄糖注射液（40ml/h）或10％葡萄糖注射液20ml/h，血糖监测1次/h（A级推荐，V级证据）推荐3术中血糖监测方案术中血糖<4.4mmol/L：静脉输注至少100mL10％GS或25~50ml50％GS.，血糖监测1次/15~30min术中血糖4.4～5.5mmol/L：静脉输注5％GS40ml/h或10％GS

20mi/h，血糖监测1次/h术中血糖5.5～10mmol/L：血糖监测1次/2h；血糖>10mmol/L，皮下或静脉胰岛素治疗，血糖监测1次/h（A级推荐，V级证据）成人围术期术后血糖监测方案监测方案推荐4术后在复苏室术后在复苏室内，血糖监测1次/1-2h不能进食患者推荐5推荐6推荐7饮食恢复到正常的一半出院前术后患者如不能进食，给与静脉/皮下胰岛素治疗，血糖监测1次/1-2h（A级推荐，V级证据）术后患者如果饮食恢复到正常的一半，给与常规胰岛素/口服降糖药治疗方案，血糖监测1次/2h（B级推荐，V级证据）在出院前逐渐将静脉胰岛素治疗转为皮下胰岛素或口服降糖药治疗，血糖监测2-4次/d（A级推荐，V级证据）妊娠合并糖尿病围手术期血糖监测方案监测方案08推荐09推荐产前用胰岛素治疗的孕妇，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min.三餐后2h和夜间血糖；产前不需要胰岛素治疗的孕妇，至少监测空腹及三餐后2h末梢血糖（B级推荐，V级证据）连续动态血糖监测可用于血糖控制不理想的孕前糖尿病或血糖明显异常而需要加用膜岛素的妊娠期糖尿病孕妇（B级推荐，V级证据）10推荐在产程中，采用快速血糖仪监测血糖1次/1-2h，根据血糖值调整胰岛素或葡萄糖输液的速度（B级推荐，V级证据）围手术期血糖管理的意义展望围术期血糖管理对于减少