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文档简介
冠心病的用药(yònɡyào)病例韩强第一页,共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况主诉:阵发性胸痛1月现病史(bìnɡshǐ):患者近一月来反复出现胸痛症状,多在劳累时发作,位于心前区,呈钝痛,可放射至左肩部,可伴出汗,无呕吐、恶心,无黑曚昏厥,休息十余分钟至半小时可自行缓解,未予特殊治疗。今为进一步治疗入院,门诊拟冠心病、不稳定性心绞痛、高血压。第二页,共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况既往史:有高血压病史十年,最高达180/100mmHg,未予正规治疗,近来(jìnlái)血压波动在150/90mmHg水平,否认“糖尿病、甲亢”等疾病史,曾因“腰椎间盘突出症”于07年3月在市中心医院手术治疗。第三页,共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况个人史、家族史:否认吸烟史,有饮酒(yǐnjiǔ)史。否认家族性遗传性疾病史。无药物过敏史。第四页,共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)前检查4月4日ECG示:窦性心律,无明显ST-T改变。4月6日心脏彩超及颈部血管彩超示:未及明显节段性室壁运动障碍,各瓣膜结构及启闭正常,左室舒张功能降低(jiàngdī),双侧颈动脉未及异常。第五页,共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)后检查4月30日ECG示:V3~V6导联T波波幅降低,Q-T间期缩短。生化检查:AST:53.0↑(0~40),ALT:60.0↑(0~40),TG:1.35,HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0均在正常范围内,电解质、血糖、肾功能(gōngnéng)、凝血功能(gōngnéng)、大小便常规、血常规正常。胸部X线:两肺间质性改变。第六页,共四十一页。编辑ppt体格检查T36.4℃,P70次/分,BP:150/90mmHg,患者神志清楚,精神可,步入病房,自主体(zhǔtǐ)位,查体合作,安详面容,皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大,口唇不绀,心界不大,律齐,未及明显病理性杂音,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。肝脾肋下未及,双下肢不肿。第七页,共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)诊断冠心病不稳定性心绞痛高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)Ⅲ级(极高危)第八页,共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)原则
一、发作时的治疗(一)休息(二)药物治疗:溶栓二、缓解期的治疗:1.硝酸酯制剂(zhìjì)2.阻滞剂3.钙离子通道阻滞剂4.冠状动脉扩张剂第九页,共四十一页。编辑ppt用药方案(fāngàn)的选择根据该患者的临床诊断、病史,请同学们设计(shèjì)一个给药方案?该患者还需要做哪些检查?不稳定性心绞痛的用药注意点是什么?第十页,共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)药物4月30日~拜阿司匹灵0.1gqd氟伐他汀40mgqn美托洛尔缓释片23.75mgqd消心痛5mgtid贝那普利10mgqd氯吡格雷75mgqd第十一页,共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)药物低分子(fēnzǐ)肝素5000iuihq12h5%GS250ML+心酰胺180mg+血塞通400mgivgttqd5%GS250ML+40MLivgttqd5月6日~5%GS250ML+头孢呋辛3.0givgttqd第十二页,共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)方案分析该治疗方案(fāngàn)用药选择是否正确?说明理由作为一个临床药师怎样对该病人实施药学监护?请给举具体实例药物说明。作为一名临床药师怎样对该患者进行用药教育?如何为该患者建立药历?药历如何书写?第十三页,共四十一页。编辑ppt冠心病常用治疗(zhìliáo)药物第十四页,共四十一页。编辑ppt一、硝酸(xiāosuān)酯类抗心绞痛药:硝酸甘油硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便,至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用(zuòyòng)是松弛平滑肌,尤其是松弛血管平滑肌,这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用(zuòyòng)主要表现在以下几个方面:1.改变血流动力学,降低心肌耗氧量2.改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注第十五页,共四十一页。编辑ppt【应用(yìngyòng)、不良反应及耐受性】硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服,可防止发作。对急性心肌梗塞者,能降低心肌耗氧量,增加缺血区的供血,缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起,如面颊皮肤发红、反射性心率加快,搏动(bódòng)性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用2~3周可出现耐受性。此时须增加剂量。第十六页,共四十一页。编辑ppt二、肾上腺素受体阻断(zǔduàn)药肾上腺素受体阻断药众多,其代表药物为普萘洛尔,它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少,改善缺血状态,增加患者运动耐力,减少心肌耗氧量,缩小心肌梗塞范围,改善缺血区代谢,已成为一类防治(fángzhì)心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【应用】第十七页,共四十一页。编辑ppt【药理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)机制】1.受体阻断作用普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋,使心肌收缩力、速度减弱,心率减慢及血压降低,从而明显减少心肌耗氧量。2.改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高(zēnggāo),促使血液流向缺血区,从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率,心舒张期相对延长,有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。第十八页,共四十一页。编辑ppt【应用(yìngyòng)】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛,可使发作次数减少(jiǎnshǎo),对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用,由于受体阻断,相对受体占优势,易致冠状动脉收缩,对心肌梗塞也有效,能减小梗塞范围。第十九页,共四十一页。编辑ppt钙离子(lízǐ)拮抗剂其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛,抑制心肌收缩,扩张外周阻力血管及冠状动脉,降低心肌氧耗及增加冠脉血流,某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好,能增加病人耐力(nailì)及缓解症状,可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果,特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况,例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。第二十页,共四十一页。编辑pptACEI/ARB类
此类药物具有心血管保护作用,能够减轻冠状动脉内皮损伤,具有抗炎作用,促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者,尤其(yóuqí)是那些使用β受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者,应当使用此类药物。第二十一页,共四十一页。编辑ppt他汀类
他汀类药物是胆固醇合成抑制剂,通过对HMG-CoA(β-羟-β-甲基戊二酰辅酶A)还原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA还原酶的作用下转变成甲瓦龙酸,这是胆固醇合成的一个中间环节。他汀类药物化学(huàxué)结构中的开放酸部分和HMG-CoA相似,它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成,从而降低胆固醇的合成。
第二十二页,共四十一页。编辑ppt不良反应本类药物常见的不良反应是轻度腹胀、腹泻及便秘。约有2%的服药者可有转氨酶轻度升高,0.5%的服药者可见一过性肌酸激酶轻度长高,偶有症状性肌肉疼痛,继续用药未见加重。另外(lìnɡwài),还可见头痛和失眠,偶见皮疹。第二十三页,共四十一页。编辑ppt中草药其作用(zuòyòng)在于活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳、滋阴理气。该类药有脑心通、冠心苏合丸、活血通脉片、复方丹参片等。第二十四页,共四十一页。编辑ppt合理(hélǐ)选药第二十五页,共四十一页。编辑ppt冠心病的药物(yàowù)选择依据指南合理(hélǐ)选药1、防栓药物(阿司匹林、泡腾剂、巴米尔)2、硝酸脂类药物:硝酸甘油、消心痛3、β-阻滞剂:倍他乐克、康可4、他汀类调脂治疗:舒降之5、ACEI/ARB类:卡托普利
第二十六页,共四十一页。编辑ppt冠心病治疗(zhìliáo)误区盲目给药、主次不清“假病给真药”、“真病给假药”片面用药、配伍不当,治疗效率低下剂量不合适、未体现出个体化原则用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态从科学(kēxué)指南到医疗实践中存在缺口第二十七页,共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历的书写第二十八页,共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页血型入院(rùyuàn)血压(mmHg)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)既往病史既往用药史第二十九页,共四十一页。编辑ppt既往(jìwǎnɡ)用药史应在既往病史基础上加以扩充和延伸,应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效(liáoxiào)分析第三十页,共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页家族史;过敏史(含药物(yàowù)、食物、保健品和家族过敏史);药物不良反应及处置史;入院诊断;出院诊断;临床诊断要点:包括相关医学检验、检验项目报告分析;治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。第三十一页,共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页治疗原则:指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析,在“药物治疗日志”中记录。主要(zhǔyào)治疗药物:应随时填写第三十二页,共四十一页。编辑ppt此栏目与病历的病程记录相同步,且需与病程记录中出现的症状与体征描述相结合,逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些(yīxiē)新出现症状与所用药物的相关性,及时地更新药物治疗,确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。药物治疗(zhìliáo)日志第三十三页,共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志药物治疗日志(rìzhì)记录内容应包括:
患者用药品种、剂量、用法;对患者用药依据的阐述;
对治疗药物的分析意见;
患者用药变更及原因;第三十四页,共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志药物(yàowù)治疗日志记录内容应包括:
患者用药后临床观察及分析;患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学指标;不同药物治疗方案的分析及遴选建议;治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则。第三十五页,共四十一页。编辑ppt药物(yàowù)治疗日志临床治疗评估:
适应症评估:是否符合疾病治疗指南,现在治疗依据等。剂量评估(老人、小儿、妊娠期)疗程评估剂型评估药物相互作用评估(体现(tǐxiàn)在各种药品的用法和使用时间等)
给药途径和方法评估(口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等)第三十六页,共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志临床治疗评估:
药物与食物评估(进食与服药时间;食物性质与量等)药物治疗与临床疗效分析药物治疗纠正评估ADR分析医疗路径评估最新治疗信息建议带教医师和药师点评(在治疗日志(rìzhì)中留出空格)第三十七页,共四十一页。编辑ppt建议(jiànyì)药物治疗计划是药历最重要组成部分,在作出建议前必须(bìxū)充分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结果,特别是与用药相关的一些主要脏器功能状态,然后提出建议使用药物、剂量、给药途径,等,并需提出可能存在的药物相互作用,预见可能会发生的不良反应,且尽可能有定量监测指标。第三十八页,共四十一页。编辑ppt药物(yàowù)治疗总结治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见。是对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。本栏必须评述整个住院期药疗全貌,从中找出一些普遍规律,为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见,且供药师在临床群体实践(s
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