医学专题-冠心病的用药病例

冠心病的用药(yònɡyào)病例韩强第一页，共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况主诉：阵发性胸痛1月现病史(bìnɡshǐ)：患者近一月来反复出现胸痛症状，多在劳累时发作，位于心前区，呈钝痛，可放射至左肩部，可伴出汗，无呕吐、恶心，无黑曚昏厥，休息十余分钟至半小时可自行缓解，未予特殊治疗。今为进一步治疗入院，门诊拟冠心病、不稳定性心绞痛、高血压。第二页，共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况既往史：有高血压病史十年，最高达180/100mmHg，未予正规治疗，近来(jìnlái)血压波动在150/90mmHg水平，否认“糖尿病、甲亢”等疾病史，曾因“腰椎间盘突出症”于07年3月在市中心医院手术治疗。第三页，共四十一页。编辑ppt病例(bìnglì)概况个人史、家族史：否认吸烟史，有饮酒(yǐnjiǔ)史。否认家族性遗传性疾病史。无药物过敏史。第四页，共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)前检查4月4日ECG示：窦性心律，无明显ST-T改变。4月6日心脏彩超及颈部血管彩超示：未及明显节段性室壁运动障碍，各瓣膜结构及启闭正常，左室舒张功能降低(jiàngdī)，双侧颈动脉未及异常。第五页，共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)后检查4月30日ECG示：V3~V6导联T波波幅降低，Q-T间期缩短。生化检查：AST:53.0↑(0~40),ALT:60.0↑(0~40),TG:1.35,HDL:1.74,LDL:2.95,CK:58.0均在正常范围内，电解质、血糖、肾功能(gōngnéng)、凝血功能(gōngnéng)、大小便常规、血常规正常。胸部X线：两肺间质性改变。第六页，共四十一页。编辑ppt体格检查T36.4℃,P70次/分，BP：150/90mmHg,患者神志清楚，精神可，步入病房，自主体(zhǔtǐ)位，查体合作，安详面容，皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大，口唇不绀，心界不大，律齐，未及明显病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。肝脾肋下未及，双下肢不肿。第七页，共四十一页。编辑ppt入院(rùyuàn)诊断冠心病不稳定性心绞痛高血压病(ɡāoxuèyābìnɡ)Ⅲ级（极高危）第八页，共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)原则

一、发作时的治疗(一)休息(二)药物治疗：溶栓二、缓解期的治疗：1.硝酸酯制剂(zhìjì)2.阻滞剂3.钙离子通道阻滞剂4.冠状动脉扩张剂第九页，共四十一页。编辑ppt用药方案(fāngàn)的选择根据该患者的临床诊断、病史，请同学们设计(shèjì)一个给药方案？该患者还需要做哪些检查？不稳定性心绞痛的用药注意点是什么？第十页，共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)药物4月30日~拜阿司匹灵0.1gqd氟伐他汀40mgqn美托洛尔缓释片23.75mgqd消心痛5mgtid贝那普利10mgqd氯吡格雷75mgqd第十一页，共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)药物低分子(fēnzǐ)肝素5000iuihq12h5%GS250ML+心酰胺180mg+血塞通400mgivgttqd5%GS250ML+40MLivgttqd5月6日~5%GS250ML+头孢呋辛3.0givgttqd第十二页，共四十一页。编辑ppt治疗(zhìliáo)方案分析该治疗方案(fāngàn)用药选择是否正确？说明理由作为一个临床药师怎样对该病人实施药学监护？请给举具体实例药物说明。作为一名临床药师怎样对该患者进行用药教育？如何为该患者建立药历？药历如何书写？第十三页，共四十一页。编辑ppt冠心病常用治疗(zhìliáo)药物第十四页，共四十一页。编辑ppt一、硝酸(xiāosuān)酯类抗心绞痛药：硝酸甘油硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油的基本作用(zuòyòng)是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用(zuòyòng)主要表现在以下几个方面:1.改变血流动力学,降低心肌耗氧量2.改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注第十五页，共四十一页。编辑ppt【应用(yìngyòng)、不良反应及耐受性】硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动(bódòng)性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。此时须增加剂量。第十六页，共四十一页。编辑ppt二、肾上腺素受体阻断(zǔduàn)药肾上腺素受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治(fángzhì)心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【应用】第十七页，共四十一页。编辑ppt【药理作用(zuòyòng)及作用(zuòyòng)机制】1.受体阻断作用普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。2.改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高(zēnggāo)，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。第十八页，共四十一页。编辑ppt【应用(yìngyòng)】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少(jiǎnshǎo)，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。第十九页，共四十一页。编辑ppt钙离子(lízǐ)拮抗剂其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力(nailì)及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。第二十页，共四十一页。编辑pptACEI/ARB类

此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝集等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其(yóuqí)是那些使用β受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。第二十一页，共四十一页。编辑ppt他汀类

他汀类药物是胆固醇合成抑制剂，通过对HMG-CoA（β-羟-β-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制而起作用。HMG-CoA在HMG-CoA还原酶的作用下转变成甲瓦龙酸，这是胆固醇合成的一个中间环节。他汀类药物化学(huàxué)结构中的开放酸部分和HMG-CoA相似，它们竞争性抑制甲瓦龙酸的形成，从而降低胆固醇的合成。

第二十二页，共四十一页。编辑ppt不良反应本类药物常见的不良反应是轻度腹胀、腹泻及便秘。约有2%的服药者可有转氨酶轻度升高，0.5%的服药者可见一过性肌酸激酶轻度长高，偶有症状性肌肉疼痛，继续用药未见加重。另外(lìnɡwài)，还可见头痛和失眠，偶见皮疹。第二十三页，共四十一页。编辑ppt中草药其作用(zuòyòng)在于活血化瘀、芳香温通、宣痹通阳、滋阴理气。该类药有脑心通、冠心苏合丸、活血通脉片、复方丹参片等。第二十四页，共四十一页。编辑ppt合理(hélǐ)选药第二十五页，共四十一页。编辑ppt冠心病的药物(yàowù)选择依据指南合理(hélǐ)选药1、防栓药物（阿司匹林、泡腾剂、巴米尔）2、硝酸脂类药物：硝酸甘油、消心痛3、β－阻滞剂：倍他乐克、康可4、他汀类调脂治疗：舒降之5、ACEI/ARB类：卡托普利

第二十六页，共四十一页。编辑ppt冠心病治疗(zhìliáo)误区盲目给药、主次不清“假病给真药”、“真病给假药”片面用药、配伍不当,治疗效率低下剂量不合适、未体现出个体化原则用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态从科学(kēxué)指南到医疗实践中存在缺口第二十七页，共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历的书写第二十八页，共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页血型入院(rùyuàn)血压（mmHg）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史既往用药史第二十九页，共四十一页。编辑ppt既往(jìwǎnɡ)用药史应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效(liáoxiào)分析第三十页，共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页家族史；过敏史（含药物(yàowù)、食物、保健品和家族过敏史）；药物不良反应及处置史；入院诊断；出院诊断；临床诊断要点：包括相关医学检验、检验项目报告分析；治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。第三十一页，共四十一页。编辑ppt教学(jiāoxué)药历首页治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。主要(zhǔyào)治疗药物：应随时填写第三十二页，共四十一页。编辑ppt此栏目与病历的病程记录相同步，且需与病程记录中出现的症状与体征描述相结合，逐日记载病员用药后疗效、不良事件及一些(yīxiē)新出现症状与所用药物的相关性，及时地更新药物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有效、经济。药物治疗(zhìliáo)日志第三十三页，共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志药物治疗日志(rìzhì)记录内容应包括：

患者用药品种、剂量、用法；对患者用药依据的阐述；

对治疗药物的分析意见；

患者用药变更及原因；第三十四页，共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志药物(yàowù)治疗日志记录内容应包括：

患者用药后临床观察及分析；患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学指标；不同药物治疗方案的分析及遴选建议；治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则。第三十五页，共四十一页。编辑ppt药物(yàowù)治疗日志临床治疗评估：

适应症评估：是否符合疾病治疗指南，现在治疗依据等。剂量评估（老人、小儿、妊娠期）疗程评估剂型评估药物相互作用评估（体现(tǐxiàn)在各种药品的用法和使用时间等）

给药途径和方法评估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）第三十六页，共四十一页。编辑ppt药物治疗(zhìliáo)日志临床治疗评估：

药物与食物评估（进食与服药时间；食物性质与量等）药物治疗与临床疗效分析药物治疗纠正评估ADR分析医疗路径评估最新治疗信息建议带教医师和药师点评（在治疗日志(rìzhì)中留出空格）第三十七页，共四十一页。编辑ppt建议(jiànyì)药物治疗计划是药历最重要组成部分，在作出建议前必须(bìxū)充分了解患者的病情及临床上各项实验室检查结果，特别是与用药相关的一些主要脏器功能状态，然后提出建议使用药物、剂量、给药途径，等，并需提出可能存在的药物相互作用，预见可能会发生的不良反应，且尽可能有定量监测指标。第三十八页，共四十一页。编辑ppt药物(yàowù)治疗总结治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见。是对整个药物治疗过程回顾性分析与总结。本栏必须评述整个住院期药疗全貌，从中找出一些普遍规律，为病员出院后维持与巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临床群体实践(s