缺血性脑卒中课件

2020/2/31缺血性脑卒中

CerebralIschemicStroke福建省级机关医院内二科

杨婧

2020/2/322016年10月29日是第11个“世界卒中日”，宣传主题是“关注中年人的中风风险”

。

2020/2/33主要内容

?概念

?脑卒中的危害

?临床表现

?辅助检查

?治疗

?护理

2020/2/34一、概念

脑卒中（Stroke）：是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

2020/2/35一、概念

?缺血性脑卒中即为广义的脑梗塞，是指突然发生的脑组织局部供血动脉血流灌注减少或血流完全中断，停止供血、供氧、供糖等，使该局部脑组织崩解破坏。

2020/2/36一、概念

缺血性脑卒中：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑

栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞

分类

出血性脑卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血

2020/2/37一、概念

缺血性脑卒中发病特点：

?夜间睡眠中发病

?次晨起床时发现肢体无力或偏瘫

?多无意识障碍

?血压可正常或偏高，可有动脉硬化史。

?缺血性脑卒中占脑卒中病人总数的60％～70％，主要包括脑血栓形成和脑栓塞。

2020/2/38一、概念

缺血性脑卒中的主要原因：

①动脉粥样硬化所致血栓栓塞；

②心脏来源的栓子所致脑栓塞；

③各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等。

2020/2/39重度

RR≥4

中度

RR2-4轻度或有争议的

RR<2

年龄

高血压

酗酒

吸烟、心脏病变

糖尿病

口服避孕药、短暂性脑血管病发作（TIA）

男性性别

家族史

睡眠呼吸暂停

同型半胱氨酸

纤维蛋白原、FVIIHRT偏头痛

肥胖

缺乏身体活动

一、概念

卒中的危险因素

2020/2/310二、脑卒中的危害

?每12秒有一个中国人发生卒中

?每21秒有一个中国人死于卒中

?死亡率第二位

14.85%85.15%2020/2/311二、脑卒中的危害

我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口。

2020/2/312二、脑卒中的危害

?复发率高

–5年复发危险，男性是42%，女性是24%–卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%–卒中后第1月最危险，占5年危险的30%–DWI-MRI发现98例急性梗死中34%有新发灶

–TIA后90天内发生卒中危险为10%，其中半数发生在2天内;TIA后第1年复发危险为12%,5年为30%

2020/2/313二、脑卒中的危害

卒中严重影响患者生活质量

024681012非致死性心梗非致死性卒中卒中造成的伤残调整生命年（DALY）高于心梗

伤残调整生命年（年）

SelcoSL,etal.Disability-adjustedlifeyears:applyingtheWorldHealthOrganizationGlobalBurdenofDiseasemethodologytodetermineoptimalsecondarypreventionofvasculareventsafterstroke.Neurology.2005;64(Suppl1):A421.2020/2/314

二、脑卒中的危害

脑血管病医疗费用增长

数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。

2020/2/315三、临床表现

?

根据脑动脉供血情况，脑卒中临床表现主要有以下几点：

1、颈内动脉系统

临床表现多种多样，常见的症状为病灶对侧肢体不同程度的瘫痪和感觉障碍。优势半球受累，可出现语言的表达或理解困难，即失语。同侧视力下降、嗜睡、情绪不稳定等。

2、大脑中动脉

主干闭塞常表现为病灶对侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲(即“三偏症”)。优势半球受累，可出现失语。

2020/2/316三、临床表现

?3、大脑前动脉

除有偏瘫、偏身感觉障碍和面舌瘫外，不能说出物体的名称，注意力不集中，旁中央小叶受累，可有小便失禁。

?4、椎基底动脉

眩晕、耳鸣、视物成双、吞咽困难、声音嘶哑、行走偏斜或四肢瘫痪等。

5、大脑后动脉

病灶对侧偏盲、记忆力减退、不能识别颜色或手足徐动。

2020/2/317三、临床表现

?FAST

?FacialWeakness(面部无力）

–能笑吗？

–嘴歪吗？

?ArmWeakness（上肢无力）

–双上肢可以上举吗？

?Speechproblems（语言问题）

–能清楚说话和理解语言吗？

?Tell120or999（呼叫救护车）

2020/2/3181.神经影像学检查

?CT检查,病后24-48小时逐渐显示低密度梗死灶

?

病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶

CT示低密度脑梗死病灶

四、辅助检查

2020/2/319?MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶

MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失

四、辅助

检查

2020/2/320四、辅助检查

?DSA?

发现血管狭窄与闭塞部位

DSA显示闭塞大脑中动脉

2020/2/321五、治疗

卒中后我们能做什么？

?0－3小时：静脉溶栓

?0－4.5小时：静脉溶栓

?0－6小时：动脉溶栓

?0－8小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）

?8－12小时：NeuroFlo2020/2/322五、治疗

发病

时间

发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间。

2020/2/323五、治疗

2020/2/324四、治疗

?卒中单元（StrokeUnit）是住院脑卒中病人的医疗护理模式，是专门为卒中病人提供的药物治疗，肢体康复，语言训练，心理康复和健康指导，提高疗效的组织系统，将卒中的急救治疗、护理及康复有机地融为一体，使病人得到及时、规范的诊断和治疗。

2020/2/325四、治疗

?卒中单元的核心工作人员：

医师、专科护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。

?非卒中单元的护士需提供的护理是：

药物治疗、语言和肢体功能的康复、心理支持、健康指导、并发症的预防。

2020/2/326急性期治疗原则

调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合

四、治疗

2020/2/327急性期治疗原则

四、治疗

1.一般处理

（1）

卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡

（2）调整血压

（3）降低颅内压防治脑水肿

（4）其他，如降温

2020/2/3282.溶栓治疗：

脑梗死发生后，普遍认为脑缺血

超早期治疗时间窗是6小时

五、治疗

急性期治疗原则

尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完

组织型纤溶酶原激活物(t-PA)2020/2/329?肝素\低分子肝素\华法令等

?

监测凝血时间与凝血酶原时间

五、治疗

3.

抗凝治疗

2020/2/330?

降纤酶、巴曲酶、安克洛酶

五、治疗

4.

降纤治疗

2020/2/331五、治疗

?

噻氯匹定(ticlopidine)?

氯吡格雷(clopidogrel)5.抗血小板治疗

2020/2/332?

自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)?

阿片受体阻断剂:纳洛酮

?

钙通道阻断剂等

五、治疗

许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定

6.

脑保护治疗

2020/2/333?

扩血管药:急性期宜慎用或不用

缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内溢血

四、治疗

中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)

有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究

7.其他药物.2020/2/334?

幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应

与脑疝形成征象→开颅减压术

?

小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术

五、治疗

(8)外科治疗

2020/2/335?

早期进行,个体化原则

?

制定短期与长期治疗计划

?

分阶段\因地制宜选择治疗方法

?

进行针对性体能与技能训练

五、治

疗

(二)康复治疗

降低致残率,增进神经功能恢复

提高生活质量与重返社会

2020/2/336六、护理

急性期——防止脑部血流量减少

?绝对卧床休息，避免搬动。

?头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑部血流量减少。

?监测血压，血压应维持在略高于病前水平，以免血压过低导致脑灌注量减少。血压过高/过低及时报告医师处理。

2020/2/337六、护理

急性期——饮食护理

?低盐低脂饮食。

?如有吞咽困难，呛咳者，可给予糊状流质或半流质饮食。

?必要时给予鼻饲饮食。

2020/2/338六、护理

急性期——心理护理

?关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊。

?克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖。

?增强病人自我照顾能力和信心。

2020/2/339六、护理

急性期——用药护理

?阿司匹林——有无黑便。

?抗凝剂/溶栓剂——有无皮肤粘膜出血，监测PT/APTT，还需备VitK1，硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。

?甘露醇——溶解，快速，15min滴完。

2020/2/340六、护理

康复期——促进瘫痪肢体功能的恢复

?瘫痪肢体关节按摩和被动运动。

?起坐锻炼：抬头-仰卧起坐-床边坐位，双腿下垂-稳坐30-60min-站立。

?步行锻炼：扶助站立-稳站15-30min不疲劳-迈步训练。

?增进日常生活锻炼：患肢肌力改善后，训练手的功能。

2020/2/341六、护理

康复期——语言功能训练

运动性失语，加强舌肌和口腔周围肌群的协调训练，发音训

练应由简单到复杂，可以发单音、复述、命名。训练的效果

取决于病人的配合和参与。

2020/2/342

并发症的预防——压疮

?翻身。

?使用气垫床、减压床、护理用具。

?做好大小便护理管理：保持床铺整洁，干燥，以减少大小便对局部皮肤的刺激。

?补充足够的营养。

六、护理

2020/2/343

2020/2/344

2020/2/345六、护理

并发症的预防——肺炎：吞咽障碍→误吸→吸入性肺炎

评估吞咽障碍程度：观察病人是否能从口进食

△能：饮水有无呛咳→（呛）糊状粘稠食物

1、卧位：半坐位30—60分钟后确定口中食物已全部咽完再取平卧位，以避免误吸和食物返流。

2、进食速度：慢、每喂一口停顿一会，给病人充足的吞咽时间。

2020/2/346六、护理

并发症的预防——肺炎：

△不能吞咽：鼻饲

体位：抬高床头或取半卧位，每次鼻饲后半小时以上再取平

卧位。

量：适中。少量多餐。不可一次性注入过多食物。特别是贲

门闭合不好有食道返流的病人，更易出现误吸而导致窒

息和吸入性肺炎。

2020/2/347六、护理

并发症的预防——肺炎：

配合舌肌和周围肌群的训练恢复吞咽功能。

---舌肌功能训练非常重要！

训练步骤：1.舌尖勾卷。

2.舌尖伸缩。

3.舌尖顶两侧内脸颊。

4.舌尖绕唇。

5.舌体翻转。

6.甩舌头。

2020/2/348六、护理

并发症的预防——废用综合症的危险

?早期康复干预：只要意识清醒，生命体征稳定，24小时内即可开始康复训练，可采取被动和主动运动的方式。

?提高病人及家属康