质子泵抑制剂处方的点评

质子泵抑制剂处方的点评2023/6/71第一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor，PPI)是目前医院应用最为广泛的药物之一，尤其是在消化科。但是近几年来PPI过度使用(超适应症、超剂量、超疗程)的问题日益突出，潜在的不良反应也备受重视。我院近期PPI的使用也存在超常现象。概述2023/6/72第二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，从而抑制胃酸分泌。无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂。概述2023/6/73第三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一抗酸药

胃内pH大于4的时间仅为4小时H2受体拮抗剂

胃内pH大于4的时间为8小时质子泵抑制剂

胃内pH大于4的时间为18小时不同药物的抑酸能力2023/6/74第四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一几种常用的PPI第一代第二代通用名上市时间通用名上市时间奥美拉唑1988年雷贝拉唑1997年兰索拉唑1991年埃索美拉唑2000年泮托拉唑1994年艾普拉唑2008年莱米拉唑2010年2023/6/75第五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一优点：

第一代PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。不足：

起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、依赖CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异等。

第一代PPI的特点2023/6/76第六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第一代PPI的特点奥美拉唑口服0.5～3.5h达峰，t1/2为0.5～1h。经CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他药物有相互作用，肝功受损者避免使用。晨起服用20mg，胃内pH＞3的时间约为14h，夜间服用相同剂量胃内pH达到同样水平的时间只有9h。兰索拉唑亲脂性较强，生物利用度较奥美拉唑提高了30%。

抑酸、细胞保护和促进溃疡愈合效果优于奥美拉唑。经CYP2C19代谢，与其他药物有相互作用。泮托拉唑在中性、弱酸性和酸性条件下比奥美拉唑更稳定。生物利用度比奥美拉唑提高7倍。对P450酶依赖小，通过硫酸基转移酶的Ⅱ相代谢进行旁路代谢，与其他通过P450酶代谢的药物相互作用较小。研究发现泮托拉唑与华法林、氯吡格雷、卡马西平、咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作用。2023/6/77第七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一临床抑酸效果好；抑酸作用起效快；半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的抑酸水平；药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性的影响；与其他药物之间相互影响较小；不良反应少。第二代PPI的特点2023/6/78第八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一第二代PPI的特点雷贝拉唑可作用于H＋/K＋-ATP酶4个位点，结合靶点增多。解离常数较高，起效时间更快。主要通过非酶途径代谢，极少经CYP3A4、CYP2C19代谢，与华法林等不发生相互作用。所有PPI中杀灭幽门螺旋杆菌作用最强。埃索美拉唑埃索美拉唑是奥美拉唑的S异构体，抑酸作用较奥美拉唑提高60%，是迄今抑制胃酸最强的PPI药物。首过效应低，生物利用度和血药浓度较高主要经CYP3A4代谢，代谢速度慢，半衰期长，与华法林、苯妥英钠有一定相互作用。蛋白结合率97%，严重肝肾功能障碍者需减量。2023/6/79第九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑血浆半衰期(h)0.5-1.01.3-1.71.01-21.3达峰时间(h)0.5-722.53.11-2生物利用度(%)35/6085775264/89食物影响延迟吸收总量无影响延迟吸收总量无影响无影响无影响较小蛋白结合率(%)95979894.8-97.597主要代谢途径CYP2C19CYP2C19第Ⅱ酶系统非酶CYP3A4代谢比率R87%,S40%R56%,S81%N/AN/A57%次要代谢途径CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19代谢比率R12.5%,S57%R40%,S13%N/AN/A40%肾清除(%)72-8013-148090802023/6/710第十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一骨折的风险及骨质疏松的风险

长期服用PPI减少人体对钙、磷的吸收。感染的风险

长期使用PPI是腹膜炎、肺炎以及耐万古霉素肠球菌定植的危险因素。长期使用PPI的人群，胃内pH升高，失去胃酸屏障而导致胃肠道微生物群的特定细菌群的改变从而有利于艰难梭菌的感染。胃泌素升高及相关改变。PPI的不良反应2023/6/711第十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一PPI的适应证治疗预防2023/6/712第十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合口溃疡和卓-艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药相关胃肠病变的首选药物。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内pH≥3，每日维持18～20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。PPI适应证---治疗用药2023/6/713第十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一消化性溃疡(包括胃溃疡，十二指肠溃疡)。胃食管反流病。急性胃黏膜病变(是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等或非应激应激状态下酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出血等变化)。Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。各种原因所致的上消化道出血。与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。慢性胃炎伴糜烂。医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。PPI适应证---治疗用药2023/6/714第十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药疗程为6～8周，十二指肠溃疡为4周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上。PPI适应证---治疗用药2023/6/715第十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一PPI主要为了预防应激性溃疡。应激性溃疡(stressulcer，SU；又称应激性黏膜病变)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。胃液pH>4的患者应激性溃疡的发生率接近于0。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。PPI适应证---预防用药2023/6/716第十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一应激性溃疡的4大特点：急性病变，在应激情况下产生；多发性；病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；一般不伴高胃酸分泌。PPI适应证---预防用药2023/6/717第十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一应激性溃疡的发病机制胃黏膜防御机能减低

在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障。胃黏膜损伤因子增强

在发病早期胃酸分泌增加，是主要损伤因素。其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。神经内分泌失调

下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。PPI适应证---预防用药2023/6/718第十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤胰腺炎的防治PPI适应证---预防用药2023/6/719第十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。具有以下一项高危情况者应使用预防药物：PPI适应证---预防用药机械通气超过48h；凝血机制障碍；原有消化道溃疡或出血病史；严重颅脑、颈脊髓外伤；严重烧伤(烧伤面积＞30%)；严重创伤、多发伤；各种困难、复杂的手术；急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；急性呼吸窘迫综合征(ARDS);休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。各种困难、复杂的手术(手术时间>4小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用1天)2023/6/720第二十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一ICU住院时间＞1周；粪便隐血持续时间＞3d；大剂量使用糖皮质激素；

(剂量＞250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg)合并使用非甾体类抗炎药。PPI适应证---预防用药严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：2023/6/721第二十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一

肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状，因此放化疗期间可用小剂量的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(H2-RA)。PPI适应证---预防用药严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤。预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状：2023/6/722第二十二页，共三十四页，编辑于2023年，星期一有消化性溃疡史者消化不良或胃食管反流症状者同时服用华法林等抗凝药物的患者合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者合用糖皮质激素的患者幽门螺杆菌(Hpylori)感染者建议根除。PPI适应证---预防用药非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤。患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。若存在以下情况之一，建议应用PPI，预防消化道黏膜损伤：2023/6/723第二十三页，共三十四页，编辑于2023年，星期一高剂量、长疗程应用糖皮质激素同时使用非甾体类抗炎药有消化道溃疡或伴出血病史PPI适应证---预防用药糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者。长期应用糖皮质激素，消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。若存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤：2023/6/724第二十四页，共三十四页，编辑于2023年，星期一消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗PPI适应证---预防用药抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治。为了最大程度地减少抗血小板治疗的消化道损伤，建议预防使用PPI。若存在以下因素之一，建议应用PPI预防上消化道黏膜损伤：若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：年龄≥65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管返流病2023/6/725第二十五页，共三十四页，编辑于2023年，星期一

内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后，应使用PPI预防出血和促进人工溃疡的愈合。PPI适应证---预防用药医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤。2023/6/726第二十六页，共三十四页，编辑于2023年，星期一重症胰腺炎、急胰腺炎伴或不伴随并发症有预防使用PPI的指证。疗程需根据患者具体情况，临床上如患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常，即可停用。PPI适应证---预防用药急性胰腺炎预防使用PPI2023/6/727第二十七页，共三十四页，编辑于2023年，星期一急性胆囊炎、急性胆管炎、肝脓肿、消化性穿孔属于重症疾病，可使用PPI预防。使用PPI可根据患者病情症状缓解停药，一般疗程3天，最长不超过7天。2023/6/728PPI适应证---预防用药急性胆囊炎、急性胆管炎等预防使用PPI第二十八页，共三十四页，编辑于2023年，星期一一般的预防奥美拉唑20～40mg，qd泮托拉唑40mg，qd兰索拉唑30mg，qd雷贝拉唑10～20mg，qd埃索美拉唑20～40mg，qd病情严重，或者已发生消化道出血奥美拉唑40mg，q12h泮托拉唑80mg，qd或40mg，q12h兰索拉唑30mg，q12h埃索美拉唑40mg，q12h预防疗程尚无定论，患者能进食为停药指证，病情严重者除外PPI适应证---预防用药2023/6/729第二十九页，共三十四页，编辑于2023年，星期一适应证不适宜的；预防用药不适宜；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；用药疗程不适宜的；联合用药不适宜或有不良相互作用的；重复给药；其它不适宜用药情况；质子泵抑制剂医嘱点评表处方点评注意事项2023/6/730第三十页，共三十四页，编辑于2023年，星期一处方点评注意事项适应证不适宜的；

用药与临床诊断不符；预防用药不适宜；

手术预防不适宜；预防激素所致胃黏膜损伤不适宜；

预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜；

预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜；遴选的药品不适宜的；

禁止使用的以下特殊人群：妊娠期或哺乳期妇女；儿童或婴幼儿；肝肾功能异常者；有此类药物或存在过敏史或严重不良反应者；处于特殊生理状态或患有特殊疾病者；2023/6/731第三十一页，共三十四页，编辑于2023年，星期一处方点评注意事项药品剂型或给药途径不适宜的

能口服给药的，选用注射给药；

静脉滴注开成静脉推注，静脉推注开成静脉滴注；

肠溶片(胶囊)，不能咀嚼或压碎服用，应整片吞服；

只可静脉注射的，开成肌肉注射；

只可缓慢滴注的，开成快速推注；用法、用量不适宜的

单次剂量过大或不足，超出允许范围；

选用溶媒与药物存在配