审计研究报告

———审计研究报告第34期（总第687期）审计署审计科研所2020年6月15日医改背景下医疗保障审计的内容拓展研究**张碧，审计署审计科研所财政审计研究室，助理研究员。张碧【摘要】本世纪以来，医改成为世界性难题，医疗保障服务水平的提升象征着国家治理体系和治理能力现代化的进程。我国2009年启动的医改，有效缓解了人民群众“看病难”和“看病贵”难题。但随着人口老龄化等社会背景的发展，我国医疗保障领域存在的不平衡和不充分发展与人民日益增长的美好健康需要之间的问题也日益突出。尤其是今年伊始暴发的新冠疫情，使这一矛盾更加凸显。为此，国家提出深化医疗保障制度改革。通过比较分析两次改革，可以发现基金管理是2020年医改的核心内容。在此基础上，本文探讨了新改革背景下医疗保障审计需要进一步拓展的内容本文探讨的医疗保障审计包括审计署组织的全国性医疗保险基金审计项目，以及地方审计机关开展的各项医疗保障审计工作。。一是聚焦新的医改目标，推动各项政策措施落地生效；二是关注医保基金运行情况，推动有关法律法规和体制机制的建立与完善；三是关注医保基金预算管理情况，推动增强基金预算绩效管理理念；四是关注医保基金风险管理情况，推动有关部门重视并加强风险管理；五是关注医保基金监管情况，推动基金监管常态化和动态化发展。本文探讨的医疗保障审计包括审计署组织的全国性医疗保险基金审计项目，以及地方审计机关开展的各项医疗保障审计工作。2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》。这是在建立了覆盖全民的基本医疗保障制度之后，在人民群众对健康的美好需要不断升级与医疗保障领域发展不平衡不充分之间的矛盾日益明显的情况下，提出的更深程度的医疗保障领域改革。本次改革体现了国家治理能力和治理体系现代化的进程，更加关注风险防范，把加强医保基金管理作为改革的主线，贯穿到每一项具体措施中。审计作为推动改革的重要手段，要紧紧围绕改革规划，以推动政策措施落地生效为首要目标，进一步拓展相关领域的工作。一、2009到2020年医改的目标概述医疗保障是国家减轻群众看病负担、增进民生福祉，从而维护社会和谐稳定的重大制度安排。1998年职工基本医疗保险办法的实行，标志着我国医疗保障制度的建立，这是社会主义社会制度具有显著优势的实践证明。本世纪以来，医改成为世界性难题，医疗保障服务水平的提升象征着国家治理体系和治理能力现代化进程的推进。2009年4月，我国公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称2009年医改），标志着新一轮医改拉开帷幕，旨在解决群众“看病难”和“看病贵”的社会难题，这是国家治理能力的具体体现。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出继续深化医疗保障制度改革，这是落实十九届四中全会关于制度建设的重要举措，更是新时代国家治理能力和治理体系现代化的应有之义。我国医疗保障制度从建立到现在，以两个十年为界，从“医药卫生体制”进入“医疗保障制度”时代，改革步伐更加稳健，发展目标更加明确。（一）2009年医改的目标及取得成效。2009年4月，我国公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，拉开了医改新帷幕，设立了总体改革目标。到2011年，基本医疗保障制度实现全面覆盖，基本药物制度初步建立，基本公共卫生服务得到普及，群众就医费用负担切实减轻，“看病难”和“看病贵”的医疗保障问题得到有效缓解。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗目前，我国已建立了世界上最大的基本医疗保障网，基本医疗保险全国参保人数达13.5亿多，覆盖率在95%以上；基金收支规模和结存余额持续扩大，整体运行健康可持续。据国家卫生健康委相关人员介绍，超过84%的城乡居民可在15分钟内到达距离最近的医院或卫生室。据统计，2009年至2017年，全国每千人口的病床数从3.3张增到5.7张；每千人口的执业（助理）医师从1.8人增到2.4人；每千人口的注册护士从1.4人增到2.7人。目前，已基本实现每个县有1至2所公立医院，乡乡都有卫生院、村村都有卫生室，切实解决了群众“看病难”的问题。2009年启动的医改十年，使公共财政对医疗卫生服务的支持力度持续增强，医疗筹资水平稳步提高，群众看病就医的费用负担从“自掏腰包”变为国家“拿大头”。2009年至2019年，全国卫生总费用年均增长10%以上，而个人卫生支出占比从37.5%降到29.97%，圆满完成了“十二五”规划目标（个人卫生支出占比降到30%以下），切实缓解了“看病贵”的难题本部分内容所涉及数据的来源：新华社网站消息。。本部分内容所涉及数据的来源：新华社网站消息。经过十年的改革，我国人民群众的健康水平和基本医药卫生服务的公平性得到了切实提高，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，比较完善的医疗卫生管理体制和运行机制普遍建立。（二）2020年医改的目标及内容。党的十八大以来，我国医改不断向纵深推进，创造性地解决了“看病难”和“看病贵”的问题。然而，随着经济社会的发展和人民群众生活水平的提高，我国医疗保障领域的发展开始呈现不平衡不充分的问题，主要表现在以下五个方面。一是制度体系分散。各地政策分割，职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等多项制度有重叠现象。二是保障待遇不统一。地区间保障程度衔接不够，职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、新型农村合作医疗保险等多项制度之间，过度保障与保障不足现象并存。三是保障功能发挥不足。职工基本医保个人账户没有发挥互助保障功能，门诊保障不充分。四是监管不到位。医保基金受侵蚀和群众利益受侵害的现象比较普遍，医保对医疗服务行为约束不足。五是改革步调不协同。医药服务资源不平衡，“三医”联动改革成果集成不足本部分内容参考国家医疗保障局网站：关于深化医疗保障制度改革答记者问。。本部分内容参考国家医疗保障局网站：关于深化医疗保障制度改革答记者问。为着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，中共中央、国务院于2020年3月发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了“路线图”，确定未来十年的医疗保障制度建设重点，内容包括医保体系、筹资机制、医保支付、基金监管、药品价格、医疗服务等多个方面。2020年医改的目标分两步实现。第一步，到2025年，医疗保障制度更加稳定健全，基本完成关键领域的改革，包括待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和服务供给、管理服务等方面；第二步，到2030年，全面建成“一主多共”的医疗保障制度体系““一主多共”，即以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。总体来看，2020年医改主要针对现阶段我国医疗保障制度发展面临的主要问题，制定了改革路线和总体框架。一是建立“一主多共”的医疗保障制度体系；二是健全医保基金管理机制，包括待遇保障机制、筹资运行机制、医保支付机制、基金监管机制；三是强化医疗保障制度支撑，即医药服务供给支撑和医疗保障服务支撑。二、2009年到2020年医改变化的比较分析从改革本身的角度看，2009年到2020年的医改是从数量到质量的全面深化。从改革本身的角度看，2009年到2020年的医改不仅是“体制”到“制度”的深化，而是从数量到质量的全面深化。从医药卫生体制改革到医疗保障制度改革的变化，是群众看病就医实现从“有”到“好”的质的飞跃。2009年以前，医疗保障领域发展面临的主要矛盾是人民群众对医疗保障的需求与医疗卫生服务供给不足及费用负担不匹配的问题，改革目标是解决“看不起病”和“看不了病”的问题，解决钱的数量和医疗服务的数量问题。到了2020年，医疗保障领域发展面临的是健康需求升级与服务供给和负担比例不均衡不充分的发展之间的主要矛盾，改革目标是解决高质量的医疗保障服务和科学合理的基金收支机制方面面临的挑战。（二）从改革的核心内容看，2020年医改突出了新时代对医保基金治理的新要求。从国家治理的角度看，2009年医药卫生体制改革到2020年的医疗保障制度改革，更加注重基金管理。比较分析可见，两次文件对基金预算管理的规定情况大不相同。2009年医药卫生体制改革对医保基金预算管理的规定情况，提及“基金”的有3处，提及“预算管理”的有4处，提及“基金预算管理”的有0处，主要涉及基金安全、管理和信息化建设，以及医药卫生机构的收支预算管理。2020年医疗保障制度改革对医保基金预算管理的规定，提及“基金”的有70处，提及“预算”的有12处，提及“基金预算”的有2处，提及“基金预算管理”的有1处，几乎每项措施均提及基金管理，对基金预算管理更是单列改革措施。2020年医改对医保基金预算管理的改革安排，填补了2009年改革的部分空白，体现了医疗保险基金预算管理在医疗保障制度建设中的核心作用，是新时代解决医疗保障领域主要矛盾的内在动力，反映了医疗保障领域国家治理能力和治理体系现代化进程的时代需要。加强基金管理，是2020年医改的核心内容。2020年医改的总要求，是以发挥基金的战略性购买作用为指导思想，以确保基金可持续为基本原则，以创新基金监管机制和实现基金运行稳健可持续为发展目标，切实反映了加强医保基金预算管理的紧迫性。具体分析本次改革的7项具体措施，其中6项直接涉及基金管理，体现了改革的核心内容是基金管理。一是完善公平适度的待遇保障机制，要充分考虑基金承受能力。二是健全稳健可持续的基金筹集和运行机制，要切实加强基金运行管理，尤其是要加强基金预算管理和风险预警，科学编制医保基金收支预算，推进跨区域基金预算试点，加强基金中长期精算，健全基金运行风险评估和预警机制。三是建立管用高效的基金支付机制，提高基金使用效率，医保目录动态调整要立足基金承受能力，医保支付方式改革要健全基金总额预算办法等。四是构建严密的基金监管机制，要把维护基金安全作为首要任务，创新医保基金监管体制增强监管能力，创新监管方式推动基金运行全过程绩效管理，健全相关法律法规确保基金监管有法可依。五是医药服务供给侧改革，要完善基金采购制度，助推医保基金直接与药企结算，优化基金支付标准与集中采购价格的协同机制，建立健全科学合理的考核评价体系，使基金支付与考核结果关联。六是改善医疗保障公共管理服务，要不断推进医保治理创新，实现全流程、无缝隙的基金监管。简言之，医保基金管理是2020年改革各项措施的落脚点，是解决医疗保障领域发展不平衡不充分问题的一把钥匙，是实现医疗保障制度健康可持续运行的关键所在，更是国家治理体系和治理能力现代化进程对医保基金治理的具体要求。三、深化医疗保障审计的几点建议为贯彻落实党中央关于全国卫生与健康工作的决策部署，加快推进健康中国建设，推动全民基本医保制度深化改革，审计署自2010年以来对新型农村合作医疗保险、基本医疗保险等基金进行了多次审计。从推动各项制度整合衔接、重大政策措施落地生效、医保资金规范管理、揭示重大违纪违法和腐败问题线索等方面，医保审计对2009年医改目标的实现发挥了十分重要的推动作用。如2010年新型农村合作医疗保险基金专项审计，有效推动了城乡居民医疗保险制度的整合；2018年全国医疗保险基金专项审计，有效推动了药品价格加成改革和“三医联动”改革；2016年全国医疗保险基金专项审计，揭示了民营医疗机构骗取医保基金，以及医疗机构和参保人员、定点药店联合骗保等影响恶劣的典型问题；2016年和2018年全国医疗保险专项基金审计，揭示了大型公立医疗机构相关人员收受贿赂等严重违法违规的大案要案问题线索等。通过梳理，可以发现我国近几年的医疗保障审计重点关注参保覆盖情况、基金支出规范情况，以及查处重大违纪违法问题线索等方面。着眼于2020年医改规划，医疗保障审计工作需要进一步拓展相关内容，重点聚焦改革深化，关注基金运行状况、基金预算管理、风险管理，以及关注基金监管情况等方面。（一）聚焦新的医改目标，推动各项政策措施落地生效。进一步深化医保基金预算管理审计，切实关注改革要求，把政策执行情况作为首要审计目标，是实现医疗保障制度深化改革的重要手段。一是关注医改各项政策措施是否得到贯彻落实，各地、各部门和医疗机构是否针对改革出台有关配套措施；二是关注各项改革措施在落地生效的过程中是否存在障碍，深入剖析改革不到位或进展缓慢的原因，揭示改革深水区存在的体制机制问题，为细化改革措施和配套政策提供建设性建议，从而打通医改“最后一公里”；三是关注改革成效是否符合预期发展目标，及时揭示改革方向发生偏移或者改革程度不够等问题，为实现医改发展目标保驾护航。（二）关注医保基金运行情况，推动有关法律法规和体制机制的建立与完善。医疗保障审计要把医保基金运行状况作为关注重点，审查并揭示基金运行与监管方面存在的问题及薄弱环节，深入剖析存在这些问题与薄弱环节的原因，为完善体制机制建设和法律法规健全提出建设性的审计建议。一是关注医保基金筹集与分担情况，揭示资金筹集不到位和分担不合理等问题，研判存在这些问题的原因，是否因为法律法规和体制机制的建设还存在漏洞，无法约束相关人群及机构按时足额缴纳医保费用，导致基金筹集障碍或各方分担不合理；二是关注医保基金支付情况，揭示待遇提升与各统筹地区的经济社会发展水平、基金承受能力不匹配的问题，推动建立健全医保待遇的动态调整机制；三是关注基金运行的动态监管情况，揭示是否存在部门间协作机制不健全，从而导致运行风险监管不到位的问题。（三）关注医保基金预算管理情况，推动增强基金预算绩效管理理念。医疗保障审计要关注医保基金预算管理情况，推动各部门和医疗机构增强基金预算绩效管理理念。一是关注医疗保障基金预算编制情况，强化基金预算管理，为实现医保基金全面实施预算绩效管理奠定基础；二是关注医保基金预算绩效管理改革情况，揭示未进行改革或改革遇到阻碍的情况，充分发挥审计优势客观分析改革进展缓慢的原因，为医保基金预算绩效管理改革“修路搭桥”；三是关注财政部、医保局及各医疗机构对医保基金预算的绩效管理情况，揭示有关部门和单位是否从基金承受能力、医疗服务需求、医疗服务成本、医疗服务质量、社会效益等角度，客观评价医保基金预算管理的实施效果，绩效评价结果是否纳入预算编制、安排等工作环节，督促树立预算绩效管理理念；四是关注医保基金运行风险评估情况是否纳入预算管理，揭示预算安排未考虑基金实际运行风险等问题，推动基金预算管理更加科学合理；五是关注绩效管理和绩效考核情况，重点揭示未开展绩效评价、评价体系不健全、评价结果不客观不公正、评价成果未纳入下年度预算编制的情况，从而推动加快建立科学合理的医保基金绩效评价体系等。（四）关注医保基金风险管理情况，推动有关部门重视并加强基金风险管理。医疗保障审计要更加关注基金监管情况，揭示基金风险管理不足和数据动态监控不够等情况，重点揭示基金风险管理意识不强、风险预警机制不完善、预警指标不灵敏、数据动态更新不及时等情况，从而推动增强基金风险管理意识、完善风险预警机制和数据更新机制。一是关注医保基金风险管理制度的建立与执行情况，揭示制度不健全与执行不到位等情况，督促有关部门和单位重视并加强风险管理；二是关注各有关部门、机构之间对共同风险的管理情况，是否建立沟通和协调机制，是否有效监测和管理共同风险，重点揭示沟通或协调不到位使潜在的风险变成实质性风险的情况；三是关注基金管理的重大决策和工作流程是否考虑风险管理情况，重点揭示动态调整基金筹集与分担费用系数、动态提高医保待遇水平、科学编制医保基金预算、合理编制中长期基金精算等方面，未考虑风险及风险管理的情况。（五）关注医保基金监管情况，推动基金监管常态化和动态化发展。医疗保障审计要关注医保基金监管方式的创新情况，是否建立监督检查常态机制，是否采用大数据实时动态智能监控技术等。一是关注医疗服务的监管情况，揭示由于监控机制不健全，导致信息披露不到位，从而对医药费用、基金支出结构等监管不足的问题；二是关注基金运行是否实现全过程动态管理，重点揭示由于动态监管不足导致财政重复资助、基金收支缺口大，同时参保人员自费比例较高等情况；三是关注骗取套取医保基金等情况，重点揭示由于缺乏常态化和动态化的监管机制，导致各工作环节的监管衔接不到位，从而出现官员、经办机构、医疗机构、参保人员、定点药店等多方合伙欺诈骗保的问题；四是关注医保基金有关数据更新情况，是否建立和不断完善数据更新与报送机制，重点揭示数据更新不及时、报送不及时，以及工作机制不健全等情况从而延误数据报送，最后导致医保基金预算管理等工作决策不科学不合理等问题。参考文献：王延中.社会保障与