骨盆骨折的诊断与治疗实用课件

12.韧带23.血管神经3①侧面压缩力（LC）作用力来源于患者侧方，如相互交叉相撞的损伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。2、损伤向量4②第二种作用来源于前方或后方，前后压缩的（AP）如车祸时前后，挤压等。特点：外力使骨盆横径变宽，韧带损伤严重，可损伤骶髂前后韧带、耻联合韧带及骨盆底韧带。并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半骨盆完全分离并断裂。骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛的损伤。5③垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。特点：主要损伤骨盆半环的所有限制性韧带，如耻联合、骶棘、骶结节、骶髂前后韧带。Dalal研究表明仅损伤严重时才造成骨盆血管神经的明显损伤。6Tile根据骨盆的创伤机理进行分类（Tile分类）TileA稳定性骨盆骨折。TileB旋转不稳定垂直稳定性骨折。TileB1

向外旋转不稳定，开书样骨折。TileB2

向内旋转不稳定，开关样骨折。TileB3

双侧旋转不稳定。3、骨折分类7TileB1开书样骨盆骨折要注意勿损伤其前下方的股外侧皮神经A（airway)呼吸道通畅B（bleeding）输血输液5cm]，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。TileC旋转和垂直不稳定性骨折●老年骨盆骨折其稳定骨折块及减少出血的作用能维持数小时。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。其中骨折性质及复位程度担当了重要角色。骶髂关节前侧钢板与骨盆前侧环式外固定架相结合有效稳定完全不稳定型骨盆骨折特点：骨盆横方急剧变短。能显示骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半骨盆完全分离并断裂。Ⅰ型骶髂关节后侧压缩、前环骨折、韧带完整。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。Ⅲ型骨盆骶髂韧带前后受损，骨盆旋转及垂直不稳定。C1单侧损伤可表现为向外旋转亦可表现为向内旋转不稳定。C2双侧损伤一侧旋转不稳定（向内或外），另一侧旋转(向内或向外）和垂直均不稳定。深静脉血栓形成（DVT）多普勒超声有助于DVT的诊断。连接杆ab向下/外的作用力（粗箭头）对抗（A）侧外上移位LCⅠ骶骨撞击伤、耻骨支骨折8TileB2关书样骨盆骨折

9TileB2.2关书样骨盆骨折

10TileC旋转和垂直不稳定性骨折C1单侧损伤可表现为向外旋转亦可表现为向内旋转不稳定。同时伴有垂直不稳定。C2双侧损伤一侧旋转不稳定（向内或外），另一侧旋转(向内或向外）和垂直均不稳定。C3双侧损伤双侧均为旋转及垂直不稳定。11TileC212Young和Burgess在Tile的基础上，按照损伤能量程度和其引起的相关危险度进行了进一步分类。特点：对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。Young

andBurgess分类13YoungandBurgess分类压缩型（AP）Ⅰ型耻骨骨折或耻联合分离[＜2.5cm]，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。Ⅱ型耻骨骨折或耻联合分离[＞2.5cm]，骶髂前韧带、盆底韧带受损，骨盆旋转不稳定。Ⅲ型骨盆骶髂韧带前后受损，骨盆旋转及垂直不稳定。14APCAPCⅠ前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节后韧带和盆底韧带完整APCⅡ骨盆环开放，前环损伤，骶髂关节囊受损，盆底韧带受损，骶髂关节后侧韧带完好，骨盆旋转不稳定APCⅢ包括骶髂关节后韧带在内的骨盆前后结构及盆底韧带均受损，骨盆旋转和垂直均不稳定15侧方压缩（LC）Ⅰ型骶髂关节后侧压缩、前环骨折、韧带完整。Ⅱ型同上损伤且骶骨前侧可产生压缩性损伤。骶髂后韧带群受损，骨盆旋转不稳定。Ⅲ型具有Ⅱ型损伤的特点，同时对侧骨盆出现AP压缩性损伤特征。16LCLCⅠ骶骨撞击伤、耻骨支骨折LCⅡ髂骨翼骨折或骶髂关节骨折脱位，耻骨支骨折LCⅢ“狂风扫射式”骨盆侧方压缩型损伤类似LCⅡ，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样17

骨盆骨折是一种高能量性损伤，造成此种损伤的外力据CryerHG的1953例患者的研究为：4、诊断18症状：患者处于清醒时，尽早追问重要症状及损伤时情况。体征：注意合并伤的检查，并应注意是否存在直肠损伤、膀胱、尿道损伤及女性患者阴道损伤的可能性。19影像学检查简单的AP位片：除注意前侧损伤外，还应仔细观察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线的完整。骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。20入口位（inlet）向头侧倾斜45°角拍摄。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。有利于观察骨盆环的连续性。出口位（outlet)

向尾侧呈45°角拍摄。消除了骶骨与骨盆环的夹角，是骶骨的真正正位。能显示骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。21Inlet、Ap、Outlet要注意勿损伤其前下方的股外侧皮神经术后双侧下肢持续骨牵引协助稳定●老年骨盆骨折Ⅰ型耻骨骨折或耻联合分离[＜2.钻开皮质骨后手法拧入2～3枚螺纹半针，并将其置于髂嵴内外侧板之间的松质骨内骶骨骨折以及骶孔损伤情况。●老年骨盆骨折骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛的损伤。●骶髂关节前侧结构为压缩性骨折。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。LCⅠ骶骨撞击伤、耻骨支骨折对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。特点：对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。特点：骨盆横方急剧变短。向头侧倾斜45°角拍摄。半骨盆向后或后上方移位＞1.患者体位旋转45°角时拍摄的AP位，有利于观察髋臼骨折。前面已经谈到此类问题，但需要强调的是AP压缩性损伤，X线表现骨折似乎并不严重，但出血却是惊人的。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。22Judet位患者体位旋转45°角时拍摄的AP位，有利于观察髋臼骨折。23CT检查能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。24骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骶髂关节前后间隙都增宽，表明骶髂并节前后韧带均受损，半骨盆存在旋转和垂直不稳定25仔细阅片可能发现一些细微表现骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。

L5横突骨折考虑存在垂直不稳定。半骨盆向后或后上方移位＞1.0cm说明后侧结构破坏完全。26

重度骨盆骨折是高能量性损伤的表示，往往存在严重威胁生命的损伤，治疗时应遵循A—F方案A（airway)呼吸道通畅B（bleeding）输血输液C（cns）中枢神经系统D（degestive）腹腔内脏损伤E（excretory）泌尿系统F（fracture）骨折5、治疗27

前面已经谈到此类问题，但需要强调的是AP压缩性损伤，X线表现骨折似乎并不严重，但出血却是惊人的。Moreno等对92例患者进行研究发现28%患者只有单侧前环损伤，但输血量在6个单位以上。而侧方压缩性损伤可能引起致命的躯干伤。骨盆骨折的出血情况：28

抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用。它能使腹腔内压力增高，帮助阻止静脉出血。但腹腔内压力增加可引起呼吸困难、心、肾功能不全等。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。其稳定骨折块及减少出血的作用能维持数小时。骨盆夹板的作用连接杆关书样复位力与骶髂关节后侧完整韧带群的“韧带张力带”样作用力协同稳定。两侧髂骨翼钢针组在腹前将其上下端用连接杆连接成长方形构架，上下连接杆的关书样作用力维持复位和固定A（airway)呼吸道通畅B（bleeding）输血输液前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。●骶髂关节前侧结构为压缩性骨折。外固定穿针、装组、复位和固定同前所述并组合形成骨盆前环式构架，所有连接钢针组的可调节螺杆均采用中和力固定维持骨盆的相对稳定。病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，切开髂嵴内侧缘行骨膜下剥离髂肌，并将其向前向内侧推开。前面已经谈到此类问题，但需要强调的是AP压缩性损伤，X线表现骨折似乎并不严重，但出血却是惊人的。通过髂棘作切口，从前侧进入骶髂关节，此种方法显露较清楚，安全性较高。向尾侧呈45°角拍摄。病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，切开髂嵴内侧缘行骨膜下剥离髂肌，并将其向前向内侧推开。如髂骨骨折后骶髂关节后侧移位，骶髂关节残余部分存留于骶骨面的撕脱骨折。深静脉血栓形成（DVT）多普勒超声有助于DVT的诊断。A侧完全不稳定、B侧向外旋转不稳定但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。残余明显畸形（后侧移位＞1cm），严重疼痛的可能性占70%，功能不正常的机率亦占70%。侧方压缩型损伤类似LCⅡ，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样外固定穿针、装组、复位和固定同前所述并组合形成骨盆前环式构架，所有连接钢针组的可调节螺杆均采用中和力固定维持骨盆的相对稳定。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。侧方压缩型损伤类似LCⅡ，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样29

外固定是一种良好的控制失血的技术。优点：操作简单，适用于急救，能稳定骨折减少移位，避免骨折移位的再损伤。有利于稳定血液动力学，为抢救争取更多的时间。外固定架的使用30

外固定架的手术指征【适应征】●任何具有血流动力学不稳定或不稳定趋势的骨盆骨折●旋转不稳定、垂直稳定的骨盆骨折（如TileB型）●旋转、垂直都不稳定的骨盆骨折（如TileC型）●明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离●开放性骨盆骨折●老年骨盆骨折31TileB1型双侧髂骨穿针后关书样复位固定（充分利用骶髂关节后侧韧带的张力带作用）。TileB2型开书样复位固定。如果骶骨压缩明显者采用中和位固定。TileC1型利用健侧稳定患侧。看其损伤类型而采用关书或开书样固定。外固定的固定方式32TileC2型利用仅有旋转不稳定的相对健侧骨盆来稳定对侧骶髂关节，此种固定不可靠。可加用骨牵引协助稳定。TileC3型此种患者双侧损伤严重，外固定架固定不可靠，病情平稳时可采用内固定术。当然，外固定架可进行临时固定，有利于患者病情稳定。若要进行最终外固定术应该加用双侧骨牵引术。33操作

触及髂前上棘后再向后移1～2cm，作皮肤横纵切口长约1cm。用止血钳钝性分离软组织到髂嵴骨质，置入保护套管，并向髂嵴内外侧缘轻轻移动，体会髂嵴中心或将保护套管移至内侧2/3髂嵴处。选用直径2.5mm钻头，仅钻开髂嵴皮质骨。选直径4mm螺纹半针、针尾与矢状面成15～20度角，用“T”型拧锥将螺纹半针直接拧入髂骨内外侧骨板之间的松质骨内，深4～5cm。34操作2保护套管达髂嵴骨质后，轻轻向内/外移动，体会髂嵴边缘并将其置于髂嵴中心针尾与矢状面成15～20度角

钻开皮质骨后手法拧入2～3枚螺纹半针，并将其置于髂嵴内外侧板之间的松质骨内●伴明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离者。看其损伤类型而采用关书或开书样固定。Ⅰ型耻骨骨折或耻联合分离[＜2.TileC旋转和垂直不稳定性骨折●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。●旋转不稳定、垂直稳定的骨盆骨折（如TileB型）床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，切开髂嵴内侧缘行骨膜下剥离髂肌，并将其向前向内侧推开。抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用。②药物控制与早期固定后活动相结合是预防DVT的最佳手段。●骶髂关节前侧结构为压缩性骨折。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。髂嵴、髂前下棘、耻骨区分别穿入螺纹半针有利于观察骨盆环的连续性。影像增强器指导下，径皮直接拧入螺丝钉固定。由于TileB2型骨折的骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂关节后侧结构保持完整,所以、亦可利用完整的后侧韧带群协助稳定。5cm]，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。●旋转不稳定、垂直稳定的骨盆骨折（如TileB型）35TileB1两侧髂骨翼钢针组在腹前将其上下端用连接杆连接成长方形构架，上下连接杆的关书样作用力维持复位和固定

连接杆关书样复位力与骶髂关节后侧完整韧带群的“韧带张力带”样作用力协同稳定。36TileB2TileB2侧方压缩关书样骨折

进针和组装操作同TileB1型骨折由于TileB2型骨折的骶髂关节前侧结构为压缩性改变，骶髂关节后侧结构保持完整,所以、亦可利用完整的后侧韧带群协助稳定。

37TileC耻骨钢针髂前下嵴钢针

髂嵴钢针

髂嵴、髂前下棘、耻骨区分别穿入螺纹半针髂嵴钢针组短连接杆髂前下嵴钢针

短连接杆

耻骨钢针组短连接杆两侧髂嵴钢针用连接杆连接并与其它钢针组用短连接杆相互连接形成骨盆前侧环式构架38TileC1TileC1型A侧完全不稳定、B侧完全稳定用一根可调连杆ab由伤侧半盆（A）髂嵴钢针区连到健侧半盆（B）髂前下棘与耻骨钢针之间ab39TileC1旋转可调节连杆ab产生对向牵拉力，稳定的健侧半盆（B）使调节螺栓所产生的对向作用力变为向健侧骨盆（B）侧外下方的拉力，从而抵消伤侧半盆（A）的外侧及头侧移位AB40TileC2TileC2

型骨折特点是一侧完全不稳定，另一侧旋转不稳定但垂直方向仍然保持稳定，构架思路仍可参考TileC1型骨盆骨折。穿针、组装、复位及连接杆的连接均同TileC1型骨折。但固定时髂嵴钢针组近端连接杆作用力有两种情况

41TileC2__TileC2型A侧完全不稳定、B侧向外旋转不稳定cd连接杆向内旋转可调节螺栓产生向内的对向牵拉力（细箭头），从而形成关书样作用力维持完全不稳定侧骨盆（A）的稳定。连接杆ab向下/外的作用力（粗箭头）对抗（A）侧外上移位

42TileC2_A侧完全不稳定、B侧向内旋转不稳定ab中和力维持固定cd轻度外翻力维持固定（细箭头）43TileC3TileC3型为双侧骶髂关节完全性损伤，无法借助一侧来协助稳定另一侧。外固定穿针、装组、复位和固定同前所述并组合形成骨盆前环式构架，所有连接钢针组的可调节螺杆均采用中和力固定维持骨盆的相对稳定。

术后双侧下肢持续骨牵引协助稳定

44

耻骨骨折可利用耻联合钢板：四孔或两孔钢板，并注意关节盘的处理。髂骨折固定方式多种多样。如钢板螺丝钉固定、螺丝钉固定等。内固定术③垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。TileC旋转和垂直不稳定性骨折床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。Young和Burgess在Tile的基础上，按照损伤能量程度和其引起的相关危险度进行了进一步分类。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。骶髂关节后侧进入，可进行直视下复位，主要应用于一些特殊类型的骨折。当然，外固定架可进行临时固定，有利于患者病情稳定。如髂骨骨折后骶髂关节后侧移位，骶髂关节残余部分存留于骶骨面的撕脱骨折。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛的损伤。通过髂棘作切口，从前侧进入骶髂关节，此种方法显露较清楚，安全性较高。C1单侧损伤可表现为向外旋转亦可表现为向内旋转不稳定。如钢板螺丝钉固定、螺丝钉固定等。其稳定骨折块及减少出血的作用能维持数小时。骨盆骨折是一种高能量性损伤，造成此种损伤的外力据CryerHG的1953例患者的研究为：选直径4mm螺纹半针、针尾与矢状面成15～20度角，用“T”型拧锥将螺纹半针直接拧入髂骨内外侧骨板之间的松质骨内，深4～5cm。Ⅰ型耻骨骨折或耻联合分离[＜2.TileC2型利用仅有旋转不稳定的相对健侧骨盆来稳定对侧骶髂关节，此种固定不可靠。5cm]，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。向骶前方向分离时应仔细小心，以免损伤骶前血管。45骶髂关节通过髂棘作切口，从前侧进入骶髂关节，此种方法显露较清楚，安全性较高。骶髂关节后侧进入，可进行直视下复位，主要应用于一些特殊类型的骨折。如髂骨骨折后骶髂关节后侧移位，骶髂关节残余部分存留于骶骨面的撕脱骨折。影像增强器指导下，径皮直接拧入螺丝钉固定。但进钉的安全通道狭窄约1.5×1.5cm。46骶髂关节前侧钢板螺丝钉内固定+外固定架固定术

【适应证】●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节完全损伤型骨盆骨折（如TileC型）。●伴或不伴髂骨翼骨折的骶髂关节部分损伤型骨盆骨折（如TileB型）。●伴明显移位的耻骨骨折或耻骨联合分离者。

【禁忌证】●骶髂关节前侧结构为压缩性骨折。●不能耐受手术者。

47显露

病人仰卧，消毒铺单后沿髂嵴行15cm左右皮肤切口，切开髂嵴内侧缘行骨膜下剥离髂肌，并将其向前向内侧推开。要注意勿损伤其前下方的股外侧皮神经

向骶前方向分离时应仔细小心，以免损伤骶前血管。骶骨翼显示的相对安全范围仅有1.5～2.0cm。在分离及牵拉过程中应避免损伤骶骨翼上缘的腰5神经根，骶前静脉丛

48复位和固定

骶髂关节前侧放置2～4孔钢板稳定骶髂关节骶髂关节前侧钢板与骨盆前侧环式外固定架相结合有效稳定完全不稳定型骨盆骨折49

栓塞时应遵守：①迅速。②要进行有效有控制的栓塞。③避免增加局部坏死面积。输血大于4个单位的高风险损伤骨盆骨折患者（即后侧骨折、开书样骨折、移位骨折）有20%必须进行栓塞。选择性血管栓塞50

深静脉血栓形成（DVT）多普勒超声有助于DVT的诊断。但是，对于术后患肢水肿严重或盆腔深部静脉栓塞的探查有一定难度。治疗①连续性气动力压装置、弹力袜及小剂量肝素有预防DVT的作用。②药物控制与早期固定后活动相结合是预防DVT的最佳手段。③抗凝治疗时应注意检测凝血功能，可结合应用下腔静脉过滤器防止肺栓塞。6、后期的并发症51

腰部、腰骶部或下肢疼痛。其中骨折性质及复位程度担当了重要角色。残余明显畸形（后侧移位＞1cm），严重疼痛的可能性占70%，功能不正常的机率亦占70%。其它并发症亦包括性功能障碍、阳萎、性生活困难等。52①侧面压缩力（LC）作用力来源于患者侧方，如相互交叉相撞的损伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。2、损伤向量53TileB2.2关书样骨盆骨折

54YoungandBurgess分类压缩型（AP）Ⅰ型耻骨骨折或耻联合分离[＜2.5cm]，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。Ⅱ型耻骨骨折或耻联合分离[＞2.5cm]，骶髂前韧带、盆底韧带受损，骨盆旋转不稳定。Ⅲ型骨盆骶髂韧带前后受损，骨盆旋转及垂直不稳定。55骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骶髂关节前后间隙都增宽，表明骶髂并节前后韧带均受损，半骨盆存在旋转和垂直不稳定56

抗休克服（MAST服），具有腹部夹板作用。它能使腹腔内压力增高，帮助阻止静脉出血。但腹腔内压力增加可引起呼吸困难、心、肾功能不全等。床单的简单夹板作用，可用于严重骨折患者的转运。其稳定骨折块及减少出血的作用能维持数小时。骨盆夹板的作用5