风湿病的眼部表现(修改后)

风湿病的眼部表现赵普宁当前第1页\共有89页\编于星期五\14点风湿病Rheumatosis

*泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。*病因：感染、免疫、代谢、内分泌、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等当前第2页\共有89页\编于星期五\14点风湿病的分类1.弥漫性结缔组织病：RA,SLE,SCL,PM,SS,血管炎等2.脊柱关节病：AS,Reiter,银屑病等3.退行性变：骨关节炎（原发、继发）4.与代谢和内分泌相关:痛风,马凡综合征,AIDS等5.与感染相关:ReA,风湿热等6.肿瘤相关：原发性（滑膜瘤）、继发性（多发性骨髓瘤等）7.神经血管疾病：神经性关节病，雷偌病等8.骨与软骨病变：骨质疏松，骨软化，骨炎9.非关节性风湿病:关节周围病变,椎间盘病变等10.其他:周期性风湿病,慢性活动性肝炎，等当前第3页\共有89页\编于星期五\14点风湿病的眼部表现眼睑病变：SLE干眼症：SS，SLE，RA角膜边缘无菌性溃疡：SLE，RA巩膜炎：Wegner肉芽肿，SLE，RA葡萄膜炎：AS，SLE，Becet’s视网膜病变：Becet’s，SLE视神经视路病变：SLE眼眶病变：SLE药物并发症:白内障、青光眼、黄斑病变当前第4页\共有89页\编于星期五\14点病例1当前第5页\共有89页\编于星期五\14点女性，28岁眼红，异物感半年曾多家医院诊断“角膜炎”，予更昔洛韦，贝复舒，人工泪液等治疗，反复加重。当前第6页\共有89页\编于星期五\14点检查弥漫角膜点状染色，表面不光滑，较多粘液丝泪河很浅，BUT：0SchimerT:0-1mm诊断：干燥性角结膜炎血常规，生化全套，ANA，ENA多肽SSA+，SSB+最后诊断：干燥综合征（原发？继发？）当前第7页\共有89页\编于星期五\14点眼科治疗：停用抗病毒药停用有防腐剂的药物无防腐剂的人工泪液，角膜营养药物风湿科会诊当前第8页\共有89页\编于星期五\14点主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病主要累及唾液腺及泪腺，口、眼干燥可伴有内脏损害并出现多系统损害症状其血清中有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症当前第9页\共有89页\编于星期五\14点结节红斑、雷诺征、淋巴组织增生

高球蛋白血症所致的紫癜样皮疹

神经系统损害口干猖獗龋齿腮腺肿大干眼症气管炎肺间质纤维化YourText肾小管酸中毒肝炎肝硬化胰腺炎PBC萎缩性胃炎吸收不良综合征肝/胰泪腺唾液腺消化道肾小管呼吸道受累腺体当前第10页\共有89页\编于星期五\14点当前第11页\共有89页\编于星期五\14点当前第12页\共有89页\编于星期五\14点2002年SS国际分类（诊断）标准Ⅰ.口腔症状（3项中≥１项）：①每日感到口干持续３个月以上；②成人后腮腺反复或持续肿大；③吞咽干性食物时需用水帮助。Ⅱ.眼部症状（３项中≥１项）：①每日感到不能忍受的眼干持续３个月以上；②感到反复的沙子进眼和砂磨感；③每日需用人工泪液３次或３次以上。Ⅲ.眼部体征（下述检查≥１项阳性）：①SchirmerI试验（+）（≤5mm/5分）；②角膜染色（+）（≥4VanBijsterveld计分法）。Ⅳ.组织学检查：下唇腺淋巴细胞灶≥1Ⅴ.唾液腺受损（下述检查≥任1项阳性）①唾液流率（+）（≤1.5ml/15分)；②腮腺造影（+）；③唾液腺同位素检查（+）。Ⅵ.自身抗体：抗SSA和/或抗SSB（+）（双扩散法）1.PSS诊断①具有上述条目中≥4条者，但必须包括Ⅳ(组织学检查)和/或Ⅵ。②Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ中任3条阳性。2.SSS诊断患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），符合上述Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。当前第13页\共有89页\编于星期五\14点2002年修订的SS国际分类（诊断）标准(续）3.诊断1及2者必须除外：-颈头面部放疗史-丙型肝炎病毒感染-艾滋病（AIDS）-淋巴瘤-结节病-移植物抗宿主病（GVHD）-抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）

敏感性为94.3％，特异性为98.1％。当前第14页\共有89页\编于星期五\14点Schirmer-Ia试验无麻醉，反映基础及反射泪液分泌水平

>10mm正常

<10mm/5min异常1.泪液分泌量试验（应用Whatman41号滤纸）Schirmer-Ib试验使用表面麻醉剂，反映基础泪液分泌水平

>5mm正常

<5mm/5min异常当前第15页\共有89页\编于星期五\14点2.荧光素染色提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏全部染色为３分，1分为异常必须注意的是干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜当前第16页\共有89页\编于星期五\14点2．角膜染色试验

用荧光素或1％孟加拉红溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，检查角膜和球结膜，本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。3．泪膜破碎时间(BUT试验)

凡泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。当前第17页\共有89页\编于星期五\14点泪膜破裂时间检查(BUT)患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间,<10秒为异常。

非侵入性BUT

利用泪膜镜直接观察BUT<25秒为异常如果泪膜破裂反复出现在同一部位，提示该部位有角膜损伤当前第18页\共有89页\编于星期五\14点泪河弯曲面检查泪河弯曲面的曲率半径正常(R1)>干眼症(R2)正常为>0.5-1.0mm0.35mm诊断为干眼该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强当前第19页\共有89页\编于星期五\14点4.腮腺活检

此法对于诊断SS敏感且特异。由于小唾液腺如唇、硬腭、鼻黏膜等处的腺体与腮腺、颌下腺相似，因此小唾液腺的活检能反映主要唾液腺的情况。

当前第20页\共有89页\编于星期五\14点腮腺活检：取表面正常、至少包含4个腺体小叶（>12mm2）的唇黏膜活检当前第21页\共有89页\编于星期五\14点当前第22页\共有89页\编于星期五\14点2002SS诊断标准的缺陷过于复杂客观性、特异性较差辅助检查可以互换，而其敏感性、特异性、可靠性各不同，如Schirmer试验和角膜染色腮腺同位素检查没有统一标准症状与检查之间并无显著联系生物制剂的应用要求严格和特异的分类当前第23页\共有89页\编于星期五\14点ACR2012年SS分类标准1.血清抗SS-A和/或抗SS-B抗体+，或RF+同时伴ANA≥1:3202.OSS染色评分法≥3分3.唇腺活检，淋巴细胞灶≥1个/

4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集）以上三项≥2项，且除外头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病。当前第24页\共有89页\编于星期五\14点当前第25页\共有89页\编于星期五\14点SS目前尚无根治方法。多数发展缓慢，长期仅表现口眼干燥而没有系统损伤。治疗分为局部治疗、系统性治疗以及其他对症治疗。预后良好。治疗当前第26页\共有89页\编于星期五\14点干眼的治疗原则和方法按临床类型

分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗按病情轻重

轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者：一线治疗应选择CsA(0.05％Restasis)和泪小点栓塞，最后考虑手术(眼睑缝合术)当前第27页\共有89页\编于星期五\14点保湿眼镜戴保湿眼镜可以有效的减少泪液蒸发当前第28页\共有89页\编于星期五\14点泪点塞治疗干眼症

插入前孟加拉玖瑰红染色6分（9分满分）

插入泪点塞一周后为2分眼表上皮损害明显改善插入前荧光素染色2分（3分满分）插入后荧光素染色0分当前第29页\共有89页\编于星期五\14点自家血清点眼治疗重度干眼SS重度干眼常常发生鳞状上皮化生，单纯使用人工泪液难以奏效，因此类患者的泪液中缺乏EGF、TGF-β、IL-6、IFN、VitA，自家血清是最理想的替代物。取自家血清40ml，3000rpm/min离心10min之后无菌保存于棕色瓶（不加防腐剂）以防止vitA见光分解，使用时用BSS液稀释至20%，6～10次/日、可冷冻保存3个月。实际应用中的困难是制备血清时容易污染，冰箱中保存时间短。当前第30页\共有89页\编于星期五\14点自家血清点眼治疗Sjogren综合征自家血清点眼前点眼后1个月当前第31页\共有89页\编于星期五\14点病例2当前第32页\共有89页\编于星期五\14点女性，47岁经常眼红，眼痛2年曾诊断“巩膜炎”，予以典必殊等，时好时坏，眼红不退检查：双眼结膜弥漫性充血，上方眼球有压痛，视力、角膜、前房、晶体、眼底基本正常诊断：双眼前巩膜炎当前第33页\共有89页\编于星期五\14点眼压：28mmHg-32mmHg追问病史：有关节痛，可能有风湿血常规，ANA，生化，ENA，类风湿三联体等风湿科会诊：类风湿性关节炎口服甲泼尼龙16mg/qd/3天，局部普拉洛芬，噻吗洛尔----控制眼痛眼压，眼红缓解内科住院治疗当前第34页\共有89页\编于星期五\14点进行病因治疗

局部和全身激素常有效轻度：口服阿司匹林600mg/4-6h

重度：口服强的松1mg/kg/d

合并风湿病：需联合免疫抑制剂，常用有环磷酰胺2mg/kg/d，环孢素等，2-4周后减量或停用坏死性巩膜炎：手术：清除病灶+巩膜修补术：自身结膜或羊膜，异体巩膜7禁用结膜下注射，以防巩膜穿孔当前第35页\共有89页\编于星期五\14点病例3当前第36页\共有89页\编于星期五\14点边缘性角膜溃疡：可单侧，近半为双侧从角膜边缘----›中央

----›基质----›融解坏死穿孔白内障术后手术切口融解穿孔，排查RA与Mooren鉴别：

1.Mooren无全身性改变、

2.实验室检查：RF，ANA，血沉，Ig当前第37页\共有89页\编于星期五\14点类风湿性关节炎眼部表现干眼症：34%RA合并干眼，继发SS角膜炎：无菌性溃疡巩膜炎:反复发作当前第38页\共有89页\编于星期五\14点类风湿性关节炎RA好发年龄45岁～55岁60～75%为女性10年后，50％以上RA出现关节畸形当前第39页\共有89页\编于星期五\14点对RA早期诊断的关注现分类标准不能实现早期诊断（仅适用于临床试验的统一）RA进展快，致残致死率高治疗机会窗口（起病3个月内）--可控制性（完全缓解）当前第40页\共有89页\编于星期五\14点ARA1987年RA分类标准晨僵>1h/日≥6w三个以上关节肿≥6w腕、掌指及近端关节肿≥6w对称性关节肿≥6w（近端指间关节或掌指关节关节区受累可以不完全对称）皮下结节X线改变:关节骨质破坏或骨质疏松RF阳性（>1/32）

符合４项即可诊断，敏感性91%~94%，特异性89%。该项标准不利于早期诊断当前第41页\共有89页\编于星期五\14点ACR2009

RA诊断标准受累关节数（0~5）1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测（0~3）RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一个弱阳性2RF或抗CCP至少一个高滴度阳性3滑膜炎持续时间（0~1）<6周0

≥6周1急性期反应物（0~1）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断当前第42页\共有89页\编于星期五\14点RA药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)其它当前第43页\共有89页\编于星期五\14点病例4当前第44页\共有89页\编于星期五\14点男性，44岁右眼红，分泌物多2月，用多种眼药水无好转检查：视力右眼0.8，左眼1.2

右眼充血++，角膜前房眼压正常，眼底网膜平伏右眼上方结膜糜烂，分泌物附着当前第45页\共有89页\编于星期五\14点当前第46页\共有89页\编于星期五\14点鼻梁塌陷当前第47页\共有89页\编于星期五\14点追问病史：1年前曾做过鼻部手术，鼻梁塌陷，病理提示肉芽肿血、尿常规，胸片，生化，ANCA等最后诊断：Wegner肉芽肿当前第48页\共有89页\编于星期五\14点请风湿科会诊全身及局部激素，联合免疫抑制剂治疗基本控制，上方巩膜坏死区域愈合逐渐上方巩膜透见蓝色，范围扩大至上半周当前第49页\共有89页\编于星期五\14点当前第50页\共有89页\编于星期五\14点Wegner肉芽肿特发性全身性坏死性血管炎主要累及上呼吸道，常伴有肾脏损害1/3-1/2出现眼部损害:坏死性巩膜炎、眼眶炎性假瘤或肿块、结膜炎、葡萄膜炎等当前第51页\共有89页\编于星期五\14点Wegner肉芽肿三联症：1.上、下呼吸道的坏死性肉芽肿2.全身性血管炎3.局灶性坏死性肾小球肾炎当前第52页\共有89页\编于星期五\14点头颈部受累的表现眼：巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎，球后视神经炎耳：渗出性中耳炎鼻：鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉：咽鼓管炎，声门下狭窄，呼吸困难，声音嘶哑当前第53页\共有89页\编于星期五\14点实验室检查白细胞增多、血小板增高、与出血不相称的贫血血沉(ESR)升高、C反应蛋(CRP)增高类风湿因子(RF)阳性、γ球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA阳性当前第54页\共有89页\编于星期五\14点预后若不治疗，ANCA相关血管炎的1年死亡率达80％。在使用激素和环磷酰胺治疗后已显著下降。现在5年存活率为65－75％。当前第55页\共有89页\编于星期五\14点RF阳性意义RA:60%~80%SLE:15%~35%干燥综合症:75%~95%RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE当前第56页\共有89页\编于星期五\14点类风湿因子（RF）RF分型：IgG、IgA、IgM、IgEIgM型:类风湿性关节炎、干燥综合症、混合性冷球蛋白血症和一些传染病IgG型:见于类风湿血管炎和高滴度IgM患者中，正常人和非RA患者少见。IgA型:干燥综合症多见，多聚体与关节炎的严重程度和骨质破坏有较强关系。当前第57页\共有89页\编于星期五\14点病例5当前第58页\共有89页\编于星期五\14点男性，32岁。右眼红痛，畏光，伴视力下降6天。体征：角膜轻度水肿，大量灰白色KP，前房细胞++++，瞳领区虹膜后粘连。诊断：急性前葡萄膜炎。当前第59页\共有89页\编于星期五\14点追问病史：半年前有类似发作史，当时打针吃药好转。查：HLA-B27+

骶髂关节CT异常最后诊断：强直性脊柱炎伴发的急性前葡萄膜炎当前第60页\共有89页\编于星期五\14点脊柱关节病(Spondyloarthropathy,SpA)AS反应性关节炎炎性肠病性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节炎幼年脊柱关节炎其它寡关节炎■一组具有相似特征的疾病类风湿因子阴性中轴关节受累/脊柱炎症非对称性外周关节炎附着点炎家族聚集性HLA-B27相关性

X线证实的骶髂关节炎■强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型当前第61页\共有89页\编于星期五\14点临床表现-关节外表现发热眼睛:急性虹膜睫状体炎肺脏:肺实变（纤维化）肾脏:主要为IgA肾病，表现为无症状性血尿心脏:见于病程较长者,包括升主动脉炎,主动脉瓣闭锁不全和传导障碍当前第62页\共有89页\编于星期五\14点实验室及其它检查当前第63页\共有89页\编于星期五\14点CT检查骶髂关节:分辨力高正常II级III级IV级当前第64页\共有89页\编于星期五\14点ASAS诊断中轴SpA的标准2009

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎

敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783当前第65页\共有89页\编于星期五\14点外周SpA分类标准≥1SpA特征葡萄膜炎银屑病克隆氏症/结肠炎近期感染HLA-B27影像显示为骶髂关节炎其它SpA特征≥2关节炎接骨点炎指炎（曾患）炎性背痛SpA家族病史

敏感性：75.0%，特异性：82.2%；n=266RudwaleitMetal.AnnRheumDis2010加关节炎或附着点炎或指炎或当前第66页\共有89页\编于星期五\14点AS相关性急性前葡萄膜炎诊治要点：1.青壮年男性的急性前葡萄膜炎，注意查骶髂关节，或追问病史有无AS。2.早期足量的局部激素，重者口服激素，快速控制后两周内停药。3.及时扩瞳预防瞳孔粘连。当前第67页\共有89页\编于星期五\14点病例6男性，27岁，右眼视力下降5天。查前房细胞强阳性眼底检查FFA提示：视网膜血管炎当前第68页\共有89页\编于星期五\14点当前第69页\共有89页\编于星期五\14点视网膜血管炎当前第70页\共有89页\编于星期五\14点当前第71页\共有89页\编于星期五\14点当前第72页\共有89页\编于星期五\14点4年前曾皮肤科诊断为白塞氏病，临床治愈现无皮疹，但针刺反应阳性。诊断：白塞氏病当前第73页\共有89页\编于星期五\14点全身性免疫系统疾病基本病理改变为血管炎临床以复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼葡萄膜炎和视网膜血管炎等常见全身各脏器均可受累需要规律的药物治疗，如免疫抑制剂严重危及生命当前第74页\共有89页\编于星期五\14点诊断标准：反复发作的口腔溃疡加上以下任何两条：

1.反复生殖器溃疡

2.皮肤损害

3.眼部受累

4.针刺反应阳性。当前第75页\共有89页\编于星期五\14点以药物治疗为主长期服药免疫调节药或免疫抑制药：口服糖皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯和抗肿瘤坏死因子拮抗剂等。手术治疗或介入治疗，应以药物治疗为基础当前第76页\共有89页\编于星期五\14点系统性红斑狼疮SLE血清多种自身抗体，特别是ANA累及全身多种器官，尤其是皮肤和肾脏发病与自身免疫有关育龄女性多见发病年龄18-45岁我国上海普查70/10万人女性113/10万人当前第77页\共有89页\编于星期五\14点ACR修订的SLE诊断标准（1997）颊部红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡非浸蚀性关节炎浆膜炎、胸膜炎或心包炎肾炎，蛋白尿>0.5g/d或细胞管型神经系统异常：抽搐或精神病上述11项标准中有4项或4项以上符合者可诊断为SLE血液学异常溶血性贫血伴网织红细胞增多

WBC↓(<4000/mm3)

淋巴细胞↓(<1500/mm3)PLC↓(10万/mm3)ANA阳性免疫学异常：LE(+)