非霍奇金淋巴瘤病例讨论

一般情况

陈某某，男，72岁，退休职工，于2015.07.16以“间断发热、纳差、精神抑郁半年，再发高热1天”为主诉入住我院呼吸科。当前第1页\共有44页\编于星期六\11点现病史

半年前患者受凉后出现畏寒、发热，最高体温39.3℃，咳嗽、咳少量白粘痰，头晕、乏力、纳差明显，无胸痛、咯血、心悸、恶心、呕吐、盗汗等，在当地医院按照“上呼吸道感染”给予抗感染治疗后，体温降至正常。后无明显原因反复高热，发热无明显规律性，最高体温均可超出39.0℃，辗转于当地多家医院住院治疗，多次更换抗生素应用，出院后体温仍会反弹，近半年以来，精神抑郁、容易疲劳、反应较慢、纳差，有时嗜睡。1天前再次于受凉后出现高热、畏寒，最高体温39.1℃，咳嗽、咳白痰，体温可自行将至正常，仍会反弹。门诊查体后以“肺部感染”收住我院呼吸科。发病来，神志清，精神差，纳差、睡眠可，小便正常，有时便秘，体重无明显改变，体力明显下降。当前第2页\共有44页\编于星期六\11点既往史及其他既往史：既往体健；无“糖尿病”、“高血压”、“冠心病”等其它慢性疾病史，无“肝炎、结核”等其它传染病病史及密切接触史，无药物、食物过敏史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种随当地进行。系统回顾无异常。个人史：生长于原籍，职工，无长期外地居住史及疫区居留史，无有害物质接触史，无冶游史，无烟酒等其它不良嗜好。婚育史：24岁结婚，妻子患“高血压”；夫妻关系和睦。育1子3女。家族史：父母已故，死因不详；兄妹4人，1哥2姐均体健，1子3女体健。家族中无血液病、精神病病史，无传染性、遗传性疾病家族史。当前第3页\共有44页\编于星期六\11点T36.9℃P88次/分R22次/分BP112/71mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神差，自主体位，步入病房，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。全身表浅淋巴结均未触及肿大。余各系统查体均未见明显异常。

入院时查体当前第4页\共有44页\编于星期六\11点入院时实验室结果（2015.7.17）血常规正常：WBC7.49×10*9/l，N%66.4%，RBC4.85×10*12/l，HGB142g/l，PLT140×10*9/L；血沉：39mm/H（0-15mm/H）；CRP：58.97mg/L（0.1-6.0mg/L）；肌酶谱：LDH：918.0U/L（114-240U/L），羟丁酸脱氢酶：711U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：25.30U/L（0-18U/L）。NSE：46.83ng/ml（0-16.3ng/ml），血清肿瘤相关物质：120.0U/ml（0-95U/ml），CEA：2.57ng/ml（0-3.4ng/ml）。两天后复查肿瘤相关指标：NSE：23.85ng/ml，CEA：1.26ng/ml，CA125：22.0U/ml（0-35U/ml）。电解质、血糖、肝功能、肾功能、脂类、凝血功能、尿常规基本正常。当前第5页\共有44页\编于星期六\11点入院心电图（7.16）窦性心律，未见明显异常。当前第6页\共有44页\编于星期六\11点双肺CT（7.16）双肺CT提示两肺下叶小结节。当前第7页\共有44页\编于星期六\11点彩超（7.16）结果提示：1、甲状腺形态正常，实质回声无异常，双侧颈部未探及明显肿大淋巴结回声；2、肝内钙化灶；3、胆囊壁稍增厚。当前第8页\共有44页\编于星期六\11点骨穿检查（2015.7.20）特征描述：骨髓有核细胞增生活跃；粒系增生；红系增生，形态大致正常；淋巴细胞占14.0%，形态大致正常；巨核细胞不少，血小板散在及成堆可见；

未见特殊细胞及血液寄生虫。意见：感染血象。当前第9页\共有44页\编于星期六\11点此时患者仍高热、咳黄痰，双肺可闻及湿性啰音，虽血常规正常，但血沉、CRP均升高明显，骨穿提示感染髓象，继续按照“肺部感染”给予抗感染、化痰治疗。后黄痰逐渐控制，但仍间断高热，无明显规律性，最高体温39.0℃。随后进一步查找发热原因。当前第10页\共有44页\编于星期六\11点上腹部MRI（7.23）左侧肾上腺区结节，形态欠规则，长泾约22mm，性质待定，脾厚。当前第11页\共有44页\编于星期六\11点激素水平（7.23）甲状腺功能：T3：<1.00pg/ml（1.71-3.71pg/ml），T4：0.60ng/dl（0.70-1.49ng/dl），TSH：0.0414uIU/ml（0.35-4.94uIU/ml）；促卵泡成熟素：0.72mIU/ml（0.95-11.95），促黄体生成素：0.56mIU/ml（0.57-12.07），垂体泌乳素：17.16ng/ml（3.46-19.40），雌二醇：10.00pg/ml（11.00-44.00），睾酮：0.16nmol/L（4.94-32.01）；皮质醇0点：3.06ug/dl（2.00-5.00），皮质醇8AM：5.55ug/dl（6.00-16.00），促肾上腺皮质激素8AM：23.05pg/ml（7.90-32.10），当前第12页\共有44页\编于星期六\11点化验结果回示：患者体内激素水平普遍明显减低，遂行头MRI了解垂体情况当前第13页\共有44页\编于星期六\11点头MRI（7.25）垂体形态不规则，右份增厚，垂体柄向左偏移，右侧海绵窦内亦可见小片状等T1等T2信号，局部与垂体分界不清。当前第14页\共有44页\编于星期六\11点患者于呼吸科期间给予抗生素、激素应用后效果欠佳，后以“脑垂体病变性质待查肺部感染”转入我院内分泌科。转科后再次查体发现：左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结，质稍硬，活动度可，轻度压痛，余全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸运动一致，语颤可，双肺叩诊呈清音,，未闻及干湿性啰音。当前第15页\共有44页\编于星期六\11点转入内分泌科前3天内未进行降温处理，便于观察体温变化规律。体温波动于37.4℃-38.7℃之间，可自行退热，无明显规律。组织多学科会诊。当前第16页\共有44页\编于星期六\11点多学科会诊血液科：本病需与多发性骨髓瘤鉴别，建议行尿本周实验、单株免疫性球蛋白血症的检查（蛋白电泳、固定免疫电泳及血清免疫球蛋白定量测定）、血钙磷测定等。内分泌科：患者甲功三项急内分泌六项均低，皮质醇分泌功能减退，垂体功能减退明确。左侧肾上腺区结节性质待定，需与嗜铬细胞瘤相鉴别。肾病科：需与多发性骨髓瘤鉴别。同时需进一步排除自身免疫疾病。泌尿外科：左侧肾上腺区结节性质待定需与嗜铬细胞瘤相鉴别，建议行肾上腺CT平扫+增强。神经内科：神经系统体格检查无异常，暂不考虑脑部结核及脑部病毒感染。当前第17页\共有44页\编于星期六\11点感染科：①建议到防疫站行结核排查及寄生虫排查，检查呼吸道九联检，排除结核杆菌及其他微生物感染。②查体示左侧颈部淋巴结可见一0.2×0.2cm，质稍硬，建议再次行彩超及淋巴结活检明确诊断。肿瘤科：综合检查及病史，不排除恶性实体瘤，不排除淋巴瘤，建议行PET-CT进一步明确原发病灶。按照上述会诊意见，进一步完善检查，必要时复查相关项目。当前第18页\共有44页\编于星期六\11点左图异常免疫球蛋白血症实验报告提示血清蛋白电泳、固定免疫电泳均正常。后查尿本周氏蛋白阴性。电解质：Na：133.00mmol/L，K：3.27mmol/L，Cl：94.00mmol/L，Ca：1.90mmol/L（2.1-2.55），P：0.93mmol/L。可排除多发性骨髓瘤。当前第19页\共有44页\编于星期六\11点复查血常规示；WBC7.68×109/Ｌ，N%49.40%,淋巴细胞;44.00%,嗜酸性粒细胞：1.40%，查嗜碱性粒细胞：1.00%，HGB：116g/L，RBC4.17×1012/Ｌ，PLT91×109/L，ESR：20.00mm/H（1-15），降钙素原：0.59ng/ml（0-0.05ng/ml），查免疫八项：无异常。查肺炎支原体：阴性。粪常规正常。真菌葡聚糖<50pg/ml（0-151.5）。痰培养未见致病菌急真菌生长。至防疫站行结核排查及寄生虫排查，均为阴性。考虑仍有感染。抗核抗体（ANA）：阴性。促甲状腺受体抗体正常，抗甲状腺过氧化物酶抗体正常。暂排除自身免疫性疾病。总前列腺抗原（tPSA）：3.88ng/ml(0-4)，游离前列腺抗原(fPSA)：0.84ng/ml(0-1.0)。当前第20页\共有44页\编于星期六\11点复查肌酶谱：LDH：644.0U/L（114-240U/L），羟丁酸脱氢酶：453U/L（72.0-182.0U/L），肌酸激酶同工酶：27.40U/L（0-18U/L）。仍明显高于正常水平。复查肝功能：ALT：69U/L（9-50），AST：62U/L（15-40），GGT：102U/L（10-60），提示转氨酶较入院时增高。当前第21页\共有44页\编于星期六\11点图A：平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影，边界清晰，密度均匀，大小约22*8mm；图B：增强扫描后轻度强化；图C：腹膜后淋巴结增多。肾上腺平扫+增强（7.31）当前第22页\共有44页\编于星期六\11点PET示：右顶部脑膜及腰骶部软脊膜糖代谢异常活跃，垂体窝软组织结节代谢异常活跃，左侧肾上腺软组织密度结节糖代谢异常活跃，颈部、腹膜后、双侧髂血管旁多个肿大淋巴结糖代谢异常活跃，门静脉壁及肠系膜上静脉壁糖代谢异常活跃灶，脊柱多个锥体糖代谢异常活跃，均恶性病变。考虑恶性淋巴瘤多组织受累?

当前第23页\共有44页\编于星期六\11点左图：右侧顶叶颅板下糖代谢异常活跃，SUVmax约16.4；CT平扫未见明显异常；右图：右侧枕部颅板下糖代谢异常活跃灶；SUVmax约：15.6，CT平扫未见异常。两者在头MRI均未被发现。当前第24页\共有44页\编于星期六\11点垂体窝糖代谢异常活跃灶，SUVmax约13.0；CT平扫未见明显异常；曾行头MRI提示垂体右份增厚。当前第25页\共有44页\编于星期六\11点左侧肾上腺软组织密度结节，糖代谢异常活跃，SUVmax约22.6，大小约1.9cm×1.7cm，CT值约39Hu。曾行肾上腺增强提示占位，考虑肿瘤可能。当前第26页\共有44页\编于星期六\11点腹膜后多个淋巴结，糖代谢异常活跃，SUVmax约22.7，大小约1.4cm×0.8cm，曾行腹部CT提示腹膜后淋巴结增多。当前第27页\共有44页\编于星期六\11点全脊柱受累情况当前第28页\共有44页\编于星期六\11点左侧颈Ⅲ区肿大淋巴结，糖代谢异常活跃，SUVmax约22.3，大小约1.6cm×1.2cm。遂决定复查颈部彩超，同时行淋巴结活检。当前第29页\共有44页\编于星期六\11点彩超提示：左侧颈部实性占位。复查彩超（8.5）当前第30页\共有44页\编于星期六\11点颈部淋巴结活检（8.13）颈部淋巴结病理及免疫组化结果示：(颈部)支持：B细胞淋巴瘤。CD20（++）CD45Ro（+）Bcl-2（++）Bcl-6（++）CD10（-）CD5（+）当前第31页\共有44页\编于星期六\11点总结病例摘要

男，72岁，间断高热、纳差、精神抑郁半年住院。半年以来患者反复高热，最高体温39.3℃，有时伴咳嗽、咳少量白粘痰，发热无明显规律性，应用抗生素治疗后体温仍反弹，有时可自行退热，近半年来患者出现明显纳差、头晕、精神状况差、反应较慢、嗜睡等症状。入住呼吸科后查体：神清、精神差、反应较迟钝，一般内科检查无异常，神经系统查体亦未见明显阳性体征。血常规（-），血沉快，CRP增高，两次查肌酶谱均增高，其中LDH最为明显，两次化验NSE均升高，腺垂体功能减退（T3、T4、TSH、FSH、LH、雌二醇、睾酮、皮质醇等）。双肺CT示双肺下叶小结节，颈部及腹部彩超未见明显异常，骨穿未见异型细胞，腹部MRI发现左侧肾上腺区结节，头MRI提示垂体形态不规则，给予抗生素、激素应用，效果欠佳。后以“脑垂体病变性质待查”转入我院内分泌科，再次查体发现左侧锁骨上、胸锁乳突肌内可触及一黄豆大小淋巴结。复查血常规（-），血沉快，PCT增高，免疫八项（-），肺炎衣原体（-），粪常规（-），真菌葡聚糖（-），痰培养（-），结核及寄生虫检查（-），ANA（-），A-TRAb（-），Anti-TPO(-),tPSA(-),fPSA(-),血液异常免疫球蛋白血症（-），尿本周蛋白（-），血Ca（-），复查颈部彩超提示实性占位，肾上腺CT平扫提示左侧肾上腺区结节状软组织密度影，增强后可有轻度强化，行PETCT提示全身多组织糖代谢异常活跃。最后行颈部淋巴结活检支持：B细胞淋巴瘤，CD20（++）CD45Ro（+）Bcl-2（++）Bcl-6（++）CD10（-）CD5（+）当前第32页\共有44页\编于星期六\11点目前，临床诊断为：非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期（IPI评分5分）分析：非霍奇金淋巴瘤（NHL）易发生早期远处转移，有的病例在确诊时已散播至全身，对各器官的压迫和浸润较多，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。本病例以发热、垂体功能减退为主要症状就诊，临床确诊时病灶已转移至全身，包括全身多处淋巴结、中枢神经系统、肾上腺区、血管壁、骨骼系统等。根据NHL国际预后指数(IPI)，该病例年龄>60岁，行为状态差，AnnArbor分期IV期、LDH升高明显、结外病变受侵犯大于两个部位，IPI评分5分，预后较差。中枢神经系统多位于中线区脑实质深部，周围水肿为轻、中度，占位效应差轻，在MRI上表现为T1呈略低信号或等信号，T2呈等信号或略高信号，增强后呈均匀强化，脑脊液检查有蛋白升高、糖降低及淋巴细胞计数增高（20-400个），本病例未行增强MRI检查及腰穿检查。当前第33页\共有44页\编于星期六\11点非霍奇金淋巴瘤（NHL）

淋巴瘤起始于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。NHL大部分为B细胞性，镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，增生或浸润的淋巴细胞成分单一、排列紧密。NHL易发生早期远处转移，有的病例在确诊时已散播至全身。

当前第34页\共有44页\编于星期六\11点相对NL，NHL的临床表现有如下两个特点：1、随年龄增长而发病增多，男较女为多，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速；2、有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者少见，对各器官的压迫和浸润较多，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。根据该患者PET结果，病变已累及：右顶部脑膜及腰骶部软脊膜、垂体窝软组织、左侧肾上腺软组织、颈部、腹膜后、双侧髂血管旁多个肿大淋巴结、门静脉壁及肠系膜上静脉壁、脊柱多个锥体。当前第35页\共有44页\编于星期六\11点NHL实验室检查和特殊检查（一）、血液和骨髓检查NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多，一部分患者的骨髓涂片中科找到淋巴瘤细胞。（二）、化验检查疾病活动期有血沉增快，血清LDH升高预示预后不良。如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼肌受累。中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白升高。当前第36页\共有44页\编于星期六\11点（三）、影像学检查1、浅表淋巴结的检查：B超或放射性核素显像。2、纵隔与肺的检查：胸部X线片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶等情况。胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。3、腹腔、盆腔淋巴结的检查：剖腹探查病理检查结果表明，淋巴结造影阳性符合率为98%，CT阳性符合率为65%。前者能显示结构破坏，后者仅从淋巴结肿大程度来判断，但能显示前者所不能检查到的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累等情况，故CT为首选，当CT阴性而临床怀疑时，才考虑性淋巴结造影检查。当前第37页\共有44页\编于星期六\11点（五）、剖腹探查一般不易接受。但是，如发热病例待查、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，有时需剖腹探查，同时可切脾做活检。当前第38页\共有44页\编于星期六\11点4、肝、脾的检查：CT、B超、反射性核素及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现，一般认为需要两种以上影像学检查诊断同时显示实质性占位时才能确诊。5、PETCT：可以显示淋巴结病灶及部位，是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。(四)、病理学检查对淋巴结进行病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法。

免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型进行分析，可为分型诊断提供依据。当前第39页\共有44页\编于星期六\11点

恶性淋巴瘤多发性骨髓瘤

肺结核黑色素瘤

变应性亚败血症

恶性组织细胞病鉴别诊断当前第40页\共有44页\编于星期六\11点多发性骨髓瘤（MM）MM是原发性恶性浆细胞在骨髓中无节制的增殖并伴有单克隆免疫球蛋白的生成为特征的浆细胞恶性肿瘤。起病隐袭，临床表现复杂多样。主要表现为骨质破坏、髓外表现（淋巴结、肾等器官肿大、神经损害、髓外骨髓瘤、浆细胞白血病）、感染、出血倾向、肾功能损害等。常常合并贫血。主要确诊指标：1、骨髓中浆细胞>30%，2、活组织检查证实为骨髓瘤，