颅脑损伤和急性脑血管意外的急救护理课件

颅脑损伤和急性脑血管意外的急救护理

急诊科

陈笑玲颅脑损伤颅脑损伤闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤Textinhere是创伤引起死亡和残疾中最常见的原因，其临床表现取决于创伤严重程度和损伤的解剖部位护理临床思维基础护理临床思维历程如何识别颅脑损伤如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重开放性颅脑损伤患者的急救措施有哪些颅脑损伤常见哪些继发性损害颅脑手术后监护要点有哪些护理临床思维重点1.如何识别颅脑损伤头皮裂伤：可引起严重的出血，但较易止血线性骨折颅骨骨折凹陷性骨折颅底骨折不需特殊处理可能并发脑膜炎或脑脓肿且易发迟发性颅内血肿可引起脑膜撕裂和脑组织挫伤，可能需手术颅骨骨折颅底骨折所致熊猫眼征脑组织损伤1.脑震荡在颅脑创伤后发生短暂的意识丧失，没有病理性脑组织损害的征象。患者可能有不同程度的记忆力丧失、自主神经功能紊乱、头痛、耳鸣和易怒

2.脑挫裂伤

为不同区域的出血进入脑实质，导致神经系统功能缺损。脑挫裂伤常伴有血脑屏障的破坏，并发出血扩展、脑水肿或抽搐发作，大范围的脑挫裂伤还会造成颅内压增高或脑疝形成3.颅内血肿创伤可造成硬膜外腔、硬膜下腔、蛛网膜下腔出血。根据出血量的多少和部位的不同可能需要外科手术清除。但是应注意患者术后或迟发反应也会形成颅内血肿

4.硬膜外血肿由于颅骨骨折和脑膜血管撕裂引起，最常发生在脑膜中的动脉的后支。因为硬脑膜紧密附着在颅骨内板上，因此血肿通常呈现出密度均匀的透镜状外形

5.蛛网膜下腔出血创伤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因。出血本身通常并不引起神经系统的损害，但其迟发性并发症脑积水和脑血管痉挛却可造成神经损伤，这些并发症一般见于蛛网膜下腔出血后数天或数周

脑组织损伤7.弥漫性轴突损伤

是脑组织受剪刀力作用而产生的脑白质神经轴突断裂，可引起严重的神经系统损害

6.硬膜下血肿

可继发于皮层血管的撕裂，常伴随其他损伤，如脑挫裂伤，预后比硬膜外血肿要差

脑组织损伤2.如何判断闭合性颅脑损伤患者的病情轻重格拉斯哥评分法（GCS）睁眼语言运动格拉斯哥昏迷计分法格拉斯哥昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4正确对答5正确执行指令6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛能回缩4无反应1只有发音2刺痛肢体屈曲3

无反应1刺痛躯体过伸2

无反应1最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷轻型中型重型特重型GCS13-15分，昏迷时间在30min内GCS9-12分，昏迷时间不超过12小时GCS6-8分，昏迷时间在12小时以上GCS3-5分，伤后即深昏迷，生命体征紊乱颅脑损伤的分型3.开放性颅脑损伤患者急救措施有哪些现场急救了解病情，主要是检查患者呼吸、脉搏及创伤的部位。对于有呼吸、脉搏而处于昏迷的患者应立即给予急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口有致伤物残留不得冒失拔除，特别是位于动脉干与静脉窦处以及鞍区部位的损伤，以免因拔除异物后引起颅内大出血或附加损伤而致命正确搬运，迅速护送

院内急救监测并纠正休克，防止大出血的发生及时彻底清创，并妥善处理伤口保持并维持呼吸道通畅，针对昏迷患者如有异物进入呼吸道，应立即清理阻塞物。呼吸不畅者应给予口咽通气道，如呼吸衰竭应给予气管插管或气管切开，必要时给予呼吸机维持呼吸抢救高颅压症状、危象、脑疝的患者对脑水肿以及感染实施综合治疗4.颅脑损伤常见哪些继发性损害颅内压增高、迟发性脑内血肿、水肿、充血、颈动脉夹层形成、抽搐发作、血管痉挛

颅内损害全身损害缺氧、呼吸骤停、气道梗阻、急性呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、肺炎和血胸、肺挫伤、低血压、休克、失血过多、电解质紊乱、尿崩症、贫血、体温过高、高碳酸血症、低血糖等

5.颅脑手术后监护要点有哪些生命体征的观察严密监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔等情况及肢体的变化。如发现瞳孔不等大，血压偏高，脉搏、呼吸减慢。应及时报告医生，可能出现术后血肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的患者，要密切观察呼吸的变化

保持呼吸道通畅注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、紫绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。麻醉清醒前的患者容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。对于气管插管已拔除，但存在呼吸道不通畅，可采用口咽通气道、头偏向一侧、托起下颌、喉罩、面罩无创通气暂时支持，以及重复插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸

保持循环系统的稳定应避免循环兴奋现象，如血压升高、心率加快，防止引起颅内出血；手术后循环抑制的原因大致分为前负荷不足、心肌功能抑制和后负荷下降三类。对无心衰表现者，在不加重脑水肿的前提下补足血容量。伴有充血性心衰的患者，应给予强心、利尿等治疗。对由低体温引起的末梢灌注不良，应给予复温伤口的观察

手术后应严密观察伤口有无渗血、渗液等情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的患者，术后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重视

引流管的观察及护理

各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折；注意引流管的高度，不可随意调整；注意观察引流液的颜色、量；引流管内液面有波动说明引流通畅，如发现引流不畅时及时报告医生处理早期发现病情变化

异常兴奋、躁动的患者往往提示有术后脑水肿、颅内出血等严重并发症，应及早发现并处理；手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发癫痫发作的患者，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻加强基础护理脑血管意外2第二部分脑血管意外出血性脑血管疾病引起缺血性脑血管疾病引起又称脑卒中或中风，是一组以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病护理临床思维基础护理临床思维历程常见的脑血管意外有哪几类脑血管意外患者急救的预期目标是什么脑血管意外患者应给予哪些紧急救治如何评价脑血管意外患者的治疗效果如何预防脑血管意外的发生脑血管意外患者如何给予治疗与护理护理临床思维重点1.常见的脑血管意外有哪几类脑出血脑内动脉病变静脉病变毛细血管病变小量出血时，血液仅渗透在神经纤维之间，对脑组织破坏较少出血量较大时，血肿周围脑组织可在数小时内形成明显的脑水肿、缺血和点状微出血，血肿进一步扩大导致邻近组织受压、移位以至形成脑疝或引起严重的自主神经功能失调的症状壳内出血脑出血脑室出血小脑出血脑桥出血临床常见脑出血种类脑梗死神经细胞胶质细胞血管血液供应缺乏而发生坏死

脑梗死脑梗死------病理改变梗塞早期脑水肿12小时脑细胞坏死

2周

胶质细胞增生肉芽组织形成

1-2个月

脑软化灶

（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）2-5天

脑组织坏死明显脑水肿达高峰

短暂性脑缺血发作（TIA）脑血管痉挛动脉粥样硬化血液动力学异常短暂性脑缺血发作2.脑血管意外患者紧急救治的预期目标是什么启动检查派送转运收入急诊资料决策药物基本生命支持进入医院后救护急诊的绿色通道流程最短时间给予治疗针对缺血性脑血管意外的患者，在发病3h之内，无溶栓禁忌者，可静脉使用组织型纤溶酶原激活剂，或尿激酶，给予溶栓治疗。溶栓治疗成功与否的关键是发病后到治疗开始的时间，治疗越早，效果越好，有文献报道脑缺血6~12h内，脑梗死的体积出现持续扩大，若能给予有效的治疗，脑梗死的体积是可以缩小的2.脑血管意外患者应给予哪些紧急救治缺血患者，大多数的凝血功能正常，脑出血发生后，虽然在短时间内破裂的动脉很快发生血液自凝而使出血终止，血肿不再扩大，但是有少数在72h内仍在扩大，还有多发性脑出血的患者，常见于血液病、抗凝或溶栓治疗后的患者。因此，一旦发生脑血管意外，一定要给予紧急救治，防止出现并发症或者错过了最佳的治疗时机4.脑血管意外患者如何给予治疗与护理脑出血患者医疗护理给予脱水药物控制脑水肿，防止再出血。符合手术指征的患者应给予开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑室穿刺或引流术，给予清除陈旧性血块。同时可以应用止血药，防止应激性溃疡出血

注意监测生命体征变化，维持正常的呼吸功能。使用大量脱水药时，注意电解质的变化。保持呼吸道通畅，给予床头抬高15~30°，以减轻脑水肿的发生。做好并发症的监测，配合抢救

护理缺血性脑血管病患者医疗给予溶栓治疗、抗凝治疗、降纤治疗、扩容治疗、扩血管治疗等治疗方案注意监测患者意识障碍、肢体瘫痪、吞咽障碍等问题，做好生命体征的监测、营养支持，保持呼吸道通畅，防止并发症的发生

护理TIA的患者医疗可选择抗血小板聚集的药物，或者选择抗凝药物或钙拮抗剂，防止血管痉挛、增加血流量，改善微循环。针对可能存在的危险因素进行有效治疗，对于颈动脉狭窄70%的患者，可考虑进行动脉内膜剥脱术给予药物治疗后要观察患者的眩晕情况，同时观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿道有无出血。要定时检测凝血功能变化。护理操作要准确、迅速。抽血或穿刺后按压时间要延长，减少瘀斑与血肿的发生护理5.如何评价脑血管意外患者的治疗效果利用GCS评分来评价患者意识障碍程度，评分越高说明患者意识状态恢复的越好

患者高血压、恶心、呕吐、头痛、头晕、偏瘫等临床症状好转或恢复通过影像学判断脑血管意外患者脑损伤面积的大小，来评价患者治疗后的效果对于高危脑血管意外可能的患者，尤其对房颤、心脏病患者，可口服抗凝剂或抗血小板聚集剂预防对于健康人群做好保健与宣教，改善饮食习惯，积极防治高血压、心脏病、高脂血症等危险因素

6.如何预防脑血管意外的发生一级预防是指预防已有过暂时性缺血发作（TIA）、脑梗死、视网膜缺血患者的复发。可用药物预防：如肠溶阿司匹林。手术治疗对严重颈动脉狭窄者（狭窄70%以上）远期疗效较好。定期进行健康体检，复查血脂、血流变学、脑部超声，必要时给予头部的CT和脑血管造影，发现危险因素及时选用合适的预防措施二级预防脑血管病的意外是致死、致残的主要原因。因此，其预防工作至关重要！规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。

以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理