脓毒性休克的液体复苏治疗

脓毒性休克的液体复苏治疗

中日友好医院RICU李丽娟呼吸危重症及机械通气教程第25讲当前第1页\共有58页\编于星期四\22点病例分析重症肺炎---脓毒性休克（HR130次/分，BP70/40mmHg)治疗首选：1、生理盐水扩容2、琥珀酰明胶扩容3、去甲肾上腺素泵入治疗当前第2页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南当前第3页\共有58页\编于星期四\22点血流动力学特点病理生理1、

严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克

2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第4页\共有58页\编于星期四\22点当前第5页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏Theintegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation,particularlyunderinflammatoryconditions,suchassepsis.当前第6页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南当前第7页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（FluidResuscitation）。目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。当前第8页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏的历史(一)晶体液：1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家Lane1891年在他的论文中说道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”[ˌhemərɪdʒ]4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。当前第9页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏的历史(二）胶体液1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。1946年：右旋醣酐。20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。当前第10页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南当前第11页\共有58页\编于星期四\22点早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防SSC20082012液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第12页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏的重要性早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）当前第13页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏的重要性当前第14页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏的重要地位脓毒性休克严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsisbundle）集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性

，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。“黄金6h”在急诊科完成当前第15页\共有58页\编于星期四\22点血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心）

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压<30cmH2O有条件的医院可以使用活化蛋白Csepsisbundle6h集束化复苏24h集束化管理液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第16页\共有58页\编于星期四\22点早期(6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳酸浓度持续升高≥4mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)

“金时银天（goldenhourandsilverday)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内达到：(1C)中心静脉压：CVP8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为12～15mmHg；平均动脉压：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达8～12mmHg,MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2

仍未达到70%或65%,推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到复苏目标(2C)液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第17页\共有58页\编于星期四\22点严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)传统监测指标：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注传统复苏指征和目标：不客观、不定量earlygoal-directedtherapy,EGDT2001年Rivers提出“具划时代意义”根据乳酸、CVP、MAP、尿量、ScvO2的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在6h内完成。已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级MOF和死亡液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第18页\共有58页\编于星期四\22点复苏措施的优先顺序:(1)调节血容量

(2)调节血管活性药物

(3)输注红细胞

(4)正性肌力药物使用

(5)降温、镇静、镇痛处理严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗

(earlygoal-directedtherapy,EGDT)虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致命的低血压和贫血。要求安置中心静脉导管和动脉导管复苏目标的优先顺序:CVP-MAP-ScvO2前负荷后负荷氧载体氧输送氧消耗液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第19页\共有58页\编于星期四\22点每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12mmHg的CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。经充分液体复苏CVP

达标后如果仍存在低血压，则给予升压药物维持MAP≥65mmHg，（如果MAP>90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。如果ScvO2<70%，并且HCT<30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO2

仍然<70%，则给予多巴酚丁胺。为减少氧耗，血流动力学尚不能达标者，考虑机械通气，镇静镇痛。EGDT操作方案液体复苏的重要地位脓毒性休克当前第20页\共有58页\编于星期四\22点液体复苏1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南当前第21页\共有58页\编于星期四\22点复苏液体的种类e.g.0.9%NS、HSRinger´sLactateRinger´s

Acetate

ColloidsWholebloodPackedredcellsPlasma(Plasmaproteins)NaturalcolloidsGelatinDextranStarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbumin当前第22页\共有58页\编于星期四\22点CrystalloidvsColloid：两种渗透压晶体渗透压280-310mOsm

维持细胞内外水平衡胶体渗透压1.5mOsm

维持血管内外水平衡血浆渗透压当前第23页\共有58页\编于星期四\22点当前第24页\共有58页\编于星期四\22点CrystalloidvsColloid：体内分布的差异

ICFECFPlasmaICFECFPlasmaCRISTALLOIDSCOLLOIDS当前第25页\共有58页\编于星期四\22点葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。5%GS组织间液血浆细胞内液CrystalloidvsColloid：体内分布的差异

当前第26页\共有58页\编于星期四\22点Ringer’sLactateECF:80%20%RL液CrystalloidvsColloid：体内分布的差异

乳酸、醋酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。当前第27页\共有58页\编于星期四\22点正常情况下HES仅可以保存留在血管内，除非存在毛细血管渗漏HES细胞内液组织间液血浆CrystalloidvsColloid：体内分布的差异

当前第28页\共有58页\编于星期四\22点晶体与胶体的选择-1998

Meta分析Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients:asystematicreview

BMJ1998;316:961.总之:胶体-增加4%的绝对死亡风险胶体:•

不能提高存活率•

价格昂贵

很难继续使用CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewers

BMJ1998;317:235.•

白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡）•

迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况•

应停止使用白蛋白，至少在高质量的大规模临床研究得出结果以前应停止使用。CrystalloidvsColloid：争议当前第29页\共有58页\编于星期四\22点CrystalloidvsColloid：争议研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率，研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人著名的SAFE试验当前第30页\共有58页\编于星期四\22点6997位住ＩＣＵ的病人分成3497位接受4%白蛋白,3500位接受NS,

28天后再观察两组病人的死亡率。28天后,兩組的死亡人數分別是726(白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭的比例、住ICU和住院天數、机械通气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。重症病人在使用4%白蛋白跟NS,28天的临床結果没有差异。当前第31页\共有58页\编于星期四\22点28天的存活率（P＝0.87）CrystalloidvsColloid：争议当前第32页\共有58页\编于星期四\22点根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。CritCareMed2004Vo1.32

CrystalloidvsColloid：争议当前第33页\共有58页\编于星期四\22点白蛋白—优势进一步对研究数据进行校正后发现,将299例基线资料不全的病例剔除后,剩余919例入选患者经多因素逻辑回归分析所得到的校正OR值(比数为0.71(95%CI:0.52,0.97;P=0.03）,得出了白蛋白用于严重脓毒症液体复苏能够显著降低病死率的结论。CrystalloidvsColloid：争议当前第34页\共有58页\编于星期四\22点白蛋白—优势同期进行的一项苔革分析表明,应用白蛋白进行液体复苏能显著降低脓毒症患者病死率(ORI0.82;95%CI:0.67,1.0;P=0.047）CrystalloidvsColloid：争议当前第35页\共有58页\编于星期四\22点白蛋白欧洲重症医学会2012年制定的重症患者胶体治疗共识及颁布的拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign,SSCD）国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南推荐白蛋白增列为脓毒症初始容量复苏的液体选择之一(推荐级别:2B）。1、ReinhartK,PernerA,SprungCL,etal.ConsensusstatementofTheESICMtaskforceoncolloidvolumetherapyincriticallyillpatientsIJ].IntensiveCareMed,2012,382、DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandSepticshock:2012IJ].CrystalloidvsColloid：争议当前第36页\共有58页\编于星期四\22点液体治疗08脓毒症指南关于晶体与胶体：

晶体液比胶体液的分布容量大：恢复理想的容量所需的晶体液可能是胶体液的2~3倍

1L生理盐水增加275ml血容量

1L5%白蛋白增加血容量500ml

用晶体液复苏需要更多的液体才能达到一样的终点而且会导致更严重的水肿当前第37页\共有58页\编于星期四\22点晶体的优点：分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快无免疫原性，无过敏反应肾脏保护好廉价无传染性使用方便晶体的缺点：扩容效力差用量大组织水肿稀释性凝血病稀释性低蛋白血症，降低胶体渗透压，导致肺水肿CrystalloidvsColloid当前第38页\共有58页\编于星期四\22点

胶体的优点：扩容效力强大血管内保留持久组织水肿发生率低缩短复苏时间用量不大改善血流动力学减轻SIRS

防止毛细血管渗漏胶体的缺点：干扰凝血功能在组织中蓄积肾功能损害过敏反应昂贵传染性可能容量负荷过重，流体压力型肺水肿CrystalloidvsColloid当前第39页\共有58页\编于星期四\22点1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶Gelatin右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES70/0.5HAES-steril200/0.52000AClassofItsOwnHES6%130/0.4人工胶体的发展CrystalloidvsColloid人工胶体当前第40页\共有58页\编于星期四\22点TIMEBLOODVOLUMEColloidsCristalloidsWangetal.JSurgRes50:163.1991CrystalloidvsColloid：胶体扩容效力强大

当前第41页\共有58页\编于星期四\22点不同液体扩容效应的比较CrystalloidvsColloid：胶体扩容效力强大

当前第42页\共有58页\编于星期四\22点ColloidsCrystalloidsAMOUNTOFFLUIDSREQUIREDCrystalloidsvsColloids:THEFACTSCrystalloidvsColloid：用量上的差异

当前第43页\共有58页\编于星期四\22点Langetal.ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

AnesthAnalg

2001;93:405-409平均输液量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%030006000900012000ml0204060-20-40HES130/0.4Ringer’s液Colloid可有效改善微循环CrystalloidvsColloid：对微循环的影响当前第44页\共有58页\编于星期四\22点明胶>右旋糖酐>白蛋白>羟乙基淀粉1991~1992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见Prospectivemulti-center-trialGelatinDextranAlbuminHES0,40,20Allergicreactions(%)Laxenaireetal.,AnnFrAnesRéanim1994CrystalloidvsColloid：过敏反应发生率当前第45页\共有58页\编于星期四\22点凝血功能障碍BoldtJetal.BrJAnaesth2002;89:722-8****SmallRCT,21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgivenHextend6%羟乙基淀粉当前第46页\共有58页\编于星期四\22点肾脏损害129patientsinthreecentresSeveresepsis/septicshock6%HES200/0.6vs.3%GelatinProspectiveRCTSchortgenF,LacheradeJ-C,BruneelFetal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet2001;357:911-6当前第47页\共有58页\编于星期四\22点RenalImpairmentSchortgenFetal.Lancet2001;357:911-6OR2.57(1.13–5.83)P=0.026当前第48页\共有58页\编于星期四\22点CHEST研究当前第49页\共有58页\编于星期四\22点CHEST研究当前第50页\共有58页\编于星期四\22点FluidResuscitationinSepsis

ASystematicReviewandNetworkMeta-analysisBramRochwerg,MD;WaleedAlhazzani,MD;AneesSindi,MD;DianeHeels-Ansdell,MSc;LehanaThabane,PhD;AlisonFox