肝移植教学讲解课件

肝移植戴显伟教授目的：治疗终末期肝病的唯一希望和手段

过去认为：仅为肝脏疾病的终末期(terminalstage)80年代以来：急、慢性肝病危重前的最佳(optimal)治疗因此，早期推荐是肝脏移植成功的关键。历史回顾1950年末和1960年初，Thomasstarzl和FrancisMoore用狗实验。1963年starzl第一次人肝移植，但早期手术失败或术后并发症死亡。1967年starzl第一次成功肝移植，小儿术后存活400天。1980年初，全世界330例，一年存活率仅28%。1979年，Cyclosporine(CsA被应用，一年生存率增高65%。美国确立脑死亡法、供体改善。1980年，uw液的应用，供肝保存方法的改进（24小时）1984年，Bismuthandhoussin报告减量肝移植(reducedsizelivertransplantationRSLT)。1989年，Pichlmays首先报告split-livertransplantation（SLT）

1989年，全世界肝移植2182例。1990年，StrongRW活体第一例供肝移植成功，15月日本小儿，母亲供肝。1991年,Nagasue(Japan)开始活体供肝移植，并迅速开展，是小儿肝移植唯一选择。1992年，开始应用marginal供体达到3056例；并开始活体供肝移植，。1993年末，23867例等待移植病人在UNOS登记等待移植，其中3000人等待肝移植，2200人（占24.3%)因缺乏合适的供体而死亡。1994年，FK506被应用于肝移植术后治疗，美国有100个单位被批准的肝移植项目。1997年，第一例活体成人为成人供肝肝移植肝移植的成功和进步取决于：供体的选择，供体的切取，温或冷缺血时间的控制，肝脏保存方法的改进，术中麻醉管理，整个队伍极好地合作（包括外科医生、麻醉师、转流师和护士等），术后治疗和护理，免疫抑制治疗药物的开发。肝移植治疗过程包括：（1）病人的选择和评估（2）移植手术

包括：1）供体手术a.尸体供肝的切取b.活体供肝的切取2）受体手术a受体病肝切除术b供肝移植术

（3）术后长期治疗、护理和随访肝移植的时机过去认为：仅为肝脏疾病的终末期(terminalstage)80年代以来：急、慢性肝病危重前的最佳(optimal)治疗因此，早期推荐肝脏移植是治疗成功的关键。肝移植指征慢性肝病存在危及生命的并发症：区张静脉出血、反复感染、急性肝衰肝功失代偿：难控制腹水、慢性脑病、凝血障碍、明显营养不良。直接影响生存质量：疲劳、瘙痒、慢性脑病AFHF或亚急性肝衰Ceannec’scirrhosis--mostcommonindication(70%)慢性乙型肝炎肝胆管恶性肿瘤胆汁淤滞性病变：先天性胆道闭锁，胆汁淤滞性肝硬化，硬化性胆管炎禁忌症活动性肝外感染肝外恶性肿瘤AIDS严重心、肺疾病精神病及对移植手术不理解不接受者病人的选择和评估确定病人的诊断（病史、治疗经过、和临床症状）确定病人是否要求肝移植要求肝移植术的急迫程度是否存在其他器官衰竭、精神疾病等对病人及家属进行教育，说明利弊关系，免疫治疗病人的身高、体重、年龄、血型检查列表有无腹水美国的受者登记及器官分配病人等待肝移植者要在UNOS登记等待，等待过程中病情进展，24.3%常常死亡。美国每年约10000例脑死亡者，实际上仅5416例被用为供体，美国供不应求。欧洲和澳洲供体超过需求。分配原则要求治疗的急需程度局部区域优先提供区域OPO(organprocurementorganization)首先将可用的供肝分配给状态最好的病人区域内无合适的受体，则在国内分配由高优先向低优先顺次分配优先权按评分系统排队（病情重者分数高）供体来源Brain-deaddonors(cadavor)MultipuleorgandonorsMarginaldonorsLivingrelateddonorsLivingunrelateddonorsXenotransplantsImproveconsentrates,presumedconsentlaw脑死亡脑和脑干功能不可逆的终止，而循环和呼吸功能尚暂时维持者不可逆性脑损伤脑功能临床证据丧失脑干功能消失颅内血供消失或脑电图为零位供体和供肝的评估多器官供体标准：脑死亡，同意供器官年龄无明确限定（一般小于60岁）无恶性病，恶性肿瘤病史无传染病,包括：HIV,HBsAg(HBcAb),HeptitisC,bacterialorfungalsepsis,HTLV-1,undiagnosedviralsyndromes无全身感染证据无腹腔感染供肝标准包括普通标准年龄无限定肝功能实验正常凝血酶原时间正常无活动性或进行中DIC供体和受体大小相匹配ABO血型相符脑死亡供体病人的护理监测各项指标：coretemperature,BP,SaO2，每小时尿量、血气、电解质、Bun,Cr,肝功、Hb,凝血酶原时间保证组织器官供氧，SaO2

≥95%保持收缩压（BP）100~120mmHg,中心静脉压（CVP）8~10mmHgCoretemperature≥35oCHematocrit30~35%边缘性供体Marginaldonor老年供体Olderdonor供体患糖尿病或高血压DiabetesorhypertensionOptimalmanagementofthemultiorgandonorRestorationandmaintenanceofhemodynamicstabilityAdequatetissueoxygenationCorrectionoffluidandelectrolyteimbalanceMaintenanceofadequatediuresisMaintenanceofnormalbodytemperatureDonorliverbiopsyExtensivesteatosisEvidenceofhepatitisandischemicdamageOtherpre-existingliverdisease供体手术1、单器官切取2、多器官联合切取

原则:在体冷灌洗保证各器官无温缺血全身肝素化（灌洗前静脉给肝素300mg)uw液（0~4oC）3000ml全身灌洗（给肝素3分钟后）防止器官内血栓形成防止热缺血（冷保存液、冰屑）3、供肝切取全身灌洗，同时门静脉灌洗1000ml（经IMV插管）自上而下切取，肝周各管道结构尽量多保留肝顶连同膈肌顶剪下膈下IVC于肾静脉汇入上方剪断4、供肝修整（backtablework）持续PV内uw液灌洗，放冰袋保持低温保证HA、PV、IVC无渗漏胆囊剪开，胆管开放冲洗保持各管道的长度剪除多余组织，包括淋巴腺5、供体保持和转运uw液仍为世界各中心广泛使用0~4

oC低温，用冰袋控温器官存箱（有专用标签）经专用直升机或商用班机运送与受体单位保持密切联系受体肝切除术全麻切口上腹弧形切口，中线向剑突延长术中用cellsaver,bypass快速输血装置等，术中转流根据情况选用肝周游离，一步一步，止血彻底第一肝门解剖，可先切断肝动脉入肝分支及左右肝管第三肝门解剖，小心结扎肝短静脉第二肝门解剖，将肝右静脉、肝中及肝左静脉分别游离控制分别上钳，左、中、右肝静脉，门静脉，切除病肝可行背驮式(piggyback)

肝移植保留IVC完整无损受体肝移植首先吻合肝上IVC，尽量保证内膜完整,平滑。再吻合肝下IVC，同时经门静脉用乳酸林格冲洗，（<1000ML，4oC

）。吻合门静脉，（growthfactor,3/4直径）。开放肝上IVC肝下IVC及门静脉各钳，肝血流再灌。肝动脉行对端吻合。肝外胆管对端吻合或与空肠Roux-en-Y吻合，胆管内用内支撑（型管支撑引流）。腹腔彻底止血，冲洗，引流。活体部分肝移植供体肝切除（以右半肝为例）活体右半肝移植多用于供给成人（供肝应>600gD/R>0.5）,左半肝或左外叶多用于供给小儿。术前CT、肝A造影,SMA造影看PV或等。右半肝游离关键是显露游离肝右静CTA脉。第一肝门右侧游离，包括右肝管、肝动脉右支、门静脉右支。第三肝门游离，见较粗（>5mm）血管（肝短静脉）给予保留。术中常规胆道造影，观察右肝管分支及走向。术中常规B超，确定拟劈肝位置（一般于肝上IVC与胆囊床中点连线）用CUSA断肝，断面彻底止血，任何管状结构给予缝扎。游离成功后，门静脉、右肝静脉上钳，剪断，将右半肝切除。活体供肝的修整用uw液冲洗。微细修整。较大肝短静脉用其他供体静脉移植延长。冰袋uw保存液中保存待用。活体供肝移植术与Piggyback肝移植相似供肝肝右静脉可与受体肝右静脉吻合，也可与肝后IVC切口吻合。小儿活体供肝部分肝移植小儿解剖、生理特点，一般不需术中bypass。左外叶（SⅡⅢ），于镰状韧带1cm处劈肝。血管腔细小，各血管吻合要采用显微外科技术。胆管多与空肠吻合重建。供体及受体关腹前处理彻底止血。彻底冲洗（用头孢霉素和二性霉素及盐水冲洗）放引流管。关腹。肝移植的免疫抑制治疗三联免疫抑制药物联合Prednisone:术中Soln-Medrol250mgiv，术后常规口服CSA/FK506(Cr<2.0):VSA4mg/kgBidorFK5062mgBid调整血清药物水平MMF/AZA:MMF1gpo/ivBidorimuran2mg/kgpoQdAntibody(simulect):20mgivpost-operationimmediately术后常见外科并发症1、出血：凝血障碍：纤维蛋白减少、血小板减少、凝血酶原缺乏止血不彻底2、血栓形成：肝动脉内血栓形成（5~10%）→肝衰、肝坏死→手术处理。门静脉内血栓形成（少见）→肝无功能、明显肿胀→手术取栓。3、胆道并发症：胆汁漏：发烧、腹痛、腹膜炎，B超腹腔内积液，T管造影。胆道狭窄：晚期，由于局部缺血，表现胆管炎和胆汁淤积→stent或手术4、切口感染：对症处理5、供肝原发无功能（5%）：由于供者高龄、肝脂肪变、供者长期住院、冷缺血时间过长、部分肝移植肝不够大→前列腺E-1→再移植。术后常见内科并发症神经系统：意识不佳、低氧缺血脑病、脑水肿、颅内血肿。呼吸系统（75%）：肺水肿、胸水、肺不张、ARDS肾功不全（常见）：肝肾综合征、急性肾小管坏死、低血容量、缺血、药物毒性、过去存在的肾病。术后常见内科并发症细菌感染：肺内感染病毒感染（CMV）真菌感染（candida）恶性病变危险肝转移的配型及术后排斥反应肝脏的免疫特免权（privilege)术前勿需配型(crossmatchisnotarequirment)Hyperacuterejectionisexceedinglyuncommon急性排斥（50~70%）：酶升高，胆汁淤积，血管栓塞，胆道梗阻、漏、感染。T管造影、B超、肝活检帮助诊断。病理：门脉区单核细胞侵润，小胆管损伤，小血管内皮炎。肝移植的治疗效果一年生存率近89%五年生存率近72.3急性排斥反应发生率50%肝移植的未来与展望供体器官的短缺将是肝移植面临的危机。肝移植中心的控制限制其过