老年慢性心力衰竭患者综合评估量表

第页老年慢性心力衰竭患者综合评估量表第一部分：一般情况（医学）评估1.姓名：_______________

住院号：_______________

年龄：_______________

身高：_______________

体重：________________2.性别○男○女3.婚姻状况○未婚○已婚○离异○再婚○丧偶4.是否吸烟○是_________________*○否5.是否饮酒○是_________________*○否6.文化程度○文盲○小学○初中○高中○大学及以上7.职业○在职○退休○其他8.业余爱好()9.共病状态○患有2种疾病○患有3种疾病○患有4种疾病○患有5种疾病○患有6种及以上10.心功能评估○NYHA1级○NYHA2级○NYHA3级○NYHA4级第二部分：躯体功能评估BADL量表为11-13题，评分等级说明：

＞60分为良，有轻度功能障碍，需要部分帮助；

41-60分为中，有中度功能障碍，需要极大帮助才能完成日常生活活动；

≤40分为差，有中度功能障碍，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。11.BADL评分（1）[矩阵量表题]完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）○○○○○洗澡○○○○○12.BADL评分（2）[矩阵量表题]完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级进食○○○○○如厕（擦净、穿裤、冲水）○○○○○穿衣（包括系携带）○○○○○大便控制○○○○○小便控制○○○○○上下楼梯○○○○○13.BADL评分（3）[矩阵量表题]完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级床椅移动（从床上转移到椅子上就坐）○○○○○平地行走○○○○○14.该患者BADL评估结果得分________________________自理能力级别________________________15.握力评估左手________________________右手________________________16.日常步行速度测定()17.6分钟步行实验：测量过程请记录纸质单○Ⅰ级（＜300mI）○Ⅱ级（300-375m）○Ⅲ级（376-450m）○Ⅳ级（＞450m）Berg平衡量表，评分小于40分，跌倒风险增加（18-18.从坐到站○不需要帮助独立稳定地站立○需要手的帮助，独立地由坐到站○需要手的帮助，并且需要尝试几次才能站立○需要别人最小的帮助来站立或保持稳定○需要中度或最大帮助来站立19.无支撑的站立○能安全站立2分钟○在监护下站立2分钟○无支撑下站立30秒○需要尝试几次才能无支撑站立30秒○不能独立地站立30秒20.无支撑情况下坐立○双脚放在地上或凳子上能安全地坐2分钟○无靠背支持地坐2分钟，但需要监护○能坐30秒○能坐10秒○在无支撑的情况下不能坐10秒21.4.从站到坐○轻松用手可安全坐下○需要用手的帮助来控制下降○需用脚后部靠在椅子上控制下降○能独立坐下，但不能控制下降速度○需要帮助才能坐下22.吞咽功能评估○阴性正常成人30秒内至少完成5到8次○阳性小于3次/30秒23.洼田饮水试验○Ⅰ级（可一口喝完，无噎呛，5秒内喝完为正常，超过5秒为可疑吞咽障碍）○Ⅱ级（分两次以上喝完，无呛咳，为可疑吞咽障碍）○Ⅲ级（能一次喝完，但有呛咳，确定有吞咽障碍）○Ⅳ级（分两次以上喝完，且有呛咳，确定有吞咽障碍）○Ⅴ级（常常呛住，难以全部喝完，确定有吞咽障碍）24.视觉○正常○视力下降（左/右）_________________○失明25.听力○正常○听力下降（左/右）_________________○失聪26.口腔○正常○异常（溃疡舌偏斜牙龈红肿牙龈出血假牙）_________________第三部分：精神心理状况评估27.该患者是否需要做老年认知功能评估（MMSE）○是○否28.该患者是否需要做老年谵妄评估（意识障碍评估）○是○否29.该患者是否需要做老年抑郁评估（GDS）○是○否30.该患者是否需要做焦虑评估（HAMA）○是○否第四部分：老年社会行为评估31.该患者是否需要进行社会行为评估○是○否第五部分：老年综合征的评估32.是否需要跌倒风险评估○是○否33.疼痛评估○0分：无痛○1-3分：轻度疼痛○4-6分：中度疼痛○7-10分：重度疼痛34.是否需要衰弱评估○是○否35.压疮风险评估○≤12分○13-16分○≥17分36.是否需要睡眠障碍评估○是○否37.是否需要多重用药评估○是○否38.深静脉血栓评估○≤6分无危险○7-10分为低度风险○11-14分为中度风险○≥15分为高度风险39.是否需要营养评估○是○否40.是否需要尿失禁评估○是○否第六部分：生活质量评估41.是否是否需要行纽芬兰纪念大学幸福指数测评○是○否42.是否是否需要行心功能不全生命质量量表的评估○是○否第七部分：生活环境的评估43.是否需要行居家环境评估○是○否第八部分：照护者知识行为44.是否需要对照护者进行知识行为评估○是○否45.5.转移○需用手的少量帮助即可安全转移○需要手的帮助才能安全转移○需要语言提示或监护下才能转移○需一人帮助○需两人帮助或监护下才能安全转移46.6.闭目站立○能安全站立10秒○在监护情况下站立10秒○能站立3秒○站立很稳，但闭眼不能超过3秒○需帮助防止跌倒47.7.双脚并拢站立○双脚并拢时能独立安全的站立1分钟○在监护情况下站立1分钟○能独立将双脚并拢但不能维持30秒○需帮助两脚才能并拢但能站立15秒○需帮助两脚并拢，不能站立15秒48.8.站立情况下双上肢前伸距离○能够前伸超过25cm○能够安全前伸超过12cm○能够前伸超过5cm○在有监护的情况下能够前伸○在试图前伸时失去平衡或需要外界帮助49.9.站立位下从地面捡物○能安全容易地捡起脱鞋○在监护下能捡起脱鞋○不能捡起脱鞋但是能达到离鞋2-5cm处且可独立保持平衡○不能捡起，而且捡的过程需要监护○不能进行或进行时需要帮助他保持平衡防止跌倒50.10.站立位下从左肩及右肩上向后看○可从两边向后看，重心转移好○可从一边看，从另一边看是重心转移少○仅能向侧方向转身但能保持平衡○转身时需要监护○需要帮助来预防失去平衡或跌倒51.11.原地旋转360º○两个方向均可在4秒内完成360º旋转○只能在一个方向4秒内完成360º旋转○能安全旋转360º但速度慢○需要严密的监护或语言提示○在旋转时需要帮助52.12.无支撑站立情况下用双脚交替踏台阶○能独立安全地站20秒内踏8次○能独立安全地踏8次，但时间超过20秒○在监护下完成4次，但不需要帮助○在轻微帮助下完成2次○需要不那个在预防跌倒/不能进行53.13.在无支撑情况下两脚前后站立○脚尖对足跟站立没有距离，持续30秒○脚尖对足跟站立有距离，持续30秒○脚向前迈一小步但不在一条直线上，持续30秒○帮助下脚向前迈一步，但可维持30秒○迈步或站立时失去平衡54.14.单脚站立○能用单脚站立并能维持10秒以上○能用单脚站立并能维持5-10秒○能用单脚站立并能站立≥3秒○能够抬腿，不能维持3秒，但能独立站立○不能进行或需要帮助预防跌倒3简易精神状态检查表MMSE(MinimumMentalStateExamination)依赖于第27题第1个选项55.我们现在在哪里[矩阵量表题]填写正确得一分不知道知道省市○○区或者县○○街道或乡○○什么地方○○第几层楼○○依赖于第27题第1个选项56.现在是[矩阵量表题]填写正确得一分不知道知道哪一年○○什季节○○几月○○几号○○星期几○○依赖于第27题第1个选项4老年抑郁量表依赖于第29题第1个选项57.请根据您的实际情况选择最符合的项：是=0否=1[矩阵量表题]是否1.您对生活基本上满意吗?○○2.您觉得未来有希望吗？○○3.您是否大部分时间精力充沛？○○4.您是否大部分时间感到幸福?○○5.您是否觉得现在的生活很惬意？○○6.您觉得生活很令人兴奋吗?○○7.您觉得生活充满活力吗？○○8.您早晨起床很开心吗？○○9.您做决定很容易吗？○○10您的头脑像往常一样清晰吗？○○依赖于第29题第1个选项58.请根据您的实际情况选择最符合的项：是=1否=0[矩阵量表题]101.您是否已经放弃很多活动和兴趣？○○2.您是否觉得生活空虚？○○3.你是否常感到厌倦？○○4.您是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？○○5.您是否害怕有不幸的事落到你头上？○○6.您是否常感到孤立无援?○○7.您是否常坐立不安，心烦意乱?○○8.您是否希望经常待在家里而不去做些新鲜事？○○9.您是否常常担心未来？○○10.您是否觉得记忆力比以前差?○○11.您是否常感到心情沉重、郁闷？○○12.您是否觉得像现在这样生活毫无疑义?○○13.您是否为过去的事忧愁?○○14.您开始一件新的工作很难吗？○○15.您是否觉得您的处境毫无希望？○○16.您是否觉得达多数人比您强？○○17.您是否为些小事伤心？○○18.您是否常觉得想哭？○○19您集中精力困难吗？○○20.您希望避开聚会吗？○○依赖于第29题第1个选项5汉密尔顿焦虑量表

您好，请您根据您在过去一周内的情况填写下表，分值越大表示和描述越接近。谢谢依赖于第30题第1个选项59.5汉密尔顿焦虑量表

您好，请您根据您在过去一周内的情况填写下表，分值越大表示和描述越接近。谢谢！[矩阵量表题]012341焦虑心境担心、担忧，感到有最坏的事情要发生○○○○○2紧张紧张感，易疲劳，不能放松，易哭，颤抖，感到不安○○○○○3害怕害怕黑暗，陌生人，一人独处，动物，乘车或旅行及人多的○○○○○4失眠难以入睡，易醒，睡得不深，多梦，梦靥，夜惊，醒后感疲倦○○○○○5认知功能注意力不能集中，记忆力差，或称记忆，注意障碍○○○○○6抑郁心境丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，抑郁，早醒，昼重夜轻○○○○○7运动系统症状肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打颤，声音发抖○○○○○8感动系统症状视物模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛○○○○○9心血管系统症状心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，晕倒感，心搏脱漏症状○○○○○10呼吸系统症状胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难○○○○○11胃肠道症状吞咽困难，嗳气，消化不良(进食后腹痛，胃部烧灼痛，腹胀，恶心，胃部饱感)，肠鸣亢进，腹泻，体重减轻，便秘○○○○○12泌尿生殖系统症状尿意频数，尿急，停经，性冷淡，过早射精，勃起不能，阳痿○○○○○13自主神经症状口干，潮红，苍白，易出汗，易起“鸡皮疙瘩”，紧张性头痛，毛发竖起○○○○○14会谈时行为表现（1）一般表现、不能松弛，忐忑不安，咬手指，紧紧握拳等（2）生理表现：吞咽，呃逆、安静时心率快，呼吸快（20次/分以上）等○○○○○依赖于第30题第1个选项6社会支持评估量表

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。此项调查为匿名调研，我们承诺，相关数据只应用于科学研究。谢谢您的支持与合作。依赖于第31题第1个选项60.1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？○(1)一个也没有（1份）○(2)1－2个（2份）○(3)3-5个（3份）○(4)6个或6个以上（4份）依赖于第31题第1个选项61.2.近一年来您：○远离家人，且独居一室。(1分)○住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起(2分)。○和同学、同事或朋友住在一起。(3分)○和家人住在一起。(4分)依赖于第31题第1个选项62.3.您与邻居：○相互之间从不关心，只是点头之交。(1分)○遇到困难可能稍微关心。(2分)○有些邻居都很关心您。(3分)○大多数邻居都很关心您。(4分)依赖于第31题第1个选项63.4.您与同事：○相互之间从不关心，只是点头之交。(1分)○遇到困难可能稍微关心。(2分)○有些同事很关心您。(3分)○大多数同事都很关心您。(4分)依赖于第31题第1个选项64.5.从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项）[矩阵量表题]无（1分）极少（2分）一般（3分）全力支持（4分）夫妻（恋人）○○○○父母○○○○儿女○○○○兄弟姐妹○○○○其他成员（如嫂子○○○○依赖于第31题第1个选项7Morse跌倒评估量表依赖于第32题第1个选项65.1.跌倒史○无○有依赖于第32题第1个选项66.2.超过一个医学诊○无○有依赖于第32题第1个选项67.3.行走辅助○卧床休息，由护士照顾活动或不需要使用○使用拐杖、手杖、助行器○扶靠家具行走依赖于第32题第1个选项68.4.静脉治疗/肝素锁○无○有依赖于第32题第1个选项69.5.步态○正常，卧床休息不能活动○双下肢虚弱乏力○残疾或功能障碍依赖于第32题第1个选项70.6.认知状态○量力而行○高估自己或忘记自己受限制依赖于第32题第1个选项8FRAIL衰弱量表依赖于第34题第1个选项71.1.乏力（近4周有多长时间感到疲乏？）○无○大部分时间或全部时间依赖于第34题第1个选项72.2.抗阻力（不需要帮助连续上10个台阶是否感到困难？）○否○是依赖于第34题第1个选项73.3.活动能力（不需要帮助独立行走一百米是否感到困难？）○否○是依赖于第34题第1个选项74.4.疾病○有5种以下疾病○有5种以上疾病依赖于第34题第1个选项75.5.体重下降○近1年内体重下降<5%○近1年内体重下降≥5%依赖于第34题第1个选项9.匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案依赖于第36题第1个选项76.1、近1个月，晚上上床睡觉时间通常是_________点钟。

2、近1个月，从上床到入睡通常需要_________分钟。

3、近1个月，通常早上__________________点起床。

4、近1个月，每夜通常实际睡眠时间_________小时

依赖于第36题第1个选项77.5、近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼[矩阵量表题]无（0分）<1次/周（1分）1~2次/周2分）≧3次/周（3分）1.入睡困难（30分钟内不能入睡）○○○○2.夜间易醒或早醒○○○○3..夜间去厕所○○○○4.呼吸不畅○○○○5.咳嗽或鼾声高○○○○6.感觉冷○○○○7.感觉热○○○○8.做噩梦○○○○9.疼痛不适○○○○10.其他影响睡眠的事情○○○○依赖于第36题第1个选项78.6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量○很好（0分）○较好（1分）○较差（2分）○很差（3分）依赖于第36题第1个选项79.7、近1个月，您用催眠药物的情况○无（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依赖于第36题第1个选项80.8、近1个月，您感到困倦吗?○无（0分）○<1次/周（1分○1~2次/周（2分）○≧3次/周（3分）依赖于第36题第1个选项81.9、近1个月，您感到做事的精力不足吗○很好（0分）○较好（1分）○较差（2分）○很差（3分）依赖于第36题第1个选项10.MiNi营养评估（MNA）依赖于第39题第1个选项82.1.在过去的3个月由于食欲下降、消化系统问题、咀嚼或吞咽困难，使食物摄入减少吗？○严重的食物摄入减少○中度的食物摄入减少○食物摄入无改变依赖于第39题第1个选项83.2.在最近的3个月中有体重减轻○体重减轻>3kg○不知道○体重减轻在1-3kg之间○无体重减轻依赖于第39题第1个选项84.3.移动○只能在床或椅子上活动○能离开床或椅子，但不能外出○可以外出依赖于第39题第1个选项85.4.在过去的3个月中，遭受心理压力或急性疾病○是○否依赖于第39题第1个选项86.5.神经心理问题○严重的精神紊乱或抑郁○中等程度的精神紊乱○无神经心理问题依赖于第39题第1个选项87.6.体重指数（BMI）（kg/m2）○BMI<19○19≤BMI<21○21≤BMI<23○BMI≥23依赖于第39题第1个选项88.7.生活独立（不住在护理院或医院）○否○是依赖于第39题第1个选项89.8.每日服用3种以上的处方药○是○否依赖于第39题第1个选项90.9.压伤或皮肤溃疡○是○否依赖于第39题第1个选项91.10.患者每日进几餐（指一日三餐）○1餐○2餐○3餐依赖于第39题第1个选项92.11.选择摄入蛋白质的消耗量：

每日至少进食（牛奶、酸奶）中的一种（是，否）

每周进食两种以上的豆类或蛋类（是，否）

每日进食肉、鱼或禽类（是，否）○选择0或1个是○选择2个是○选择3个是依赖于第39题第1个选项93.12每日食用2种以上的水果或蔬菜○否○是依赖于第39题第1个选项94.13每日进食液体情况（水、果汁、咖啡、茶、奶等）○至少3杯○3-5杯○超过5杯依赖于第39题第1个选项95.14.进食的方式○必须在帮助下进食○独自进食但有些困难○独自进食无任何问题依赖于第39题第1个选项96.15.对自己营养状况的认识○认为自己有营养不良○对自己的营养状况不确定○认为自己没有营养问题依赖于第39题第1个选项97.16患者认为与其他的同龄人相比自己的健康状况如何？○不好○不知道○一样好○更好依赖于第39题第1个选项98.17.上臂围MAC（cm）○MAC<21○21≤MAC<22○MAC≥22依赖于第39题第1个选项99.18.小腿围CC（cm）○CC<31○CC≥31依赖于第39题第1个选项十国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）依赖于第40题第1个选项100.1.您漏尿的次数？（在一空格内打）[矩阵量表题]01234从来不漏尿○○○○○一星期大约漏尿1次或经常不到1次○○○○○一星期漏尿2次或3次○○○○○每天大约漏尿1次○○○○○一天漏尿数次○○○○○一直漏尿○○○○○依赖于第40题第1个选项101.2.我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？

在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）

（在一空格内打）[矩阵量表题]0246不漏尿○○○○少量漏尿○○○○中等量漏尿○○○○大量漏尿○○○○依赖于第40题第1个选项102.3.总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈○没有影响○1○2○3○4○5○6○7○8○9○有很大影响依赖于第40题第1个选项103.BADL评分（1）[矩阵量表题]完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）○○○○○洗澡○○○○○104.4.什么时候发生漏尿？（请在与您情况相符合的那些空格打）○从不漏尿○未能到达厕所就会有尿液漏出○在咳嗽或打喷嚏时漏尿○在睡着时漏尿○在活动或体育运动时漏尿○在小便完和穿好衣服时漏尿○在没有明显理由的情况下漏尿○在所有时间内漏尿依赖于第40题第1个选项十二心功能不全生命质量量表

这是一些关于最近1个月心功能不全（心脏状况）如何妨碍了您的生活的问题。下面所列出的项目描述了某些人在不同方面所受到的影响，如果您确定某一项目不符合您的情况或者是与您的心功能不全没有关系，请用“√”把0（没有）画上，然后继续下一个项目。如果问题与您的心功能不全有关，就用“√”画不同的数字等级（即1-5），代表对您生活的妨碍程度。依赖于第42题第1个选项105.最近1个月，您的心功能不全在多大程度上妨碍了您的生活？没有0总是有5[矩阵量表题]0123451造成足踝、小腿肿胀○○○○○○2使您白天坐下或躺下休息○○○○○○3使您走路或上楼梯困难○○○○○○4使您做家务困难○○○○○○5使您外出困难○○○○○○6使您夜间睡眠不好○○○○○○7使您与朋友