肾小球疾病慢性肾炎肾病综合征IgA肾病

肾小球疾病慢性肾炎肾病综合征IgA肾病第一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的特点。2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制。第二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾小球疾病分类

病因：原发性、继发性、遗传性临床分型病理分型概述第三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二临床分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis第四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome第五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二一、轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis二、局灶性节段性病变focalsegmentallesions

原发性肾小球疾病的病理分型第六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis

膜性肾病MNmembranousnephropathy

增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis

硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis

未分类的肾小球肾炎

unclassifiedglomerulonephritis第七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二系膜增生性肾小球肾炎MsPGNmesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎

endocapillaryproliferativeglomerulonephritis；系膜毛细血管性肾小球肾炎

mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis

增生性肾炎第八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。

第九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）

多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用病因？第十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二循环免疫复合物沉积第十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二原位免疫复合物形成第十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区第十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

细胞免疫炎症细胞与炎症介质凝血与纤溶性肾损害非免疫机制的作用：蛋白尿；高脂血症；高血压等第十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二临床表现

（clinicalfeature）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压第十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二蛋白尿正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过>150mg/d>3.5g/d第十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）。第十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二分子屏障：肾小球滤过屏障第十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质第十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二血尿3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿。血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。第二十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二水肿edema

肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留。第二十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二高血压hypertension

肾血管性、肾实质性容量依赖型、肾素依赖型

CRF患者90%出现高血压。原因：①钠、水潴留；②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。（激肽等）第二十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭第二十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常肾脏疾病常见综合征第二十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征第二十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾脏疾病的诊断

根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断第二十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeuticprinciples)第二十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二降压治疗对症治疗EPO、1,25-D3等广泛应用第二十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换第二十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二血液透析第三十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二研究进展及展望

(progressandprospect)对肾脏疾病的免疫发病机制认识溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替代治疗的进展第三十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害。链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后。第三十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后。病因及发病机制

(etiologyandpathogenesis)第三十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用。病理：毛细血管内增生性肾小球肾炎第三十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼蜂状电子致密物沉积第三十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二急性肾炎见中性粒细胞浸润第三十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积第三十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二上皮下驼蜂状电子致密物（D）沉积第三十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二临床表现

1儿童多见，男>女

2有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）

3尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。第三十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

4水肿（下行性）

5高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰。

6肾功能异常（一过性）

7免疫学异常ASO↑，C3↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋）第四十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二诊断标准（diagnosis）

1链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓。

2C3↓（8W内恢复）

3多于1～2M内全面好转。

4病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎第四十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二治疗

1一般治疗：卧床、饮食。

2治疗感染灶，清除病灶。

3对症治疗：利尿剂、透析、降压

4一般不主张用激素和细胞毒药物第四十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二预后

（prognosis）

多数病人预后良好，呈自限性。

1～4W内消肿、降压、尿化验好转。有些尿常规需半年～1年恢复正常。第四十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二急进性肾小球肾炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN为肾小球肾炎中最严重的类型,由多种原因所引起,起病急骤,病情发展迅速,如未及时治疗90%以上的患者于6个月内死亡或需依赖透析,肾活检显示大多数肾小球球囊的大部分被新月体充斥,故有新月体肾炎之称。第四十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病因和发病机制

原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)第四十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害。Ⅳ型:Ⅰ型+ANCAⅤ型:Ⅲ型ANCA(-)第四十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病理

（pathology)

1肾体积增大

2肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成 早期—细胞性晚期—纤维性 最后发生肾小球硬化第四十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润第四十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。Massonx260第四十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛。PASx260第五十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二3免疫病理线样沉积颗粒样沉积无免疫沉积

第五十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积第五十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积第五十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二4电镜

Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积，

Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积。第五十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000第五十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二新月体肾炎：GBM受新月体挤压面皱缩第五十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

临床表现和实验室检查前驱感染，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。

Ⅰ、Ⅱ型中青年多见

Ⅲ型中老年男性多见

Ⅱ型患者常有肾病综合症表现第五十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

GBM阳性，ANCA阳性，CIC阳性，冷球蛋白，C3降低。B超双肾增大。第五十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二诊断标准

1急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理2分型

Ⅰ型抗GBM抗体（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3双肾增大第五十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二ATNAIN梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病鉴别诊断第六十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二治疗

强化治疗（一）强化血浆置换疗法适应症Ⅰ、Ⅱ型，应早期应用（Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天或抗GBM抗体、免疫复合物转阴，每次2～4L第六十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（剂量、用法、注意事项）（三）对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体转阴）第六十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二预后

免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄第六十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

chronicglomerulonephritis1以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征。2病程长缓慢持续进展慢性肾小球肾炎

第六十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病因和发病机制

1由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2仅少数由急性肾炎而来3主要与免疫炎症损伤有关4高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进第六十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病理多种病理类型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。最终转化成硬化性肾小球肾炎。第六十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润第六十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二临床表现和实验室检查起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等第六十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等血压增高肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低，可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化贫血第六十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二诊断标准

尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上……。除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断。不到1年者：①呈急性肾炎综合征…..②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。需行肾活检。第七十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻。

2.急性肾小球肾炎

3.原发性高血压肾损害

4.继发性肾炎（SLE……）

5.遗传性肾炎如Alport综合征。

鉴别诊断第七十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二治疗

限制食物中蛋白及磷入量第七十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二积极控制高血压

ACEI→ARB→CCB→利尿剂应用血小板解聚药对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）避免有害于肾的因素第七十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能，等决定是否可用第七十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二预后

最终进展至尿毒症。主要取决于病理类型，也与治疗及保养有关。

第七十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二概述1无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿；2见于轻微病变、轻度系膜增生、 局灶增生、IgA肾炎等。临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害。隐匿性肾炎

（latentglomerulonephritis）第七十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

1血尿和（或）蛋白尿而无任何症状

2排除生理性、继发性、遗传性诊断标准第七十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

1大量血尿所造成的假性蛋白尿

2排除假性血尿

3其他继发性、遗传性肾脏疾病

4生理性蛋白尿

5尿路结石，感染、肿瘤鉴别诊断第七十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二治疗

1定期观察，若病情加重立即肾活检。2避免感染、过劳和肾毒药物。第七十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二多数呈良性经过。单纯血尿者较合并蛋白尿者预后为佳。少数转为慢性肾炎。预后第八十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

肾病综合征

Nephroticsyndrome尿蛋白>3.5g/d以上；血浆白蛋白<30g/L；水肿；高血脂。

病因etiology：原发性、继发性，多种不同病理类型肾小球病引起。第八十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二病理生理

大量蛋白尿分子屏障及电荷屏障受损。增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过因素（如高血压、高蛋白等）第八十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

血浆蛋白减低尿中丢失过多，合成不足以补充。IgG补体等减少。…易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫↓第八十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

水肿高脂血症肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用↓第八十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二原发性肾病综合征的病理类型及临床特征

pathologicaltypeandclinicalfeature

主要病理类型有：微小病变、系膜增生性、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化第八十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二微小病变型第八十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二微小病变型第八十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。EMx17000第八十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

男>女，儿童多，成人低，但老年有增多。蛋白尿为主。激素敏感。可转变为系膜增生及FSGS。

第八十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二系膜增生性肾小球肾炎：光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分轻、中、重。免疫病理可将其分为IgA和非IgA。电镜下在系膜区，有时内皮下见电子致密物。第九十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第九十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第九十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二轻度系膜增生第九十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二中度系膜增生第九十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二重度系膜增生第九十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二免疫荧光：IgG系膜区沉积第九十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二系膜增生性肾小球肾炎。显示系膜增生和散在的沉积物（D）。EMx7000第九十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

发生率高，好发青少年，50%有前驱感染，急性或隐匿起病。多伴血尿。轻度对激素治疗效果好。第九十八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二系膜毛细血管性肾小球肾炎：光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入基底膜和内皮之间，呈“双轨征”。免疫IgG、C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁。电镜系膜及内皮下见电子致密物。第九十九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第一百页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二左为系膜毛细血管性肾炎，右为正常肾小球第一百零一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。PASx260第一百零二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

好发青壮年，70%有前驱感染，发病急，部分隐匿起病。均有血尿，病情进行性进展,血清C3低。疗效差，进展快。第一百零三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二膜性肾病

第一百零四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第一百零五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二典型的膜性肾小球肾炎。毛细血管壁明显增厚，细胞无增生。PASx320第一百零六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二免疫复合物延基底膜沉积第一百零七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。PASMx1000第一百零八页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

好发中老年。隐匿起病，多NS，血尿少。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高（40%～50%）。进展缓慢，部分患者可自发缓解。钉突形成…第一百零九页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二局灶节段性肾小球硬化第一百一十页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第一百一十一页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第一百一十二页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二第一百一十三页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二

好发于青少年，隐匿，可由MCD转来，主要NS,3/4血尿。多有高血压及CFI,肾小管功能障碍。激素治疗效果差。MCD转来者可。第一百一十四页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二并发症感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱第一百一十五页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二诊断和鉴别诊断

确定NS确认病因有无并发症第一百一十六页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二过敏性紫癜性肾炎SLE肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病第一百一十七页，共一百三十一页，编辑于2023年，星期二治疗一般治疗：严重水肿等卧床。蛋白1.0g/d

水肿低盐。低脂。

第一百一十八页，共