CRBSI讲义解读课件

导管相关性血流感染

（CRBSI）导管相关性血流感染流行病学诊断治疗预防4123流行病学诊断治疗预防4123CRBSI的流行病学外周静脉导管的感染率最低位1%，中心静脉导管的感染率最高约10%。在ICU中，留置中心静脉导管者发生血流感染率较未置管者高出20~30倍。导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的10%~30%，占ICU感染第3位。MateerJR,etal.Acad

EmergMed.1994;1(2)病原菌革兰阳性菌：60%~70%表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌肠球菌革兰阴性菌：20％～30％不动杆菌假单胞菌真菌：10％GoedeMR,CoopersmithCM.Surg

ClinNorthAm,2009,89(2)

41例CRBSI患者分离出的主要病原菌结果G+菌株数(%)G-菌株数(%)真菌株数(%)表皮葡萄球菌9(22.0)铜绿假单胞菌5(12.2)类酵母菌4(9.8)屎肠球菌7(17.1)鲍曼不动杆菌3(7.3)N

金黄色葡萄球菌5(12.2)大肠埃希菌2(4.9)

N

溶血葡萄球菌2(4.9)嗜麦芽假单胞菌1(2.4)

N

人葡萄球菌1(2.4)弗氏柠檬酸杆菌1(2.4)

N

恶臭假单胞菌1(2.4)

N

总计24(58.5)

13(31.7)

4(9.8)外源性因素导管的类型

1周围静脉导管

2周围动脉导管

3中心静脉导管（CVC）

4中心动脉导管

5经周围插入的中心静脉导管（PICC）危险因素危险因素外源性因素导管留置的时间中心静脉导管(CVC)留置时间越长，感染的危险性越大导管留置时间与CRBSI的关系导管留置时间（天）发生CRBSI人数未发生CRBSI人数χ2值P值1～788512.9280.0028～141268>142153外源性因素导管留置部位

Rupp,etal.AnnInternMed,2005（RCT研究）393例CVC导管定值的发生率：锁骨下5%，颈内19%，股静脉39%结论：股静脉置管>颈内静脉置管>锁骨下静脉置管危险因素危险因素外源性因素导管留置部位股静脉置管>颈内静脉置管>锁骨下静脉置管不同穿刺部位CRBSI发生情况穿刺部位发生CRBSI人数未发生CRBSI人数χ2值P值锁骨下静脉1410211.1120.004颈内静脉1891股静脉913外源性因素内源性因素其它危险因素CRBSI的诊断“金标准”？传统的诊断方法外周血与导管尖端同时培养，有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15cFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥10^3cFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物，且具有相同的抗菌谱，即可诊断为CRBSI。中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南.中国实用外科杂志，2008采用不拔除导管的诊断方法同时取导管内血和外周静脉血做定量培养：当导管内血培养的菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5～10倍以上，可诊断；有时当没有外周血培养结果（如样本不可取或者培养阴性）做对照时，若导管内血培养的细菌量＞100cFU/mL，也可诊断。配对导管内血和外周静脉血培养阳性结果时间比较：当导管内血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间早2小时以上，也诊断为CRBSI。DTD对于诊断CRBSI的意义采用DTD120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性

88.9%特异性

100%

GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.ClinInfectDis.2003CRBSI的治疗导管的处理拔或不拔导管的拔除导管所在部位局部皮肤或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)导管保留时间已超过7d较易感染部位的导管(如股静脉插管)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等抗生素治疗无效。治疗CRBSI是否需要拔管应根据每个患者的具体情况而定，其决定因素包括患者病情、今后是否仍需中心静脉置管、患者机体免疫状况以及病原体的毒性等。导管的更换避免常规更换导管以预防CRBSI。对于非隧道式CVC的感染或疑似感染者，不要通过导引钢丝来更换导管。在没有明显感染证据时，可通过导丝来更换有故障的非隧道式CVC。通过导丝更换导管时，在操作新导管前，必须重新更换无菌手套。全身抗生素治疗由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。在取得病原学证据前的抗菌治疗主要建立在对可能病原菌的合理推测、当地的流行病学及细菌耐药资料的基础上。一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素。抗生素的应用时间凝固酶阴性葡萄球菌致病菌相对弱，建议拔管后抗生素治疗1周。抗生素治疗反应好，无疫低下的心脏瓣膜病可进行短疗程治疗，一般2周以内。金葡菌引起的CRBSI疗程至少2周。MDR-GN的CRBSI，最初2种不同抗生素联合应用7-14天。特殊：CRBSI并感染性心内膜炎或血栓性静脉炎疗程4-6周；骨髓炎6-8周；真菌性感染疗程至临床症状消失且血培养最后一次阴性后2周。CRBSI的预防2011年美国CRBSI预防指南Total103recommendations21categoryIA37categoryIB3categoryIC31categoryII11unsolvedissueGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections，AmJInfectControl，2011，39医护人员的教育和培训严格无菌操作、操作娴熟选择合适的导管及穿刺部位尽量选择单腔导管（IB）抗菌药物涂层导管（IA）选择锁骨下静脉为穿刺部位（IB）超声引导下置管（IB）建立监测系统将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策执行正确的无菌护理GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections，AmJInfectControl，2011，39CRBSI预防的“集束化策略”

（CentralLineBundle）手卫生（HandHygiene）最大限度的消毒屏障（UseofMaximalBarrierPrecaution）氯已定消毒皮肤（ChlorhexidineforSkinAntisepsis）首选锁骨下穿刺（SubclavianSiteasFirstChoice）每日评估并移