医学专题-第二十三章-抗高血压药

第二十三章

抗高血压药

Antihypertentiondrugs目的与要求

1.了解抗高血压药的作用环节(huánjié)及其分类。2.掌握可乐定、利血平、普萘洛尔、肼屈嗪等药的作用、不良反应。

第一页，共六十页。.第一节、Bloodpressureandhypertension一、血压

-影响血压的因素：

血压=输出量x总外周阻力

心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等；

外周阻力：血管的长度、血管半径(bànjìng)以及血液的粘滞度等。-神经-体液系统对血压的调节。

第二页，共六十页。.第三页，共六十页。.二、高血压：指动脉血压高于正常范围，在未服用(fúyònɡ)降压药的情况下：

收缩压≥18.7kPa(140mmHg)和（或）

舒张压≥12.0kPa(90mmHg)。

-危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。-分型原发性占90%，原因未明继发性占5～10%，如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞等-发病率:最高,我国可能有1.1亿人患高血压.

第四页，共六十页。.三、抗高血压药治疗(zhìliáo)效果

-↓症状-↓病情-↓并发症-↑生命第五页，共六十页。.四、抗高血压药分类(fēnlèi)针对高血压发生的病理生理机制，药物主要从以下几个方面(fāngmiàn)产生作用。即：降低血容量降低交感神经活动减弱肾素-血管紧张素-醛固酮扩张血管因此，抗高血压药物的分类如下：第六页，共六十页。.第七页，共六十页。.1.交感神经抑制(yìzhì)药（1）中枢性降压药：可乐定，甲基多巴等（2）神经节阻断药：樟硫咪吩、美加明等（3）抗去甲肾上腺能神经递质药：利血平等（4）肾上腺素受体阻滞药：①α1受体阻断药：哌唑嗪等②β受体阻断药：普萘洛尔等③α、β受体阻断药：拉贝洛尔第八页，共六十页。.2.血管扩张药（1）直接扩血管药：肼屈嗪等（２）钙离子通道阻滞药：硝苯地平等（３）钾离子通道开放药：吡那地尔等（４）其他(qítā)

３．利尿降压药：氢氯噻嗪等４．肾素血管紧张素系统抑制药(1)血管紧张素转换酶抑制药：卡托普利、依那普利(2)血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦(3)肾素抑制药：瑞米吉仑第九页，共六十页。.第二节、常用(chánɡyònɡ)抗高血压药一线降压五类药最为基础是利尿钙拮抗剂诸“地平”，β阻断(zǔduàn)药“洛尔”叫

转化酶抑制众“普利”AT1阻断沙坦浩第十页，共六十页。.一.利尿药氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide（双氢克尿噻）特点：

作用较弱，平均降压10%多数病人(bìngrén)在用药后2～3周内见效可用于各型高血压（基础降压药）轻症——单用，中、重症——合用能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与死亡率↓小剂量（12.5mg/天）使用，不良反应轻第十一页，共六十页。.Mechanismofaction初期(chūqī)：排Na+、利尿→血容量↓→BP↓

长期：

-排Na+↑→动脉壁细胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↑→胞内Ca2+↓;-↓血管平滑肌对血管收缩剂（如NA）的反应性;-诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）.第十二页，共六十页。.缺点(quēdiǎn):-↓血K+、Na+、Mg2+

-↑血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-↑血尿酸-↑血肾素-↓糖耐量(糖尿病人禁用)

高效(ɡāoxiào)利尿药（速尿）用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者.第十三页，共六十页。.吲达帕胺Indapamide-为新型非噻嗪类利尿药.-利尿：直接扩张血管(阻滞钙离子内流).降低血管对缩血管物质的反应性而降压;促进血管内皮产生EDRF,抗心肌肥厚等;-口服吸收完全,生物利用(lìyòng)度较高;-不引起脂质代谢紊乱,但可引起血糖和尿酸升高,也可引起血钾减低;-用于轻.中度高血压,尤其伴高血脂者.

第十四页，共六十页。.降压联用不可缺轻度“双克”可首选用初减少(jiǎnshǎo)心输量长期降钙与外液尿毒症用呋塞米高脂血症寿比山第十五页，共六十页。.二、肾素血管紧张素系统(xìtǒng)抑制药1.血管(xuèguǎn)紧张素Ⅰ转化酶抑制剂及血管(xuèguǎn)

紧张素Ⅱ受体阻断药AngiotensinConvertingEnzymeIngibitors，ACEI

卡托普利（Captopril,巯甲丙脯酸）依那普利（Enalapril）雷米普利（Ramipril）赖诺普利（Lysinopril）培哚普利（Perindopril）第十六页，共六十页。.

Actionsandmechanism↓BP15～25%，由于舒张(shūzhāng)小A→外周阻力↓所致心输出量不变或稍↑、肾血流量↑、脑、冠状A流量不变第十七页，共六十页。.Reninangiotensinaldosteronesystem,RAASAgⅠAgⅡACEBP↑aldosterone↑心室(xīnshì)重构血管重构血管(xuèguǎn)紧张素原renin缓激肽降解(jiànɡjiě)产物BP↓第十八页，共六十页。.药物(yàowù)的作用点：抑制(yìzhì)ACE，减少AgⅡ的生成，减弱AgⅡ所引发的一系列作用；

抑制局部RAAS，局部AgⅡ生成减少，NA释放减少，扩张血管，改善心脏功能和降压；

减少缓激肽的降解，促进NO和PGI2的生成，产生扩血管作用。第十九页，共六十页。.Uses:（1）各型高血压，尤其是肾性高血压；（2）难治性心衰

降压特点（1）降压时不伴有心率↑（2）可防止和逆转高血压患者血管壁增厚与心肌细胞增生肥大（3）不易(bùyì)引起脂质代谢障碍（4）可↓糖尿病、肾病、肾实质性损害患者肾小球的损伤（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率

第二十页，共六十页。.

Adversereactions

-低血压（2%）：应从小量开始-刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、PGs↑所致(suǒzhì)

-高血K+、血管神经性水肿-肾功能受损，肾血管狭窄者更甚，肾功能不全者慎用-久用血Zn2+↓：皮疹、味觉↓、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+

第二十一页，共六十页。.Clinicalevaluations

-ACEI可较好地改善高血压病患者的生活质量；

-ACEI与高血压并发脑卒中：对抗A-Ⅱ对缺血性脑血管的痉挛作用，动物实验提示培跺普利可减少肾性高血压动物脑卒中病死率；

-ACEI与高血压合并(hébìng)心力衰竭：ACEI可提高心力衰竭患者的生存率；-ACEI与高血压合并肾功能不全：ACEI作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿；第二十二页，共六十页。.ACEI与糖尿病：可减少(jiǎnshǎo)糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压的治疗；ACEI与冠心病：ACEI对冠心病心绞痛未见明显的益处，但ACEI能改善左心室的“重构”，提高生存率；ACEI与心肌肥厚：ACEI降压的同时可使心室肥厚逆转。第二十三页，共六十页。.卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳亦然三代(sāndài)贝那日一次特点肾功可改善第二十四页，共六十页。.AntagonistsofangiotensinⅡ（AⅡ）receptor

(1)血管紧张素Ⅱ受体（AT）分型：AT-1和AT-2。（2）与G蛋白相关的AT-1受体介导AngⅡ的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响(yǐngxiǎng)水盐代谢等作用；（3）AT-2受体功能不清楚。第二十五页，共六十页。.

氯沙坦（losartan）

为非肽素衍生物，其代谢(dàixiè)产物Exp3174可与AT受体结合，作用有高度选择性和特异性；口服吸收迅速，生物利用度为33%，半衰期为2小时，而Exp3174半衰期为6-9小时；主要在肝脏代谢，大部分随胆汁排泄，部分随尿排出;第二十六页，共六十页。.可明显降低高血压患者的收缩压和舒张压，对重度高血压需要加用利尿药和其它降压药。剂量和用法：开始和维持量50mg/d，效果不明显可增加到100mg/d。肝功能有损者，剂量减半。可与氢氯噻嗪12.5mg合用(héyòng)（国外商品名Hyzaar）第二十七页，共六十页。.三.肾上腺素受体阻滞(zǔzhì)药（一）βreceptorblockers代表药物(yàowù)：Propranolol

抗高血压作用特点：

-↓动脉压，↓15～20%/↓10～15%-不引起体位性低血压-↓肾素分泌-不易产生耐受性第二十八页，共六十页。.Hypotensivemechanism阻断(zǔduàn)β受体所引起：-抑制心收缩力和减慢心率，↓心输出量，→BP↓-抑制肾素分泌-↓外周交感神经活性：阻断突触前膜的β2受体→抑制NA释放的正反馈→↓NA释放-中枢降压作用有多种降压机制，可能在某种疾病发病过程中某种机制起主导作用第二十九页，共六十页。.Clinicaluses高肾素型高血压用于轻、中度高血压心排出(páichū)量偏高型高血压伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压较好第三十页，共六十页。.Contraindications1．心衰2.窦性心动过缓3．房室传导阻滞4.支气管哮喘5．外周血管痉挛性疾病(jíbìng)

Csutions-能延长Insulin降血糖持续时间-长期应用可↑血甘油三酯-小剂量开始用药，每天不超过300mg；不能骤然停药，应首先逐渐减量.

第三十一页，共六十页。.应用(yìngyòng)广泛分两枝不拟交感增血脂肾素偏高心得安“阿替”每日服一次“拉贝”妊高急症堪“卡维”不干代谢脂第三十二页，共六十页。.（二）α1受体阻断(zǔduàn)药

哌唑嗪（Prazosin）Actions阻断血管平滑肌α1受体→舒张(shūzhāng)小A、静脉→BP↓口服吸收快，30min起效，持续6-10h，对正常人血压无影响

第三十三页，共六十页。.特点：降压作用中等(zhōngděng)偏强-不兴奋心脏-对肾血流量及肾小球滤过率无明显影响，不↑肾素和水钠潴留-长期应用改善脂质代谢，↓总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇、↑血中高密度脂蛋白（HDL）→↓冠A病变-应用于中度高血压并发肾功能不良者，重症应加用利尿药、β受体阻断药

第三十四页，共六十页。.Adversereactions

眩晕(xuànyùn)、疲乏、虚弱等首剂现象：严重体位性低血压、晕厥、心悸等首剂0.5mg，临睡前服

特拉唑嗪(terazosin)阻断膀胱颈、前列腺包膜与腺体、尿道α受体，缓解列腺肥大引起的排尿困难第三十五页，共六十页。.（三）αandβreceptorblocker

拉贝洛尔（labetalol）-阻断α和β受体，减慢心率，减少心输出量，降低血压；-作用温和，适用于各型高血压，静脉(jìngmài)给药治疗高血压危象；也可用于心力衰竭的治疗；-无严重的不良反应。第三十六页，共六十页。.四.CalciumchannelblockersMechanismofaction-阻滞L型电压依赖性钙通道→↓胞内Ca2+→舒张小动脉-明显抑制血管对NA及血管紧张素Ⅱ的反应(fǎnyìng)性（高血压大鼠）-抑制内皮素诱导的肾血管的收缩-逆转左心室肥厚第三十七页，共六十页。.Nifedipine-可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h-降压同时不降低重要器官血流量-可逆转(nìzhuǎn)高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用-不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变-舒张血管，反射性引起心力↑、心率↑、肾素↑（加用β受体阻断药）第三十八页，共六十页。.Clinicaluses轻、中、重度高血压血压波动(bōdòng)大：降压急剧，持续时间短，对重要脏器影响大建议使用其缓释剂或控释剂

Adversereactions

-血管舒张头痛、头晕、脸部潮红-心悸，踝部水肿第三十九页，共六十页。.Amlodipine选择作用于血管口服1-2W起效，6-8W效显，降压平稳(píngwěn)

合用利尿药、β受体阻断药、ACEI类疗效更好不降低肾血流，无钠水潴留，无耐受性，不升高血脂T1/235-50h，qd可持续降压24h

维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼索地平第四十页，共六十页。.结构两类要记牢机制(jīzhì)阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效也好第四十一页，共六十页。.第三节Otherantihypertensivedrugs一、交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药：

可乐定（Clonidine）

Actions-对BP影响：iv，BP先↑（激动外周血管α1R），后↓（抑制中枢）。PO，BP↓-中等(zhōngděng)偏强（治中度高血压），外周阻力↓,一般不↓肾血流与肾小球滤过率，-心率↓心输出量↓-抑制胃肠分泌与运动-有镇静和轻度的镇痛作用第四十二页，共六十页。.Hypotensive

mechanism-作用于延脑心血管中枢,激动延髓孤束核突触后膜α2受体-激动延髓腹外侧(wàicè)吻部的Ⅰ1咪唑啉受体→外周交感张力↓→BP↓(主要降压作用点)-促内源性阿片肽释放→镇痛，纳络酮可对抗-激动外周交感N突触前膜的α2受体及其相邻的咪唑啉受体→负反馈→NA释放↓第四十三页，共六十页。.Uses中度高血压，吗啡类的戒毒药

Adversereactions

口干水钠潴留(zhūliú)，合用利尿药可减轻镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等突然停药→短暂交感功能亢进第四十四页，共六十页。.甲基多巴（methyldopa）

作用(zuòyòng)和降压机制同可乐定中枢性↓BP，中度偏强治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）

为第二代中枢性降压药，不良反应小。第四十五页，共六十页。.（三）抗去甲(qùjiǎ)肾上腺素能神经末梢药（外周交感神经抑制药）

利血平：抑制NA囊泡摄取(shèqǔ)

降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放作用迅速、强大、持久第四十六页，共六十页。.二、血管(xuèguǎn)扩张药（一）直接扩张血管药Mechanism

舒张血管平滑肌→↓外周阻力→↓BP

特点-反射性兴奋交感N,部分抵消其↓BP，↑心肌耗O2

-↑肾素-常与β受体阻断(zǔduàn)药及利尿药合用第四十七页，共六十页。.肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）特点-扩张小动脉,中效降压药，适用于中度(zhōnɡdù)高血压-可诱发心绞痛发作-大剂量可导致全身性狼疮样综合征≥400mg/日，发生率10～20%第四十八页，共六十页。.硝普钠（SodiumNitroprusside）Mechanismofaction

硝普钠→NO——→鸟苷酸环化酶→cGMP生成↑→抑制(yìzhì)蛋白激酶C（PKC）磷酸化→Ca2+内流↓、Ca2+释放↓→胞浆内Ca2+↓→动脉和静脉均舒张，→BP↓；抑制血小板聚集。第四十九页，共六十页。.特点(tèdiǎn)-起效快（约1min），作用强-短效停药5min内血压回升-需ivdrip

Uses

-高血压危象、高血压脑病-严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭-难治性心衰

Adversereactions

-↓BP→头痛、心悸、出汗、呕吐-滴注过快可导致过度降压，-过量可致氰化物中毒(zhòngdú)，药液应新鲜配置并避光使用

第五十页，共六十页。.（二）钾通道(tōngdào)开放剂

激活(jīhuó)平滑肌细胞的Ⅰk（ATP）→胞内K+外流↑→胞膜超极化→Ca2+内流↓→小A舒张→BP↓第五十一页，共六十页。.第五十二页，共六十页。.

吡那地尔Pinacidil口服易吸收，药后