医源性冠状动脉夹层的识别与防治

1、医源性医源性冠状动脉夹层的识别与防治冠状动脉夹层的识别与防治第三军医大学大坪医院心内科第三军医大学大坪医院心内科杨成明杨成明概述概述l 医源性冠状动脉夹层指冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入医源性冠状动脉夹层指冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（治疗（PCI）过程中因导管操作不当而造成冠状动脉损伤）过程中因导管操作不当而造成冠状动脉损伤造成的夹层。发生率文献报道小于造成的夹层。发生率文献报道小于1，但死亡率高达，但死亡率高达20 40。按美国国立心肺血液病研究所（按美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）诊断标）诊断标准约准约45的病例在的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层。冠后立即造影可见冠状

2、动脉夹层。冠状动脉造影（状动脉造影（CAG）检出率为）检出率为2040，血管内超声，血管内超声（IVUS）检出率为）检出率为6080。因此及时诊断并有效处。因此及时诊断并有效处理导管所致夹层，能避免灾难性心肌缺血事件的发生。理导管所致夹层，能避免灾难性心肌缺血事件的发生。发生原因发生原因l 冠冠状动脉解剖因素状动脉解剖因素 （1）严重扭曲、成角病变（）严重扭曲、成角病变（45）（2）长节段和弥漫病）长节段和弥漫病变变（3）钙化病）钙化病变变（4）严重偏心性病）严重偏心性病变变（5）慢性闭塞性病）慢性闭塞性病变变（6）复杂冠脉病变：）复杂冠脉病变：AHA/ACC冠状动脉病变分型中冠状动脉病变分型

3、中B型和型和C型。型。l 介入操作相关因素介入操作相关因素 （1）指引导管因素：过深、特殊类型导管（如）指引导管因素：过深、特殊类型导管（如Amplatz)等等因素；因素；（2）球囊因素：球囊直径）球囊因素：球囊直径过过大于病变血管直径大于病变血管直径，普通球囊普通球囊高压力扩张钙化病变、双导丝球囊技术治疗血管弯曲处高压力扩张钙化病变、双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病病变；变；（3）导引钢丝因素：较硬的导丝通过钙化、扭曲病变，易）导引钢丝因素：较硬的导丝通过钙化、扭曲病变，易损伤血管内膜或刺破血管壁。损伤血管内膜或刺破血管壁。（4）冠状动脉支架因素）冠状动脉支架因素（5)高速的造影剂流高速的造影

4、剂流（6）操作欠轻柔）操作欠轻柔夹层夹层分型及预后分型及预后（NHLBI标准标准）分型分型定义定义预后预后处理处理A A血管腔内少许内膜撕血管腔内少许内膜撕裂透亮影，造影剂排裂透亮影，造影剂排空大致正常空大致正常急性闭塞发生率为急性闭塞发生率为0 0轻度夹层，极少导致缺血轻度夹层，极少导致缺血性并发症，可不予处理性并发症，可不予处理B B平行的内膜撕裂呈双平行的内膜撕裂呈双腔，无明显造影剂潴腔，无明显造影剂潴留或轻度排空延迟留或轻度排空延迟急性闭塞发生率急性闭塞发生率3 3C C假腔形成伴造影剂排假腔形成伴造影剂排空延迟空延迟急性闭塞发生率急性闭塞发生率1010重度夹层，使急性心肌梗重度夹层，

5、使急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路搭死、急诊冠状动脉旁路搭桥术（桥术（CABG）和死亡的危）和死亡的危险增加险增加510倍，被认为是倍，被认为是有意义的冠状动脉夹层，有意义的冠状动脉夹层，需要处理需要处理。其他类型包括其他类型包括长夹层（长度大于长夹层（长度大于10mm）和和导致导致狭窄狭窄50的夹层的夹层也增加缺血并发症的危险，也增加缺血并发症的危险，因而即使没有血流障碍也因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征。是置入支架的合理指征。D D螺旋形夹层伴造影剂螺旋形夹层伴造影剂潴留潴留急性闭塞发生率急性闭塞发生率3030E EPTCAPTCA后出现血管腔内后出现血管腔内充盈缺损充盈缺损急性闭

6、塞发生率急性闭塞发生率9 9F F冠脉完全闭塞冠脉完全闭塞急性闭塞发生率急性闭塞发生率6969。也可能为血栓所致，也可能为血栓所致，需注意鉴别，必要时需注意鉴别，必要时行行IVUSIVUS检查检查病例病例1 1开口夹层开口夹层l 冠状动脉开口夹层向下可以撕裂到冠状动脉远端，冠状动脉开口夹层向下可以撕裂到冠状动脉远端，向上可以撕裂至主动脉远端，因此病情凶险；按向上可以撕裂至主动脉远端，因此病情凶险；按发生部位可以分为发生部位可以分为左主干开口夹层左主干开口夹层以及以及右冠状动右冠状动脉开口夹层脉开口夹层，其中右冠状动脉开口夹层占，其中右冠状动脉开口夹层占87。这是因为左冠状动脉与主动脉之间的角度

7、使导管这是因为左冠状动脉与主动脉之间的角度使导管与左主干具有较好的同轴性，其次由于左冠状动与左主干具有较好的同轴性，其次由于左冠状动脉富含螺旋形排列的平滑肌细胞及脉富含螺旋形排列的平滑肌细胞及型纤维，故型纤维，故左主干开口夹层发生率比右冠开口夹层低。左主干开口夹层发生率比右冠开口夹层低。分型分型l 分为累及主动脉夹层（也叫冠状动脉分为累及主动脉夹层（也叫冠状动脉-主动脉夹层）主动脉夹层）及未累及主动脉的开口夹层。及未累及主动脉的开口夹层。l 累及主动脉夹层又分为三型：累及主动脉夹层又分为三型： 型夹层：夹层局限于型夹层：夹层局限于Valsalva窦内；窦内； 型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度小

8、于型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度小于40mm； 型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度超过型夹层：夹层延伸至升主动脉但长度超过40mm。l 对于未累及升主动脉的左主干开口夹层又分为仅累及对于未累及升主动脉的左主干开口夹层又分为仅累及左主干以及累及前降支、回旋支分叉两种类型。左主干以及累及前降支、回旋支分叉两种类型。l右冠开口夹层的处理：右冠开口夹层的处理： 首先封闭冠状动脉的破口，避免延迟性的血管闭塞。首先封闭冠状动脉的破口，避免延迟性的血管闭塞。 支架远端支架远端要超过要超过夹层夹层远端远端5mm以上，近端突出主动脉以上，近端突出主动脉2 3mm堵住夹层的破口，避免高压、反复扩张，防止夹层堵住夹

9、层的破口，避免高压、反复扩张，防止夹层往主动脉进一步撕裂。往主动脉进一步撕裂。 对于血流对于血流TIMI 0级患者，如果冠脉内没有导丝，其治疗的级患者，如果冠脉内没有导丝，其治疗的关键是导丝进入真腔。关键是导丝进入真腔。 开口夹层未累及主动脉l 左冠状动脉开口夹层的处理：左冠状动脉开口夹层的处理： 发生率较右冠夹层低。由于发生率较右冠夹层低。由于CABG的死亡率高达的死亡率高达40，而，而支架置入的即刻成功率在支架置入的即刻成功率在80以上，因此首选介入保守治以上，因此首选介入保守治疗。疗。 仅累及主干，立即置入支架，避免反复扩张，防治夹层向仅累及主干，立即置入支架，避免反复扩张，防治夹层向上

10、或向下扩张；上或向下扩张； 累及回旋支和前降支分叉，立即开通左主干累及回旋支和前降支分叉，立即开通左主干-前降支血流，前降支血流，保护回旋支和对角支开口，尽量选择长支架，以免血肿挤保护回旋支和对角支开口，尽量选择长支架，以免血肿挤压远端，尽量选择简单的术式。压远端，尽量选择简单的术式。l 型夹层型夹层：单纯支架封堵夹层开口后主动脉夹层单纯支架封堵夹层开口后主动脉夹层有自愈的可能。有自愈的可能。l 及及型夹层型夹层：由于外科手术的死亡率非常高，由于外科手术的死亡率非常高，首选支架置入，封堵破口，主动脉夹层保守治疗。首选支架置入，封堵破口，主动脉夹层保守治疗。l 大约大约25患者，夹层延伸至升主动脉患者，夹层延伸至升主动脉且且长度超过长度超过40mm、出现急性的主动脉瓣损