急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州演示文稿

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州演示文稿当前第1页\共有50页\编于星期五\8点（优选）急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州当前第2页\共有50页\编于星期五\8点ANVUGB规范化诊治普遍受到重视

各国的诊治指南、建议、共识相继问世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHaemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）

中华医学杂志：2002..2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

中华内科杂志：2005.1.当前第3页\共有50页\编于星期五\8点 临床诊治中几个关键问题病因学变迁正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键积极治疗原发病，预防再出血李兆申，中华内科杂志：2005.1.当前第4页\共有50页\编于星期五\8点上消化道出血内镜检查结果

(加拿大)

KhurooMS,etal.NEnglJMed,1997当前第5页\共有50页\编于星期五\8点急性上消化道出血病因

（80%的病人明确病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002当前第6页\共有50页\编于星期五\8点非静脉曲张性上消化道出血

病因比例酸相关疾病Mallory-Weiss其他DavidR.etal.GastroenterolClinNAm:200375～80％肿瘤、血管畸形、恒径动脉破裂、血液病当前第7页\共有50页\编于星期五\8点60100不同地区酸相关疾病致出血所占比例403741.25236.65545506040荷兰巴西地中海希腊法国芬兰美国英国加拿大美国0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000当前第8页\共有50页\编于星期五\8点1156例PU并发出血诱因分析

魏绍华,李兆申等.第二军医大学学报1998当前第9页\共有50页\编于星期五\8点胃镜发现例数（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）溃疡46（52.9%）单纯食管溃疡8（17.4%）食管、胃溃疡4（8.70%）单纯胃溃疡13（28.3%）胃、十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中华医学杂志（台湾），200287例SAP病人48h内镜检查结果SAP并发su的临床情况当前第10页\共有50页\编于星期五\8点非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因素(70%)PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！当前第11页\共有50页\编于星期五\8点2.正确评估出血严重程度

实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊李兆申，中国指南，中华内科2005当前第12页\共有50页\编于星期五\8点病情评估再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高当前第13页\共有50页\编于星期五\8点出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第14页\共有50页\编于星期五\8点c失血量的评估失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷当前第15页\共有50页\编于星期五\8点急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克SBP＞100mmHg，P＜100次／分心动过速P＞100次／分，SBP＞100mmHg低血压SBP＜100mmHgP＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2当前第16页\共有50页\编于星期五\8点呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高胃管抽出新鲜血活动性出血的判断当前第17页\共有50页\编于星期五\8点目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位指导、施行治疗时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸

PalmarKR.GuidelineGut

20023.内镜检查当前第18页\共有50页\编于星期五\8点早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查李兆申，中国指南.中华内科.2005当前第19页\共有50页\编于星期五\8点发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5当前第20页\共有50页\编于星期五\8点内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第21页\共有50页\编于星期五\8点当前第22页\共有50页\编于星期五\8点当前第23页\共有50页\编于星期五\8点当前第24页\共有50页\编于星期五\8点当前第25页\共有50页\编于星期五\8点内镜止血的方法当前第26页\共有50页\编于星期五\8点注射止血治疗首选1∶10000肾上腺素溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第27页\共有50页\编于星期五\8点注射止血治疗当前第28页\共有50页\编于星期五\8点喷洒止血当前第29页\共有50页\编于星期五\8点止血夹活动性血管性出血尤其有效当前第30页\共有50页\编于星期五\8点止血夹止血当前第31页\共有50页\编于星期五\8点当前第32页\共有50页\编于星期五\8点止血夹后注射止血当前第33页\共有50页\编于星期五\8点Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第34页\共有50页\编于星期五\8点内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第35页\共有50页\编于星期五\8点是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第36页\共有50页\编于星期五\8点

内镜阴性病因检查仍活动性出血－－急诊选择性动脉造影、栓塞出血停止－－胃肠钡餐、99锝扫描慢性隐性出血、少量出血－－小肠镜各种检查仍未确诊且出血不停－－剖腹探查、术中内镜当前第37页\共有50页\编于星期五\8点4.抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂当前第38页\共有50页\编于星期五\8点对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002当前第39页\共有50页\编于星期五\8点胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

当前第40页\共有50页\编于星期五\8点胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板聚集时间延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解当前第41页\共有50页\编于星期五\8点不同pH对人胃蛋白酶活性的影响

pH14之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH当前第42页\共有50页\编于星期五\8点沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响当前第43页\共有50页\编于星期五\8点抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效

当前第44页\共有50页\编于星期五\8点洛赛克静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01李兆申等，1999当前第45页\共有50页\编于星期五\8点2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)inPress.当前第46页\共有50页\编于星期五\8点对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题PPI制