双相障碍的诊断和鉴别诊断

内容概述临床特征诊断和分类鉴别诊断当前第1页\共有59页\编于星期四\16点概述概念诊断治疗现状

患病率和发病因素识别现状---------当前第2页\共有59页\编于星期四\16点概念双相障碍也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多；抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。日常生活及社会功能等产生不良影响。当前第3页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍流行病学

终生患病率

—国外资料

＊1.3~2.6%（DSM-IV）；BP-I1%，BP-I与BP-II3%

＊BP-I与II与环性心境障碍4%（Goodwin1990）

＊5.5~7.8%（Angst1999)

＊5~7%（Akiskal2002）—国内资料

＊0.042%（国内12地区，1982）;浙江省（2001年）和河北省（2004年）的流行病学调查结果，双相障碍终生患病率为3.0~5.14‰

＊0.7~1.6%（台湾省，1982-1987）

＊M1.5%，FM1.6%（香港特区，1993)当前第4页\共有59页\编于星期四\16点D-D：BPD=10:1~4:1(Winokur1996)=1:1(Akiskal1996)性别患病率：男≈女首发年龄高峰：15~19岁自杀企图25~50%，自杀死亡11~19%共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患者率增加20%BP-II是最多的表现型（Simpson1998)估计在诊断的DD中约有50~70%实为BP-II(Akiskal2002)双相障碍流行病学当前第5页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍发病的危险因素遗传因素

—BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的8~19倍—约50%BP-I者的双亲中至少有一方患M-D，且多为D-D—如双亲一方患BP-I，其子女患M-D机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患M-D机率高达50~75%—双生子研究：单卵双生BP-I同患率33~90%，双卵双生为5~25%—索引病例后代患病率逐代减半

当前第6页\共有59页\编于星期四\16点社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁狂发作双相障碍发病的危险因素当前第7页\共有59页\编于星期四\16点诊断和治疗现状治疗有很大进展诊断水平不断提高误诊误治率高治疗率低发病原因尚不清楚：遗传因素和环境因素当前第8页\共有59页\编于星期四\16点临床特征当前第9页\共有59页\编于星期四\16点躁狂发作典型症状情感高涨：自我感觉良好，言行举止具有一定的感染力。部分患者以易激惹、愤怒、敌意为特征。思维奔逸：联想过程明显加快，言语增多，滔滔不绝。信口开河，意念飘忽，音联意联。常见夸大观念，甚至可达到夸大或富贵妄想。活动增多：精力旺盛，兴趣广泛，但做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终。爱管闲事，随心所欲，不考虑后果。病情严重时，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。当前第10页\共有59页\编于星期四\16点躁狂发作典型症状躯体症状：很少有躯体不适体诉。食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少。极度兴奋时，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等，不及时治疗，可能因耗竭死亡。其他：随境转移。部分患者有记忆力增强，常常充满许多细节琐事。当前第11页\共有59页\编于星期四\16点躁狂发作某些特例的临床特征轻躁狂：可有部分自知力，但对自己的行为不能完全自我控制。社会功能有轻度的影响，但一般人常不易觉察急性躁狂发作：起病急剧，言语零乱，行为杂乱。早期丧失自知力。极为严重时呈极度的兴奋躁动状态，常常伴有意识障碍，称为谵妄性躁狂躁狂性木僵：十分罕见。患者缄默不语但仔细观察其面部表情有笑容。没有意识障碍，病情缓解后能回忆老年躁狂发作：易激惹，有夸大观念及妄想，言语啰嗦，可有攻击行为。有些患者呈反复发作的慢性形式，没有明显的间隙期，病程迁延可达1至2年当前第12页\共有59页\编于星期四\16点抑郁发作典型症状心境低落思维迟缓意志活动减退躯体症状：躯体不适，疼痛、疲乏、食欲减退、体重下降、性欲减退、闭经等，睡眠障碍。少数患者表现为睡眠过多，食欲增强、体重增加其他：精神病性症状，自杀等当前第13页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍既有躁狂发作，又有抑郁发作。单相躁狂发作者极为少见，几乎所有患者在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作。双相I型：重症抑郁+躁狂发作双相II型：重症抑郁+轻躁狂当前第14页\共有59页\编于星期四\16点其他双相障碍形式

混合发作：一次发作中同时出现躁狂与抑郁。持续时间较短，临床上躁狂发作状和抑郁发作状均不典型，容易误诊快速循环（rapidcycling）：1年内躁狂或抑郁发作达4次或以上环性心境障碍：一段时期内心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，达不到诊断躁狂或抑郁发作时的症状学标准。与患者的人格特征有密切关系当前第15页\共有59页\编于星期四\16点病程特征大多数为急性或亚急性起病双相Ⅰ型的平均发病年龄为18岁，而双相Ⅱ型稍晚，平均约为21.7岁躁狂发作和混合发作的自然病程大概是数周到数月，平均3个月左右部分患者的病程可呈自限性躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序发作间歇期症状可完全缓解当前第16页\共有59页\编于星期四\16点StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抑郁发作正常心境躁狂发作轻躁狂发作混合发作双相障碍发作当前第17页\共有59页\编于星期四\16点

12个月抑郁发作正常心境快速循环发作StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)当前第18页\共有59页\编于星期四\16点表现形式诊断

轻度中度重度极重度轻度中度重度

极重度反复短暂发作

双相II型双相Ⅰ型

轻度中度重度

极重度轻度中度重度

极重度双相障碍病程形式当前第19页\共有59页\编于星期四\16点复杂性：临床发作形式的多样性

—躁狂发作、轻躁狂发作—抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作—混合性发作—环性心境障碍当前第20页\共有59页\编于星期四\16点复杂性：双相障碍病程的复杂性

自然病程

—躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（轻躁狂可短至1~3天）—抑郁发作约3~13个月，平均9个月—不加医疗干预多数可自发缓解—10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式当前第21页\共有59页\编于星期四\16点

发作的方式

—90%以上为反复发作

—终生平均发作9次，平均每年0.5次

—青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似—随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多

—间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，DMI，约占25%

—快速循环发作（RC）：自发或诱发复杂性：双相障碍病程的复杂性当前第22页\共有59页\编于星期四\16点转相及发作变频—抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代>第二代

Hal.为10.1%(12W)；Olan.为6.3%(12W)—抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时，可转为M、HM、Mixed及RC

—Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合用MSs时下降为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC为32.1%

—Bottlender(2001)报道158例BPI—D，单用TCAs转躁率82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。

—

各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAs>SNRI、NaSSA>SSRIs>丁胺苯丙酮(Bupropion)复杂性：双相障碍病程的复杂性当前第23页\共有59页\编于星期四\16点

快速循环发作

为恶性病程

—定义：在12个月中发作四次以上，不论其发作为M、HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准—发生率：国内：RC在MD中约占7.9%，

在BPD中占28.81%

国外：分别为15%与15.2~24.2%—RC多发生于BP-II型中，约占75~83.5%复杂性：双相障碍病程的复杂性当前第24页\共有59页\编于星期四\16点诊断和分类当前第25页\共有59页\编于星期四\16点诊断依据症状严重程度病程特征排除其他疾病当前第26页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。当前第27页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，目前为轻躁狂(F31.0)目前发作符合轻躁狂的标准过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）轻躁狂是躁狂的较轻表现形式，比较环性心境，心境和行为的异常更为持续也更为明显。轻躁狂不伴幻觉和妄想。存在持续的（至少连续几天）心境高涨、精力和活动增高，常有显著的感觉良好，并觉身体和精神活动富有效率。社交活动增多，说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少等表现也常见，但其程度不致造成工作严重受损或引起社会拒绝。有时，易激惹、自负自傲、行为莽撞的表现替代了较多见的欣快。可有注意集中和注意的损害，从而降低从事工作、得到放松及进行闲暇活动的能力，但这并不妨碍病人对全新的活动和冒险表现出兴趣或有轻度挥霍的表现。当前第28页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，不伴精神病性症状的躁狂发作(F31.1）目前发作符合不伴精神病性症状的躁狂发作的标准。过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋。精力增加，活动过多，言语迫促，睡眠需要减少。注意不能持久，随境转移。自我评价膨胀，夸大或过分乐观。可出现知觉障碍不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的场合开玩笑。可出现易激惹和多疑。首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。心境改变应伴有精力增加和上述几条症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。当前第29页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，伴有精神病性症状的躁狂发作(F31.2)目前发作符合伴精神病性症状的躁狂发作的标准过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性）这是较F30.l描述的躁狂（轻躁狂）更为严重的一种躁狂的临床表现形式，膨胀的自我评价和夸大观念可达到妄想程度，易激惹和多疑可发展成被害妄想。在严重病例中，有关身份或角色的夸大或宗教妄想可占优势（精神病性症状）。思想奔逸和言语迫促可能使病人无从被人理解。严重而持久的躯体活动与兴奋可致攻击或暴力。对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。当前第30页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍：抑郁发作双相障碍，目前为轻度或中度抑郁（F31.3）

目前发作必须符合轻度抑郁发作或中度抑郁发作的标准。过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作。双相障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作（F31.4）目前发作必须符合不伴精神病性症状的重度抑郁发作的标准；过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂或混合性的情感发作。双相障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作（F31.5）目前发作必须符合伴精神病性症状的重度抑郁发作的标准；过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂或混合性的情感发作。

双相障碍，不伴躯体症状（F31.30）双相障碍，伴躯体症状（F31.31）“躯体”症状是指抑郁发作时的一些特殊生物学表现，如：丧失兴趣和愉快感；缺乏情感反应；早醒；晨重晚轻；精神运动性迟滞或激越；食欲明显下降；体重降低；性欲明显降低。

当前第31页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，混合发作（F31.6）病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或混合性情感发作，目前或表现为混合性状态，或表现为躁狂、轻躁狂及抑郁发作症状的快速转换虽然双相障碍最典型的形式是交替出现的躁狂和抑郁发作，其间为正常心境分隔；但是，抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和本能驱力降低，都并不罕见抑郁发作症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，每天不同，甚至因时而异如果在目前的疾病发作中，两套症状在大部分时间里都很突出且发作持续至少两周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断当前第32页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，快速循环发作（F31.91）在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。当前第33页\共有59页\编于星期四\16点双相障碍，缓解状态（F31.7）病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或混合性情感发作，且至少另有一次轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性情感发作，但病人目前无明显的心境紊乱，并已处于这种状态数月。然而，不排除病人为减少复发危险而正在继续治疗之中。当前第34页\共有59页\编于星期四\16点现有临床双相障碍分类

——各系统间的差别

当前第35页\共有59页\编于星期四\16点DSM-IV系统

—双相障碍双相I型：包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作双相II型：—环性心境障碍未在他处特指的双相障碍，包括：快速循环发作、复发性轻躁狂发作当前第36页\共有59页\编于星期四\16点包括：单次及复发性躁狂发作未分双相I、II型在“其它双相情感障碍”中包括双相II型未列出快速循环发作持续性心境障碍中包括环性心境障碍ICD－10和CCMD-3双相障碍分类当前第37页\共有59页\编于星期四\16点将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型，不属于双相障碍。在双相障碍中列有快速循环发作。CCMD-3双相障碍分类当前第38页\共有59页\编于星期四\16点现有分类诊断系统落后于临床研究实际当前第39页\共有59页\编于星期四\16点•20世纪60年代Leonhard等将MDD分为单相抑郁（UPD）、双相障碍（BPD）•40年来两者发展很不平衡，临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍（DD）•20世纪70年代以来，欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中•陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究当前第40页\共有59页\编于星期四\16点*ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也无II型定义，无RC*DSM-IV（1994）将抗抑郁治疗所致M、HM及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍，而非BP-I或II型*HM的病期标准定为4天以上，过严*不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性*混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱现有分类系统中BPD概念的局限性当前第41页\共有59页\编于星期四\16点ICD-10标准（1992）：存在于BP-I或BP-II

过去至少有一次M、HM或混合性发作；目前或为两相症状都突出，或为D与M或HM的快速转换（每日或数小时间）；每次发作持续至少两周*

DSM-IV标准（1994）：只存在于BP-I中

符合症状标准的M与D几乎每天都存在；持续至少一周*

CCMD-3标准（2001）：仅存在于BP-I中目前发作以M和D症状混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，至少持续2周M和D症状均很突出；以前至少有一次发作符合某一型D标准或M标准混合性发作概念及诊断标准混乱当前第42页\共有59页\编于星期四\16点造成诊断困难的原因DSM-IV对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为1–3天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%–50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55当前第43页\共有59页\编于星期四\16点轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是YMRS12并且IDS-C15女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p<0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂评分量表

IDS-C,抑郁症状评价表-临床医生评分表当前第44页\共有59页\编于星期四\16点鉴别诊断与思考63-83%

?双相障碍当前第45页\共有59页\编于星期四\16点器质性疾病脑器质性疾病明确的脑器质性疾病病史、意识障碍或谵妄状态、遗忘综合症、智能障碍等，心境症状随原发疾病的病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状相应好转或消失。体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变。既往无类似的发作史（如老年首发患者）。当前第46页\共有59页\编于星期四\16点躯体疾病可能与躁狂、抑郁发作有关的躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检查和实验室检查，以及精神症状与躯体疾病的发生、发展和转归之间的关系加以鉴别。此外，某些躯体疾病的治疗药物也可诱发躁狂或抑郁发作。物质或酒精滥用所致精神障碍使用某种药物或其他精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，主要依据病史资料和精神活性物质定性进行鉴别。物质或酒精滥用可诱发类似混合发作的症状。

器质性疾病当前第47页\共有59页\编于星期四\16点精神分裂症临床上双相障碍最易误诊为精神分裂症，在严重躁狂发作期与精神分裂症的鉴别有一定的困难。精神分裂症的早期常常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁发作症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其鉴别要点为：

从原发症状鉴别。从症状的协调性鉴别。从病程、症状与周围的联系、缓解期特点鉴别。从病前性格鉴别。当前第48页\共有59页\编于星期四\16点诊断率过低

—中国：20世纪80年代前住院率只占1.2~6.5%（包括DD与BPD），11~40%误诊为分裂症。80年代后有一定改善。

—国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis,2000)误诊为单相抑郁—40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish等，1994，美国）—37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000）双相障碍的诊断原则早期正确诊断决定着正确治疗；症状学诊断与病程诊断并重；宜用多轴诊断，尤以轴I、II和III双相障碍临床诊断中的问题与原则当前第49页\共有59页\编于星期四\16点

抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能

—青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快—有双相家族史者—有情感旺盛及环性情感气质者

抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活密切接触者了解虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗提高双相障碍正确诊断的设想当前第50页\共有59页\编于星期四\16点新进展

—扩展BPD的内含双相障碍当前第51页\共有59页\编于星期四\16点Akiskal(1978)发现诱发的HM，其后有自发HM，应属于BP-IISultzer等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪高涨均属BPD，患者常有BP家族史HM的病期标准可少于4天Akiskal(1977)证实HM病期可为2天Wick和Angst(1991)研究发现其众数范围为1-3天药物诱发情绪高涨应属于BPD当前第52页\共有59页\编于星期四\16点有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症

（均有患BP-I的危险）

（Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，