气道反应性测定及临床意义

气道反应性测定及临床意义第一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

气道反应性测定在诊断哮喘上占有独特地位.

目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术。

第二页，共五十八页，编辑于2023年，星期日气道反应性定义气道高反应性定义支气管激发试验支气管舒张试验临床意义第三页，共五十八页，编辑于2023年，星期日气道反应性（airwayresponsiveness）是指气道对吸入气道内的各种刺激（如物理、化学、生物等）而引起气道缩窄的反应。

第四页，共五十八页，编辑于2023年，星期日气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR

或bronchialhyperresponsiveness,BHR）正常人对于这种刺激反应程度较轻或无反应；而某些人由于其气管、支气管处于一种异常敏感状态，对这些刺激表现出一种过强或/和过早的收缩反应。

第五页，共五十八页，编辑于2023年，星期日气道高反应性发生机理气道慢性炎症导致气道高反应性最重要的机理之一

气道神经受体的影响气道平滑肌力学改变第六页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

气道高反应性是哮喘的重要特征之一99%

100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的支气管高反应性，气道反应性测定

排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘)

判断哮喘病情轻重，判断病情发展、治疗效果和预后等。

第七页，共五十八页，编辑于2023年，星期日【气道反应性测定】（支气管激发试验）

第八页，共五十八页，编辑于2023年，星期日支气管激发试验是检测支气管平滑肌对吸入抗原或非特异性刺激物发生收缩反应的方法，系用某些刺激使支气管平滑肌收缩，再用肺功能参数做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。

第九页，共五十八页，编辑于2023年，星期日一、支气管激发试验的方法

(一)诱发剂

(二)常用肺功能指标

(三)测试仪器和常用方法

第十页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(一)诱发剂1、诱发剂分类诱发支气管平滑肌收缩是本测定的前提，能引起支气管平滑肌收缩反应的吸入诱发剂（或称激发剂）包括：

1)特异性：变应原

2)非特异性：①药物（组胺、乙酰甲胆碱等）。②物理刺激（运动、干冷空气、过度通气）有时蒸馏水，高渗盐水（4.5%）也可作为激发试验的诱发剂。

第十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

上述诱发剂刺激分布于气道粘膜下的感受器，反射性地引起支气管平滑肌收缩或/和直接作用于支气管平滑肌引起收缩。与特异性变应原相比，非特异性诱发剂较安全。

第十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期日2、常用诱发剂的选择和比较

乙酰甲胆碱（MethacholineMch）是胆碱能药物，吸入后直接与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩，Mch较安全，是一种理想的诱发反应剂。

组胺（HistamineHis）是一种具有生物活性的炎症介质，吸入后直接刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，反射性引起平滑肌收缩。His吸入后易引起全身反应，但His价格便宜，容易获取。

第十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期日3、常用诱发剂的制备

组胺、乙酰甲胆碱为干燥的晶体，用前先用生理盐水配成溶液。用时再配制成浓度倍倍递增的溶液。最终配制成10管。乙酰甲胆碱浓度一般从0.049mg/ml开始组胺从0.03mg/ml开始。

第十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(二)常用肺功能指标一秒钟用力呼气容积（FEV1

）：

指深吸气后用力快速呼气过程中，第一秒时间内呼出的气量。比气道传导率（sGaw）：指气道阻力（Raw）的倒数与肺容积之比，

sGaw=(1/Raw)÷肺容积

Raw为气流在气道内流动时产生的粘性阻力。最大呼气流量（PEF）：指深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。第十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(三)测试仪器和常用方法

常用的吸入雾化装置为射流式雾化器（Dosimeter、Devilbiss40）、超声雾化器等

常用的吸入方法:潮气吸入法（如Cockcroft法）计量吸入法（如Chai、Yan、Klein等方法）渑岛任法（Astograph法,强迫振荡连续描记呼吸阻力法）。

第十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期日值得注意的是：无论采用何种支气管激发试验方法，受试者基础FEV1实/预≥70%第十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(1)潮气吸入法

受试者作平静潮气呼吸吸入雾化的生理盐水2分钟，测FEV1（一秒钟用力呼气容积）或sGaw（比气道传导率）作为对照值。然后吸入浓度倍倍递增诱发剂，再测定FEV1或sGaw，并与对照值比较，直至FEV1下降20%或sGaw下降35%终止试验第十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(2)计量吸入法

受试者从功能残气位深吸气至肺总量吸入诱发剂（计量法），每揿喷药0.003ml。在吸诱发剂前先吸入生理盐水，作对照值。肺功能判断指标同潮气法。

第十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期日计量法药物吸入顺序和剂量1顺序浓度（mg/ml）

揿药次数

累积量（umol）组织胺乙酰甲胆碱13.12510.030.0523.12510.060.1036.2510.120.2046.2520.240.4052510.490.8062520.981.6072541.803.2085043.906.4095087.8012.80第二十页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(3)渑岛任的Astograph法

采用TCK-6100H气道反应性测试仪（日本CHEST公司）

TCK-6100H测试仪在吸入浓度倍增的雾化测试药同时可通过强迫振荡法原理（ForcedOscillation）连续测定呼吸阻力（Rrs）变化，当Rrs上升至对照值2倍时，终止试验。第二十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(4)其他吸入激发试验

高渗盐水吸入激发试验（Anderson法）4.5%高渗盐水通过超声雾化机产生雾化液吸入。吸入前、后测定FEV1或sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分钟任一时间内,当FEV1下降≥20%或sGaw下降≥35%，则为高渗盐水吸入激发试验阳性，终止试验。如吸入8分钟后FEV1下降仍<10%，则为阴性。第二十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期日二、气道反应性的判定指标和评价支气管受到诱发剂刺激后，平滑肌痉挛，支气管口径变窄。因直接测定支气管口径的改变比较困难，通常以某些肺功指标在刺激前后的变化，间接反映支气管口径的改变，最常用的肺功能指标为：

FEV1sGaw

最大呼气流量（PEF）呼吸阻力（Rrs）第二十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

新近也有应用脉冲振荡肺功能仪测定的共振频率（ResonanceFrequencyFres）作为气道反应性的判定指标，Fres升高50%相当于FEV1下降20%。亦有应用呼吸总阻抗（Zrs）作为气道反应性的判定指标，Zrs升高至实验前基础值1.8倍(1.7–2.0)停止试验。第二十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（一）判定指标潮气法常用PC20FEV1、PC35sGaw、PC20PEF反映气道反应性高低，以吸入药物浓度（mg/ml或g/L）作为计算单位。计量法常用PD20FEV1、PD35sGaw反映气道反应性高低，以吸入药物的微摩尔（umol）作为计算单位。第二十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（二）气道反应性增高（阳性）标准

1.定性判断

2.定量判断在达到定性判断同时还应符合定量判断，才能算激发试验阳性（AHR）第二十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期日1.定性判断支气管激发试验及阳性诊断标准（定性）指标改变率FEV1

20MMEF25V5025PEF20sGaw35Rrs2倍Zrs1.7-2.0倍第二十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期日2.定量判断

潮气法：PC20FEV1（或PC35sGaw）

His或Mch皆<8mg/ml。

计量法：PD20FEV1（或PD35sGaw）

His<7.8umol,Mch<12.8umol。

Astograph法以呼吸阻力（Rrs）上升至对照值(起始阻力)2倍时Mch<8mg/ml为阳性。第二十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期日第二十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（三）气道反应性指标比较

FEV1，sGaw，PEF是支气管激发试验的常用指标，通常在测试时只采用其中一种。相关分析表明，FEV1、sGaw两种反应指标相关系数r=0.738(P<0.0005)，显示良好的直线正相关，表明两种指标在测试气道高反应性方面的效果是一致的。第三十页，共五十八页，编辑于2023年，星期日FEV1、PEF测定时需深吸气后用力呼气，易受受检者努力程度、呼吸肌功能等多种因素影响，频繁的吸呼气易致呼吸肌疲劳，使FEV1、PEF下降，出现测试中的人为偏差，特别是PEF重复性比FEV1还差。第三十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日sGaw只需作浅快呼吸即可测出，避免深吸气后用力呼气造成的气道陷闭及呼吸肌疲劳，能直接反应气道口径的变化，测值更为客观、重复性好。

第三十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

以FEV1、sGaw为反应指标同步作支气管激发试验，结果显示同样达到支气管激发试验阳性时，PC35sGaw几乎为PC20FEV1的一半，由此可见sGaw作为支气管激发试验的反应指标较FEV1更为敏感。文献报道引起15%-20%FEV1降低的气道阻塞可使sGaw降低大约50%，表明了sGaw降低在反映气道阻塞程度的敏感性方面明显优于FEV1。

第三十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期日三、气道反应性测定的意义及临床应用支气管哮喘确诊的有力依据支气管哮喘严重度及预后评估支气管哮喘治疗的评价指标有利于哮喘与COPD的鉴别诊断

第三十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（一）支气管哮喘确诊的有力依据

气道高反应性是各类哮喘的共同病理生理特征。即使在症状缓解期，BHR仍存在，因此，激发试验阴性者基本可排除哮喘。特别对那些非典型哮喘，包括以咳嗽为主要临床表现的咳嗽变异型哮喘（Coughvariantasthma,CVA），气道反应性测定对其早期确诊至关重要。第三十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期日第三十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期日第三十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期日第三十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期日CVA诊断标准(1)以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息或呼吸困难。(2)支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性或PEF昼夜变异率≥20%(三项中至少一项)。(3)除外其它原因引起的咳嗽。(4)糖皮质激素和/或支气管扩张剂治疗有效。(5)胸片正常,肺通气功能正常(非咳嗽发作期)第三十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

流行病学调查显示国内成人CVA在咳嗽发作2个月到3年8个月间，46%患者出现典型哮喘症状(喘息)。儿童CVA随访1-2年先后有10%患儿出现哮喘。国外报导儿童CVA在数月至8年间有75%-80%出现了喘息。第四十页，共五十八页，编辑于2023年，星期日(二)支气管哮喘严重度及预后评估气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，BHR越高，病情越严重，预后越差。

PC20FEV1，或PC35sGaw：

8-2mg/ml轻度哮喘

2-0.25mg/ml中度哮喘

<0.25mg/ml重度哮喘

BHR明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但BHR较低者更大第四十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（三）支气管哮喘治疗的评价指标

气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。气道高反应性重者提示要积极治疗，轻者可减少用药，气道高反应彻底消除后，意味着哮喘已治愈。气道反应性测定作为随访手段也极为重要。第四十二页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

黄XX男20岁肺功号31879

病史：干咳一年，无气紧

肺功：呼气流量正常2002.12.27门诊诊断CVA，普米克吸入。

激发试验曰期PC35sGaw(mg/ml)症状及用药

2003.6.240.34仍咳嗽，正规抗哮喘治疗

2003.7.222.48治疗一月，咳嗽消失

2003.9.23阴性2003.10.7开始停药2003.11.256.252004.2.173.942004.6.225.662004.9.142.08喷嚏，感冒后有咳嗽、气紧。重新开始普米克吸入2004.12.7阴性症状消失2005.3.22阴性无症状，继续普米克吸入第四十三页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

（四）有利于哮喘与COPD的鉴别诊断由于10%COPD、24%喘息型慢性支气管炎患者存在BHR，故BHR者并非都是哮喘患者。肺功能检查有利于两者的鉴别。

第四十四页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

除COPD外，过敏性鼻炎(75%伴BHR)、过敏性肺泡炎、长期吸烟、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴BHR，但BHR程度较轻，详细询问病史，不难与哮喘鉴别。第四十五页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

四、气道反应性测定受试者的选择

受试者纳入对象受试者排除对象

第四十六页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（一）受试者纳入对象

1、怀疑非典型哮喘、气道高反应性者

2、支气管哮喘与慢性阻塞性肺病的鉴别。

3、病情稳定（缓解期），无呼吸困难和哮鸣音而怀疑为支气管哮喘者。

4、试验前FEV1（实/预）≥70%5、受试前一月无呼吸道感染史。

6、受试前12小时停用吸入β-受体兴奋剂、吸入皮质激素、停止口服茶碱类药，

24小时停用口服β-受体兴奋剂、皮质激素,48小时停用抗组织胺药或色甘酸二钠。第四十七页，共五十八页，编辑于2023年，星期日（二）受试者排除对象

1、心肺功能不全

2、FEV1（实/预）<70%或FEV1<1.0L

或sGaw<0.09/s/cmH2O3、高血压

4、甲亢

5、妊娠

6、病情发作期（哮喘）

第四十八页，共五十八页，编辑于2023年，星期日

五、确保支气管激发试验安全性的要点

1．受试者的选择：试验前FEV1(实/预)≥70%2．诱发剂的选择：乙酰甲胆碱比组胺安全

3．激发试验吸入方法的选择：潮气法比计量法易于操作

4．肺功能指标的选择：sGaw比FEV1敏感

5．停止试验时间的选择

6．急救用药的准备第四十九页，共五十八页，编辑于2023年，星期日【支气管舒张试验】

支气管舒张试验系使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，故又称之气道阻塞可逆性测定。

特别适用于FEV1实/预＜70%的患者。

第五十页，共五十八页，编辑于2023年，星期日一、支气管舒张试验的方法

1、支气管舒张剂的选择

β-受体兴奋剂包括：沙丁胺醇（喘乐宁、万托林）可必特(沙丁胺醇+异丙托溴胺)

特布他林第五十一页，共五十八页，编辑于2023年，星期日2、测试方法

①受试者先测最大呼气流量-容积（MEFV)曲线(测FEV1等),或Raw，sGaw作为基础值。

②然后吸入万托林300μg。

③

15分钟后，再测MEFV、Raw、