烧伤病人的护理

烧伤病人的护理第一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤的定义烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射性等因素所致，始于皮肤，由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。第二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤引起的病理变化局部轻度：毛细血管扩张、充血而致——红肿较重：毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。严重：损坏达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平滑；红细胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。第三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤面积的计算第四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日第五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤深度的判断

深度

局部体征

局部感觉

预后Ⅰ度（红斑）仅伤及表皮、局部红肿、干燥、无水疱灼痛感3-5天愈合不留瘢痕Ⅱ度浅Ⅱ度伤及真皮浅层，水疱、创面肿胀发红感觉过敏2周可愈合不留瘢痕深Ⅱ度水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管迟钝3-4周愈合留有瘢痕Ⅲ度伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱，蜡白或焦痂，可见树枝状栓塞血管，皮温低。消失肉芽组织生长后形成瘢痕第六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日第七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤层次第八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤图片第九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日第十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日第十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤分度我国普遍采用三度四分法，即根据皮肤烧伤的深浅分为浅Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。深达肌肉、骨质者仍按Ⅲ度计算。临床上为表达方便，将Ⅰ度和浅Ⅱ度称为浅烧伤，将深Ⅱ度和Ⅲ度称为深烧伤。（1）Ⅰ度烧伤：称红斑性烧伤，仅伤及表皮浅层――角质层、透明层、颗粒层或伤及棘状层，但发生层健在。局部发红，微肿、灼痛、无水疱。3～5天内痊愈、脱细屑、不留瘢痕。（2）Ⅱ度烧伤：又称水疱性烧伤。浅Ⅱ度：毁及部分生发层或真皮乳头层。伤区红、肿、剧痛，出现水疱或表皮与真皮分离，内含血浆样黄色液体，水疱去除后创面鲜红、湿润、疼痛更剧、渗出多。如无感染8～14天愈合。其上皮再生依靠残留的生发层或毛囊上皮细胞，愈合后短期内可见痕迹或色素沉着，但不留瘢痕。深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳头层烧毁外，真皮网状层部分受累，位于真皮深层的毛囊及汗腺尚有活力。水疱皮破裂或去除腐皮后，创面呈白中透红，红白相间或可见细小栓塞的血管网、创面渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛。创面愈合需要经过坏死组织清除、脱落或痂皮下愈合的过程。由残存的毛囊，汗腺水上皮细胞逐步生长使创面上皮化，一般需要18～24天愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩畸形。（3）Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。皮肤表皮及真皮全层被毁，深达皮下组织，甚至肌肉、骨骼亦损伤。创面上形成的一层坏死组织称为焦痂，呈苍白色，黄白色、焦黄或焦黑色，干燥坚硬的焦痂可呈皮革样，焦痂上可见到已栓塞的皮下静脉网呈树枝状，创面痛觉消失，拔毛试验易拔出而不感疼痛。烫伤的Ⅲ度创面可呈苍白而潮湿。在伤后2～4周焦痂溶解脱落、形成肉芽创面，面积较大的多需植皮方可愈合，且常遗留瘢痕挛缩畸形。

第十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤严重性分度轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ°烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%-49%或Ⅲ°烧伤面积10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°烧伤面积虽不到上述的百分比，但已发生休克等并发症，呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积达50%以上，或Ⅲ°烧伤面积20%以上；或已有较重的并发症。第十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤的临床分期急性渗出期烧伤后迅速发生的反应为体液渗出和各类炎症介质的释放。烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。第十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日急性感染期

烧伤后完整性和生理屏障被破坏，创面的坏死组织和富含蛋白的渗出液成为致病菌的良好培养基；在深度烧伤区的周围还因血栓形成导致局部组织发生缺血和代谢障碍，使机体抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物难以达到创面而不利控制细菌的繁殖；加以严重烧伤后，机体防御能力降低，对致病菌的易感性增加，通常在休克的同时即可并发局部和全身性感染。第十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日修复期

创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就开始。疤痕可分为疤痕性增生、痛性疤痕、疤痕疙瘩、疤痕畸形等，均可通过功能锻炼过程而达到恢复功能，有些病人还需要作整形手术。第十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日临床表现以头、脸、颈、手、四肢等暴露和功能部位居多。烧伤的临床表现取决于烧伤面积和程度，严重烧伤可危及生命。第十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日症状1、疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。2、休克：严重烧伤后不久心输出量既有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷，尿量减少等低血容量性休克等症状。3、发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。第十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日体征1、Ⅰ°烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水疱，局部温度微高，2-3天内症状消退。2、浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层，有大小不一的水疱形成，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、去疱皮后，创面基底潮红、湿润、水肿，感觉过敏，局部温度增高。第十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日3、深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤真皮层，表皮下积薄液或水疱较小，疱壁较厚，去疱皮后，创面消湿，基底苍白与潮红相间，痛觉迟钝，有拔毛痛，局部温度略低。4、Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层，可达皮下、肌或骨骼。创面无水疱，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄色甚至碳化成焦痂，痂下水肿，痂下创面可见树枝状栓塞的血管。5、吸入性烧伤：头面、颈、口鼻周围常有深度烧伤的表现，鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。第二十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤的现场急救及转运迅速脱离热源抢救生命预防休克保护创面快速转运第二十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤的治疗原则保护烧伤的部位，防止和清除外源性的污染防治低血容量性休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少疤痕增生防治器官的并发症第二十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤的液体疗法1.估计补液总量:根据烧伤早期体液渗出的规律估计补液总量。国内通用按烧伤面积和体重计算补液量和补液方案。1）伤后第一个24小时：每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5ml（小儿为2.0ml），另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。2）伤后第二个24小时：电解质和胶体液为第一个24小时计算量的一半，再加每日生理需水量。3）伤后第三个24小时：视病人病情变化而定在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以助扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml。2.安排补液种类:胶体液和电解质液的比例为0.5:1,重度烧伤可改为0.75:0.75。电解质溶液应首选平衡盐液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠溶液；胶体液首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤病人应输全血；生理需水量多用5%~10%葡萄糖液。3.估算补液速度：输液速度先快后慢。补液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半于以后16小时输完。第二十三页，共三十五页，编辑于2023年，星期日例如：某病人，体重60Kg;浅Ⅱ度烧伤，面积为50%。伤后第一个24小时补液总量为50×60×1.5＋2000＝6500（ml），其中胶体液为50×60×0.5＝1500（ml），电解质液为50×60×1＝3000（ml），水分为2000（ml），补液总量的一半3250（ml）在伤后8小时内输入；第二个24小时补液总量为4250（ml），其中胶体液为1500/2＝750（ml），电解质液为3000/2＝1500（ml），水分仍为2000（ml），第二十四页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤创面的处理清创包扎暴露切痂和植皮第二十五页，共三十五页，编辑于2023年，星期日包扎疗法的护理小儿烧伤面积超过10%，成人烧伤面积超过30%，应一边输液抗休克一边清创。无休克或休克基本控制者应及时清创。方法：用5%碘伏或0.1%新洁尔灭清洗消毒，清除肉眼可见异物，减去脱落皱缩成堆的表皮和水疱。同时判定烧伤深度，创面附上生理盐水或纳米银创伤贴覆盖，多层、无菌纱布适当加压包扎，厚度一般在3cm以上。手和各关节部位包扎要注意功能位置。第一次敷料更换的时间为48-72小时，更进一步判定烧伤的深度后，再决定继续包扎或暴露疗法。第二十六页，共三十五页，编辑于2023年，星期日浅Ⅱ°烧伤创面继续包扎，创面无特殊异味，多数2-3天更换敷料，绝大部分病人经2-3次换药，创面均可愈合。深Ⅱ°烧伤创面隔日换药一次，创面愈合时间短则14天，最长25天，平均16天。个别病例创面亦有感染，带肉芽创面新鲜后用自体刃厚片移植消灭创面。Ⅲ°烧伤创面已明显，界限也清楚，应给予暴露不再包扎。创面涂5%碘伏或磺胺嘧啶银，保持创面干燥，一般在伤后3-5天进行消痂植皮。第二十七页，共三十五页，编辑于2023年，星期日暴露疗法的护理先用1%新洁尔灭清洗创面，洗去异物和脱落的坏死失活组织，但对凝固、干燥与深部组织连接紧密的组织不可强行剥离或切除；对水疱较大、张力较高者3~4d应水泡戳孔引流，放尽渗出液，但尽量保留水泡皮肤的完整，经清创后的烧伤创面用消毒棉球吸干水分，用纱布卷将美宝湿润烧伤膏轻轻、均匀涂于创面，涂药厚度0.5~1mm，面积以覆盖创面为宜，暴露疗法，灯泡烘烤，开始每天换药2~4次。对会阴部、关节活动部位、小儿不能配合者用美宝湿润烧伤膏轻轻、均匀涂抹，药棉纱布轻轻包扎；疼痛患者经涂药5~10min后逐渐缓解；换药时须尽量刮净原有药膏，用镊子纱布卷轻轻刮去腐皮等坏死组织，如有出血可用药膏外涂止血。第二十八页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤全身性感染的观察临床表现：性格的改变，体温骤升骤降，心率加快、呼吸急促、创面骤变实验室检查血细胞和红细胞比容是否升高，尿比重升高还是降低，血生化检查是否见血浆蛋白质水平异常，血气分析结果是否异常，影像学检查是否异常。第二十九页，共三十五页，编辑于2023年，星期日烧伤全身感染的预防1、严格消毒隔离制度2、加强观察和创面护理3、预防压疮4、加强营养支持护理第三十页，共三十五页，编辑于2023年，星期日护理诊断体液不足低效性呼吸型态焦虑疼痛营养失调-低于机体需要量有感染的危险肢体活动障碍知识缺乏第三十一页，共三十五页，编辑于2023年，星期日护理1、一般护理：接诊后立即对烧伤创面进行面积和深度估计，检测生命体征，保证充足睡眠时间，加强饮食营养。2、心里护理：接诊时应态度和蔼、亲切，给与情感上的理解、支持，详细介绍烧伤康复的注意事项及预后情况，消除患者的恐惧、担忧和疑虑，树立信心配合治疗，同时能保持良好的精神状态，以利于早日康复。第三十二页，共三十五页，编辑于2023年，星期日3、病房管理：保持清洁，创造好的消毒隔离条件。室内湿度50%-60%，温度28-34℃，冬季25-28℃。最好有空调、