初诊型糖尿病病例分享

（优选）初诊型糖尿病病例分享当前第1页\共有32页\编于星期五\18点体格检查脉搏72次/分血压100/60mmHg身高163cm体重65kg腰围95cmBMI24.46kg/m2心、肺、腹无阳性体征。当前第2页\共有32页\编于星期五\18点实验室检查空腹血糖8.21mmol/L餐后2h血糖15.58mmol/L糖化血红蛋白7.6%当前第3页\共有32页\编于星期五\18点实验室检查TG2.71mmol/LTC4.48mmol/LHDL0.72mmol/LLDL2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB均正常尿酸188μmol/L三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常当前第4页\共有32页\编于星期五\18点030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50实验室检查馒头餐当前第5页\共有32页\编于星期五\18点指尖血糖时间血糖mmol/L时间血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚睡前16夜3:0010.1当前第6页\共有32页\编于星期五\18点心电图：正常胸部CT：1、双肺散在索条影2、冠状动脉硬化头颅核磁：1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶2.脑萎缩辅助检查当前第7页\共有32页\编于星期五\18点颈部血管超声：未见明显异常心脏彩超：左房形态稍饱满腹部B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双肾未见明显异常辅助检查当前第8页\共有32页\编于星期五\18点诊断2型糖尿病代谢综合征当前第9页\共有32页\编于星期五\18点指导糖尿病饮食、运动指导戒烟、限酒药物治疗：二甲双胍500mg3/日+西格列汀100mg1/日治疗当前第10页\共有32页\编于星期五\18点治疗后5天指尖血糖时间血糖mmol/L时间血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.7当前第11页\共有32页\编于星期五\18点双赢当前第12页\共有32页\编于星期五\18点治疗抉择当前第13页\共有32页\编于星期五\18点2型糖尿病患者血糖综合管理理念以改善患者生活质量为目标当前第14页\共有32页\编于星期五\18点全面评估自身状况：身体和工作状态、性格家庭状况经济状况缺陷：眼底；尿微量白蛋白当前第15页\共有32页\编于星期五\18点患者一般情况老年男性，65岁，半工作状态从事医院行政管理工作多年性格雷厉风行、说一不二前妻因“糖尿病”去世平时比较注意控制饮食每天锻炼1-2小时，方式以快走为主初诊无症状糖尿病，无任何并发症血压正常，血脂代谢紊乱当前第16页\共有32页\编于星期五\18点患者较强势，有主见清楚医院运行、医务人员工作状况自认为对疾病比较了解自认为对自己的健康管理得比较到位沟通难点易形成思维定式，产生误区当前第17页\共有32页\编于星期五\18点2型糖尿病为慢性进展性疾病

需长期降糖治疗以控制慢性并发症a概念表征。AdaptedfromPrimaryCare,26(4),Ramlo-HalstedBA,EdelmanSV,Thenaturalhistoryoftype2diabetes.Implicationsforclinicalpractice,771-789,©1999,承蒙Elsevier惠允。胰岛素的量胰岛素抵抗肝糖原输出餐后血糖空腹血糖β细胞功能2型糖尿病的进展葡萄糖耐量受损糖尿病诊断显性糖尿病4–7年出现微血管并发症出现大血管并发症当前第18页\共有32页\编于星期五\18点UKPDS：

血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化新诊断的超重2型糖尿病患者。传统治疗=饮食治疗；UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy，英国前瞻性糖尿病研究AdaptedwithpermissionfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:854–865.单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍传统治疗(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲双胍(n=181)胰岛素(n=199)369098760随机化后时间（年）平均HbA1c(%)当前第19页\共有32页\编于星期五\18点形成理念持久平稳愉快当前第20页\共有32页\编于星期五\18点形成理念科学饮食合理运动行动在每一天当前第21页\共有32页\编于星期五\18点患者要求不用胰岛素，拒绝针剂方案简单方便当前第22页\共有32页\编于星期五\18点030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代谢特点馒头餐糖化血红蛋白7.6%当前第23页\共有32页\编于星期五\18点延缓病程进展β细胞保护减少整体心血管风险初发糖尿病β细胞受损脂代谢紊乱治疗目标当前第24页\共有32页\编于星期五\18点考来维仑α糖苷酶抑制剂胰岛素±其他药物=

较少的不良事件或可能获益单药治疗*就诊时A1c<7.5%就诊时A1c≥7.5%就诊时A1c>9.0%无症状有症状疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*

*基于临床3期试验的数据

图例

二甲双胍

GLP-1

受体激动剂

DPP4-抑制剂

α糖苷酶抑制剂

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治疗3个月后A1c>6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）

两药联合治疗*

GLP-1

受体激动剂

若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗

三药联合治疗*2013AACE指南生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD**

SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑α糖苷酶抑制

GLP-1

受体激动剂

TZD**

SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗或加药或胰岛素强化治疗=谨慎使用当前第25页\共有32页\编于星期五\18点DPP-4抑制剂vs磺脲类：优势与劣势AhrénB.CurrDiabRep.2011Apr;11(2):83-90.SUs的优势良好的血糖控制长期的临床使用经验对微血管的作用DPP-4抑制剂的优势生理性的良好的血糖控制低血糖风险低不增加体重改善心血管风险便于应用SUs的劣势非生理性的低血糖风险高体重增加继发失效增加心血管风险(?)DPP-4抑制剂的劣势临床使用经验＜5年治疗费用当前第26页\共有32页\编于星期五\18点汇总分析：

西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物西格列汀磺脲类药物累计暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011发生率（每100患者年）00.9校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀磺脲类药物累计暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05发生率（每100患者年）00.4校正后的发生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示：EngelSS,etal.CardiovascDiabetol.2013;12:3.一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：25项研究当前第27页\共有32页\编于星期五\18点DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似

不增加体重，低血糖发生风险低一项meta分析，纳入了1950-2010年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究（n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低PhungOJ,JAMA.2010Apr14;303(14):1410-8所有药物磺脲类格列奈类TZDsAGIsDPP-4抑制剂GLP-1类似物HbA1c变化（%）HbA1c达标体重变化（kg）总体低血糖当前第28页\共有32页\编于星期五\18点西格列汀促进恢复胰岛形态结构动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛α、β细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用JamesMu,EuropeanJournalofPharmacology2009;623:148-154.糖尿病对照组胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色非糖尿病对照组西格列汀治疗组格列吡嗪治疗组当前第29页\共有32页\编于星期五\18点西格列汀在2型糖尿病患者