儿童紫癜性肾炎

儿童紫癜性肾炎当前第1页\共有58页\编于星期五\17点概述

过敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又称亨-舒综合征（Henoch-Schonleinsyndrome,Henoch-Schonleinpurpura,HSP)。是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。尤以皮肤紫癜最有特点。当前第2页\共有58页\编于星期五\17点概况紫癜性肾炎(Henoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPN)是指HSP时肾实质的损害。临床上在HSP病程中出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为HSPN。20%～60%的HSP患儿发生肾损伤,其好发年龄为6～10岁,肾脏受累的几率与HSP早期肾外症状出现的多少有关,特别是消化道症状。预后与肾脏损害程度有关。当前第3页\共有58页\编于星期五\17点病因尚不清楚，可能与以下因素有关：

当前第4页\共有58页\编于星期五\17点（一）感染

细菌病毒寄生虫当前第5页\共有58页\编于星期五\17点（二）食物

牛奶鸡蛋鱼虾其他当前第6页\共有58页\编于星期五\17点（三）药物

抗生素磺胺类解热镇痛剂当前第7页\共有58页\编于星期五\17点（四）其他

花粉虫咬预防接种当前第8页\共有58页\编于星期五\17点发病机制各种刺激因子具有遗传背景的个体B淋巴细胞克隆扩增大量IgA和IgG系统性血管炎当前第9页\共有58页\编于星期五\17点遗传免疫异常环境发病当前第10页\共有58页\编于星期五\17点病理改变

1.全身性小血管炎（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。

皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞侵润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。

肠道因微血管血栓形成出血坏死。当前第11页\共有58页\编于星期五\17点病理改变

2.肾脏改变多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性肾小球肾炎改变。当前第12页\共有58页\编于星期五\17点局部的纤维化当前第13页\共有58页\编于星期五\17点新月体的形成当前第14页\共有58页\编于星期五\17点病理改变

3.免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。当前第15页\共有58页\编于星期五\17点免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积当前第16页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

本病多见于7~14岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主;

少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现;

在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。当前第17页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

1.皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱当前第18页\共有58页\编于星期五\17点当前第19页\共有58页\编于星期五\17点当前第20页\共有58页\编于星期五\17点

当前第21页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

2.消化道症状：约2/3患儿出现消化道症状，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。当前第22页\共有58页\编于星期五\17点当前第23页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

3.关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限.成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。当前第24页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

4.肾脏表现：国内报道约30%~60%的患儿出现肾脏损害，发病高峰在6~13岁。常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。症状轻重不一,临床上可分为五级。大多数患儿多能完全恢复，约１－２%发展为慢性肾炎，0.1－0.2%发生肾功能不全。当前第25页\共有58页\编于星期五\17点临床表现

5.其他症状：中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血，还可出现肌肉内、结膜下及肺出血、胰腺炎、肠套叠、反复鼻衄、心肌炎及睾丸炎等。当前第26页\共有58页\编于星期五\17点实验室检查血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。约半数患儿急性期血清IgA、IgM浓度增高。当前第27页\共有58页\编于星期五\17点肾活检指针

对于无禁忌症的患儿，尤其以蛋白尿为首发或主要表现的患儿（临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者），应尽可能早期行肾活检。当前第28页\共有58页\编于星期五\17点诊断

皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。当前第29页\共有58页\编于星期五\17点单纯皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状分型当前第30页\共有58页\编于星期五\17点

紫癜性肾炎的诊断标准过敏性紫癜的诊断在HSP病程中(多数在6个月内),出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。极少数患儿在急性病程6个月后再次出现紫癜复发，同时出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则应诊断为紫癜性肾炎。当前第31页\共有58页\编于星期五\17点血尿、蛋白尿的诊断标准(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；(2)蛋白尿：满足一下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24小时尿蛋白定量大于150mg；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。当前第32页\共有58页\编于星期五\17点临床分型孤立性血尿型；孤立性蛋白尿型;

血尿和蛋白尿型;急性肾炎型;肾病综合症型;急进性肾炎型;慢性肾炎型。当前第33页\共有58页\编于星期五\17点鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜外科急腹症细菌感染肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别当前第34页\共有58页\编于星期五\17点肾小球病理分级Ⅰ级:肾小球轻微异常;Ⅱ级:单纯系膜增生,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅲ级:系膜增生,伴<50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅳ级:病变同Ⅲ级,50%～75%的肾小球伴上述病变,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅴ级:病变同Ⅲ级,>75%的肾小球伴上述病变,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅵ级:膜增生性肾小球肾炎。当前第35页\共有58页\编于星期五\17点单纯系膜局灶增生紫癜性肾炎Ⅱa期当前第36页\共有58页\编于星期五\17点单纯系膜弥漫性增生紫癜性肾炎Ⅱb期当前第37页\共有58页\编于星期五\17点系膜增生，肾小球新月体形成（<50%）紫癜性肾炎Ⅲa期当前第38页\共有58页\编于星期五\17点系膜增生，弥漫性肾小球新月体形成紫癜性肾炎Ⅲb期当前第39页\共有58页\编于星期五\17点治疗

本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。当前第40页\共有58页\编于星期五\17点治疗

1.一般治疗：急性期卧床休息；有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；有感染时加用抗生素；注意寻找和避免接触过敏原。当前第41页\共有58页\编于星期五\17点治疗

2.对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；腹痛时加用解痉挛药物。当前第42页\共有58页\编于星期五\17点治疗

3.抗血小板凝集药物：潘生丁、阿司匹林等。当前第43页\共有58页\编于星期五\17点治疗

4.抗凝治疗：报道小剂量肝素预防紫癜性肾炎。当前第44页\共有58页\编于星期五\17点治疗

5.肾上腺皮质激素:

不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。当前第45页\共有58页\编于星期五\17点治疗使用激素的指征：严重腹痛并消化道出血严重肾脏病变关节肿痛或严重血管神经性水肿当前第46页\共有58页\编于星期五\17点HSPN的治疗一般治疗同HSP分级治疗。紫癜性肾炎患儿的临床表现与病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。辅助治疗当前第47页\共有58页\编于星期五\17点(1)孤立性血尿或病理Ⅰ级:

仅对过敏性紫癜进行相应治疗，因镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访3至5年。当前第48页\共有58页\编于星期五\17点(2)孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿

或病理Ⅱa级

雷公藤多苷片1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，疗程3个月，注意其不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制及性腺损伤等。血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗剂类药物有降蛋白尿的作用，可建议用。当前第49页\共有58页\编于星期五\17点(3)非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级

国内报道用雷公藤多苷片,1mg/(kg·d)(每日最大量<60mg),分3次口服，疗程3～6个月。也有报道用激素联合环磷酰胺(CTX)或环孢素A治疗，对该型患儿的积极治疗的远期疗效有待研究。当前第50页\共有58页\编于星期五\17点(4)肾病水平蛋白尿、肾病综合症

或病理Ⅲb、Ⅳ级

该型患儿临床表现及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中较为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺。当前第51页\共有58页\编于星期五\17点可供选择的治疗方案：

①糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗;②糖皮质激素联合硫唑嘌呤;③糖皮质激素联合环孢素A;④糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF).当前第52页\共有58页\编于星期五\17点(5)急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级甲泼尼龙冲击1～2疗程后口服泼尼松＋环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）＋肝素＋双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗＋口服泼尼松＋环磷酰胺＋华法林＋双嘧达莫血浆置换当前第53页\共有58页\编于星期五\17点HSPN辅助治疗

在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板凝集药，多为肝素1～2mg/(kg·