2024年第一季度医疗安全（不良）事件分析报告

年第一季度医疗安全（不良）事件分析为确保病人安全，减少医疗各环节差错，我院制定并修订了《医疗安全(不良）事件报告制度》及《医疗风险管理方案》，通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，超前防范医患纠纷，减少医疗差错。质管办定期对全院发生的医疗安全(不良)事件、医疗风险进行汇总分析，以期全面掌握医疗安全(不良)事件、医疗风险发生情况及其内在关联，根据数据及分析结果制定针对性整改措施，减少医疗安全(不良)事件、医疗风险的发生，提高医疗活动的安全性和有效性。现将2024年第一季度医疗安全(不良)事件、医疗风险进行统计分析如下：一、2024年第一季度医疗安全(不良)事件报告总体情况：（一）不良事件上报数量统计：2024年第一季度收到医疗安全(不良)事件报告20例。其中1月份5例，2月份5例，3月份10例。分析：2024年第一季度不良事件1-3月份无显著差异。（二）不良事件按上报科室统计：2024年第一季度不良事件上报产科3例、儿科6例、新生儿科4例、手术室3例、孕期保健科1例、检验科2例、婚检科1例。分析：有诊疗活动就有风险存在，无Ⅲ、Ⅳ级不良事件上报的科室可能存在着对不良事件管理认识不足对制度执行不到位的情况，未能及时识别存在隐患事件，存在漏报情况。（三）按级别统计第一季度共上报不良事件20例，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事0例，Ⅲ级事件9例，Ⅳ级事件11例。（三）不良事件按发生地点统计：第一季度不良事件病区10例，门诊4例、医技区域2例，其他区域4例。分析：病区不良事件发生较高，与病区不良事件科室管理规范，上报及时，漏报少有关，但是病区是全面质量管理的重点，我院重点部门和关键环节均在病区，因此加大病区管理是不良事件管控的重点。目的是通过鼓励Ⅲ、Ⅳ级事件上报，通过分析根本原因制定整改措施，达到避免和减少Ⅰ、Ⅱ级不良事件的目的。二、第一季度不良事件典型案例分析：针对第一季度医疗管理、护理管理、感控管理等发生的典型不良事件分别进行分析并采取对策。（一）医疗管理类典型不良事件分析：第一季度医疗类Ⅲ级事件共1例患者因“瘢痕子宫”于2024年03月04日06点18分-07点30分在椎管内麻醉下行剖宫产术，患者自诉头抱过敏，术中给予奥硝唑100ml静脉滴注，术后值班医生未仔细查看患者过敏史及术中用药，医嘱给予09氯化钠注射液100ml+头孢呋辛1.5静滴预防感染，值班护士配药后再次核对病人情况立即报告医师患者过敏史，停止医嘱。原因分析：1.值班医生在开具医嘱时未仔细查看患者的过敏史和术中用药情况，导致错误地开具了头孢类药物的医嘱。2.值班护士在配药前虽然再次核对了病人的情况，但由于医生开具的医嘱存在错误，仍然可能会导致患者接受过敏药物。3.系统中没有过敏史提示或提醒功能，医生在开具医嘱时无法直接看到患者的过敏史信息。4.团队协作和沟通存在问题，医生与护士之间未能充分交流患者的过敏情况和术中用药情况。整改措施：1.加强医生对过敏史和术中用药情况的重视，在开具医嘱前必须仔细查看患者的过敏史和术中用药记录，确保医嘱的准确性和安全性。2.系统中增加过敏史提示或提醒功能，医生在开具医嘱时能够直接看到患者的过敏史信息，避免错误开具过敏药物。3.加强团队协作和沟通，医生与护士之间应充分交流患者的过敏情况和术中用药情况，确保信息的准确性和一致性。4.对医护人员进行过敏药物使用和安全管理的培训，提高医护人员的药物过敏意识和安全管理水平。5.建立完善的药物过敏管理制度和流程，规范药物过敏的预防、监测和处理流程，确保患者的用药安全。（二）护理管理类典型不良事件分析：1、原因分析2、整改措施①科室护理人员应加强责任心，加强与患者的沟通，加强健康教育，加强自身学习，认真落实核心制度，及时总结经验教训，护士长加强监督管理。②严格执行操作规程。术前要认真检查手术用品是否完整齐全，如发现缺失现象立即更换。③认真学习查对制度，要求全体人员严格执行三查七对，加强护士慎独精神。④护士长和质控护士不定时检查新生儿情况，对屡次出现护理不到位的班次，与绩效考核挂钩。⑤护患之间建立有效的沟通，做好各项基础护理工作，预防和减少不良事件的发生。（三）感控管理类不良事件分析：2024年第一季度医务人员损伤情况时间上报例数暴露级别损伤部位暴露种类处理方法1月1Ⅰ级右手食指背侧针刺伤从近心端往远心端挤出伤口血液，边挤边用流动水进行冲洗0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口，必要时进行包扎3、查乙肝五项3月1Ⅰ级左手食指针刺伤一季度发生科室、人员情况科室护士新生儿科2合计2结果分析：第一季度医务人员发生2例职业安全防护事件，基本情况为：护士2人，均为针刺伤；发生科室为：新生儿科。暴露情况及受伤后的处理情况2024年第一季度发生的2例职业安全防护事件，受伤人员均能采取正确的处理方法，立即挤出伤口的血液，在流动水下冲洗伤口，根据损伤部位使用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口。致伤物品及发生职业暴露时关联操作见下表。致伤物品致伤物品针刺伤第一季度2关联操作拔针时穿刺时11原因分析第一季度发生职业安全防护事件2例，这与医务人员职业防护的意识、职业暴露风险的认知及个人职业防护意识淡薄有关。存在以下问题：1、操作过程中慎独性不高，存在违反操作规程行为。2、未严格落实规章制度。改进措施1、加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，针对不同岗位、不同职业制定相应的培训计划。使其掌握正确的职业安全防护技能，自觉遵守安全操作规范，减少意外损伤的发生。2、严格执行安全操作规范，规范操作行为。下一步我们要继续加强不良事件及医疗风险管理，发现诊疗活动中存在的隐患及不足，具体从以下几各方面进行改进。1、严格执行各项关键性医疗制度、诊疗规范，明确各级各类医师职责，加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有质的飞跃，全院形成好的学习氛围。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、对重点病人多观察，及时发现和处理异常情况。3、科主任要重视患者安全，加强“三基”培训，科室要根据专科特点，针对薄弱环节，对科室人员及时进行培训，要求科室人员不断提业务水平及团队配合能力。4、充分做到有效医患沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并做好应对准备。避免因沟通不到位导致纠纷发生。5、科室应倡导主动上报不良事件，形成良好的医疗安全文化氛围，对发生不良事件科室小组活动进行分析并整改。不良事件在医院管理中属于负性事件的范畴，是风险管理的重要内容。它通过不良事件及医疗风险的发现、上报、分析事件发生的原因、提出整改措施，也