帕金森叠加综合征new

帕金森叠加综合征new第一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六一、概念帕金森病帕金森综合征帕金森叠加综合征第二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六一、概念帕金森病是中老年人的慢性神经系统退行性疾病，主要是中脑的黑质神经元变性，使纹状体神经递质多巴胺减少所致第三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六帕金森病早期征兆嗅觉减退、便秘静止性震颤移动或行走困难动作变慢、写字渐小手臂摆幅小、面具脸抑郁睡眠障碍第四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六帕金森综合征一组在病理、发病机制、临床表现、诊断和药物治疗等方面既有许多不同之处，又有许多相似之处的临床综合征群第五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六帕金森叠加综合征具有典型的帕金森病症状和体征，又伴有其它神经系统损害的症状体征的一组临床综合征第六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六二、PD与PDS分类1、原发性帕金森病（1）帕金森病（2）少年型帕金森病第七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六2、继发性帕金森综合征（1）感染：脑炎（2）药物：吩噻嗪、利血平、氟桂利嗪（3）毒物：甲醇、CO（4）血管病（5）外伤（6）其他：甲状腺功能减退、肝性脑病第八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六3、遗传变性性帕金森综合征（1）常染色体显性遗传Lewy小体病（DLBD)（2）亨廷顿病（3）肝豆状核变性（4）苍白球黑质红核色素变性（HSD）（5）橄榄体脑桥小脑和脊髓小脑变性（6）家族性基底节钙化（7）家族性帕金森综合征伴周围神经病（8）神经棘红细胞增多症第九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六4、帕金森叠加综合征（1）进行性核上性麻痹（PSP）（2）多系统萎缩（3）帕金森综合征－痴呆－肌萎缩侧束硬化征（4）皮质基底神经节变性（CBGD）（5）偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征（6）阿尔兹海默病第十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六comparisonofparkinson'sandparkinson-plusdiseasePDolivopontocerebellardegenerationshy-DragerSyndromePSPStriatonigralDegenerationtremor+++++++rigidity+++++++++++++++bradykinesia+++++++++++++++posturalinstability+++++++++++++++pyramidalsigns000++++cerebellarsigns0+++++++autonomicdysfunction++++++++++dementia++++++++axialandnuchaldystonia000+++0supranucleargazepalsy000+++0responsetolevodopagoodabsentpoorpoorpoor第十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六多系统萎缩

一、概念一组原因未明的神经系统多个部位相继进行性萎缩的变性疾病

亚型：Shy-Drager综合征(SDS)、橄榄体桥脑小脑萎缩（OPCA）、纹状体黑质变性(SND)第十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六多系统萎缩三种疾病的临床特点比较

SDSOPCASND发病年龄35—5226－6345－70性别男>女男>女男>女病程3－935首发症状植物神经症状如阳痿、排尿障碍

共济失调如行走不稳、平衡障碍

动作缓慢运动迟缓

小脑症状＋＋＋＋＋＋自主神经症状＋＋＋＋＋＋锥体系症状＋+++＋PD症状＋＋＋＋＋＋第十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六Shy-Drager综合征

1961年Shy和1962年Drager首先进行了本病的病理报道，因此称为Shy-DragerSyndrome(SDS)第十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病因变性疾病，病因不明。神经胶质细胞和神经元存在包涵体，可能是其病因第十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病理部位主要在胸腰髓的中间外侧柱的交感神经细胞、脑干及骶髓的副交感神经细胞、节前交感神经细胞及节前后纤维，其次黑质、苍白球、壳核、小脑、下橄榄核、锥体束及脊髓前角细胞等，胸脊髓的中间外侧柱和迷走神经背核变性第十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病理表现主要为弥漫性神经元变性，反应性神经胶质增生。病变常从骶段开始逐渐上升少突胶质细胞、神经元中存在嗜银包涵体是基本病理改变第十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六发病机制由于节前交感神经元的变性，患者直立时生理调节障碍，血浆中去甲肾上腺素含量没有相应增加，因此没有代偿性的心率增快和周围血管收缩，导致回心血量骤减，心排除量减少，脑灌注不足而晕厥Onuf核位于第二骶髓前角支配括约肌，SDS患者出现排尿障碍和阳痿第十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现直立性低血压：症状表现为头重脚轻、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识能力下降、心悸、颈后和后肩背部疼痛、头痛，长时站立易出现症状，晕厥前无面色苍白、恶心多汗等症状第十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现--其它自主神经症状性欲减退或阳痿尿频、尿潴留或尿失禁

大便秘结、失禁或便秘

出汗减少或无汗

瞳孔不等大，光反应迟钝

迷走神经核受累出现吞咽困难和心跳骤停第二十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现小脑症状：多发生在自主神经症状以后，可有眼震，意向性震颤、共济失调、小脑性语言第二十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现锥体外系表现：帕金森样症状，如面具脸，肢体僵硬动作减少，步态前冲，肌张力增高，姿势反射障碍。有患者出现肌纤维颤搐第二十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现锥体系：腱反射亢进，病理反射阳性，假性延髓麻痹，肌电图可表现为前角病变精神智能：情绪低落、悲观失望。智能改变较轻，个别表现为痴呆第二十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现累及疑核者可有声带麻痹，全声带麻痹可出现气道梗阻。可有异常的鼾声、喘鸣和睡眠呼吸暂停感觉障碍：极少数患者出现感觉障碍，包括嗅觉丧失，味觉障碍，震动觉减退第二十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现--病程发展到生活不能自理和卧床约8年。一般7—10年内死亡主要死因心律失常、肺动脉栓塞、气道梗阻、感染和休克第二十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六辅助检查血去甲肾上腺素正常，直立时不增加，尿去甲肾上腺素水平降低皮下注射拟副交感能药物显示泪液唾液发汗增加皮肤化痕试验：减弱或消失尿流动力学：膀胱内压减低，逼尿肌反应亢进压迫颈动脉窦：无心率降低第二十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六辅助检查肛门括约肌肌电图：神经源性损害肢体肌电图：神经源性损害心电图：心动过速或过缓，心率失常，QT间期延长头颅MRI：脑干、桥脑萎缩，环池和四叠体池扩大第二十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六诊断

中年缓慢起病，逐渐进展，男性多查体自主神经受累的表现伴锥体外系、锥体系受累的症状和体征实验室检查支持自主神经系统受累影象学有脑干小脑的萎缩除外其他原因引起的直立性低血压第二十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断1、非神经因素引起的直立性低血压

1）抗高血压药，利尿剂，三环和四环抗抑郁剂，左旋多巴和多巴胺激动剂，NMDA拮抗剂2）血管容积不足摄入液体不足，脱水，慢性肾功能不全，血液透析，慢性肝功能不全3）

心排出量降低，心搏暂停，心力衰竭，心律失常，主动脉瓣/二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎4）内分泌疾病：甲状腺机能减退，甲状腺机能不全，垂体前叶机能不全第二十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断2、其他神经因素引起的直立性低血压1）多发性周围神经病：糖尿病，Guillain－Barre综合症，淀粉样变性、酒精中毒性、卟啉病2）脊髓病变：脊髓外伤、空洞症、横贯性脊髓炎第三十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断3、帕金森病4、多系统萎缩中的SOPCASND5、进行性核上性麻痹6、泌尿科疾病：前列腺增生症第三十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗

原则：无症状者不必治疗；有症状者应治疗提高直立时的血压水平；对症治疗：减少夜间尿量；注意呼吸道状况，慎用镇静剂第三十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗措施心理治疗：悲观失望、情绪低落—鼓励，教会患者自我保护动作物理治疗：头抬高15-20°，起床宜慢，弹力袜、腹带高盐饮食：每日盐入量较正常人增加4克，即达8—10克，适当大量饮水第三十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗措施激素类药物9-a-氟氢可的松；增加水钠潴留，开始0.1-0.3mg，以后每日可1.0mg，根据血压调整用量，副作用为低钾与低镁非激素类抗炎药：抑制前列腺素的合成消炎痛75-150mg，布洛芬400mg第三十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗措施拟交感类药物：麻黄碱、苯丙胺、阿拉明a1肾上腺能受体激动剂，米多君（管通）：使动静脉一起收缩，增加外周阻力，提高血压。不良反应有尿潴留、卧位高血压、瞳孔扩大、头皮发麻、胸部不适、肢端疼痛第三十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗措施利他林：提高大脑的兴奋性促红素：增加红细胞数量和血容量中医治疗：升脉饮、补中益气汤、升脉稳压汤第三十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六纹状体黑质变性（SND）于1961年由Adams首先提出，帕金森病患者尸检发现黑质、壳核、尾状核及苍白球神经元的缺失和胶质细胞的增生第三十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病理

壳核萎缩，镜下见壳核和尾状核神经元脱失、细胞内有色素颗粒、胶质增生、有髓纤维减少。5%患者黑质神经元Lewy小体第三十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现年龄：45—70岁，平均62岁，病程3—8年特点：具帕金森病的某些特点，但发展较快，多数对左旋多巴不敏感第三十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现单纯型SND：以帕金森综合征为唯一的临床表现，主要表现为运动不能和肌强直，极易误诊为PD混合型SND：除上述PDS症群外，伴有小脑和自主神经功能损害的症状和体征第四十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现自主神经功能损害：最早出现的是性功能障碍，最重要的表现是排尿障碍71％的患者有尿失禁，30％有尿潴留小脑症状：肢体共济失调（35％），共济失调步态（23％），眼球震颤（18％），意向性震颤（11％）第四十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现其他症状：锥体束征，吞咽和语言障碍，肌阵挛，呼吸节律异常和睡眠呼吸暂停综合征第四十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六影象学

壳核萎缩，MRIT2信号降低，程度与强直正相关18F-dopaPET显示豆状核摄取减少，尾状核摄取也明显减少第四十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六鉴别根据肌强直、运动减少、构音障碍等，对左旋多巴不敏感，MRI显示壳核明显萎缩与帕金森病鉴别。确诊需病理检查第四十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗左旋多巴类制剂、多巴胺受体激动剂等效果欠佳。30％的患者早期对左旋多巴类制剂有效第四十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六橄榄体桥脑小脑萎缩

主要小脑、脑干、脊髓的变性分型：遗传型和散发型第四十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病因和发病机制病毒感染；代谢缺陷；基因缺陷基因水平分型为SCA1、SCA2、SCA7型第四十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病理小脑、桥脑、橄榄核萎缩，胶质增生小脑Purkinje细胞脱失橄榄脊髓束、皮质脊髓束、脊髓小脑束变性黑质、苍白球、红核变性第四十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现小脑症候群：为起始症状，多从双下肢开始，表现为小脑性共济失调步态帕金森样症状：运动不能、肌强直及各种形式的震颤第四十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现不自主运动：肌阵挛、肌挛性斜颈、舞蹈－跳跃动作智能障碍：中晚期锥体系症状：46－50％第五十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现脊髓和周围神经症状自主神经损害的症状：阳痿，尿失禁、便秘眼部症状：眼球活动障碍第五十一页，共六十六页，编辑于2023年，星期六检查影象学：橄榄体、桥脑、小脑萎缩眼震电图：眼追踪运动障碍，扫视运动减慢第五十二页，共六十六页，编辑于2023年，星期六治疗拟胆碱能治疗：毒扁豆碱渐加量至4-6mg/日，隔月服用，不良反应：流涎、瞳孔缩小、出汗、胸闷、平滑肌痉挛多巴胺替代预后：5-10年生活不能自理第五十三页，共六十六页，编辑于2023年，星期六进行性核上性麻痹1964年Steele、Richardson等首先进行临床和病理分析并提出特点：PD症状群+同向凝视麻痹+平衡障碍，对左旋多巴反应差第五十四页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病因不清楚，多生活在农村，杀虫剂等有机溶剂，饮用井水（重金属）是PSP的危险因素第五十五页，共六十六页，编辑于2023年，星期六病理主要是中脑、桥脑背盖部萎缩。神经元减少伴星形细胞增生、神经元纤维缠结和颗粒空泡变性第五十六页，共六十六页，编辑于2023年，星期六生化胆碱能系统：胆碱能神经元广泛破坏，主要位于纹状体、脑干及皮层下多巴胺能系统：尾状核、壳核多巴胺降低铁和自由基：黑质和纹状体中非结合的铁离子增加第五十七页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现核上性凝视麻痹：早期表现为两眼意向性及追随性下视麻痹，上视受限，逐渐进展成完全性垂直性凝视麻痹（与顶盖前区、中脑被盖灰质病变有关）第五十八页，共六十六页，编辑于2023年，星期六临床表现PD样表现，姿势平衡障碍，痉挛性构音障碍，吞咽困难，中轴肌张力增高，缺乏静止性震颤认知功能障碍，以记忆障碍为主易伴发抽搐、睡眠减少、抑郁生存期6年左右第五十九页，共六十六页，编辑于2023年，星期六影像学PET:额叶、皮层下葡萄糖利用率下降SPECT:额叶脑血流下降明显，优势半球减少30%CT和MRI:中脑背盖、上丘、桥脑、颞叶萎缩，四叠体池、三脑室后部增大第六十页，共六十六页，编辑于2023年，星期六诊断标准必须具备的条件：1、40岁以后起病，2、进