ICU患者康复记录本

浙江医院重症患者（ICU）康复记录本患者床号： 姓名：性别：年龄:主要临床诊断：临床医生： 康复治疗团队：康复介入日期： 一、患者基本信息姓名:因：性别：年龄:入院姓名:因：性别：年龄:入院二、疾病诊断（主要的、可能影响康复训练的）三、目前的临床治疗四、临床医生意见五、患者的一般情况评估.意识状态口清晰口浅昏迷口深昏迷口痴呆状态.心电监护口无口有：血压心率氧饱和呼吸.呼吸机口无口有：无创 有创（口插管、气切）.鼻饲管口无口有：胃管空肠管造屡.留置针口无口有： .PICC口无口有： .导尿管.血滤管.压疮.骨折口无

口无

口无

口无.深静脉血栓.导尿管.血滤管.压疮.骨折口无

口无

口无

口无.深静脉血栓.水肿□无13淇他：口无

口有:口有

口有：_

口有：

口有：口有:六、康复专科评估（评估表附在本册后面）评估内容评估日期/评估结果肌力ADL关节活动度肌张力格拉斯哥昏迷量表疼痛分级Borg疲劳程度纽约心功能分级肺功能评定肢体围度七、存在的主要功能问题八、康复目标短期目标:长期目标:九、康复治疗方案.预防卧床并发症口各关节被动活动口关节松动口肌肉放松口手法/绷带缠绕消肿.体位转换口床上渐进坐位口床边坐位口椅子/轮椅坐位口辅助/助行器站位口独立站位口行走.呼吸训练口帮助脱机口帮助排痰口呼吸肌力量训练口纠正错误呼吸模式口预防肺部感染.肌力/耐力训练口四肢肌力训练□全身耐力训练.促醒治疗口触觉口痛觉口视觉口听觉□温度觉口物理因子治疗.其他治疗：十、注意事项.治疗前的准备工作口隔离服、鞋套、口罩、手套、严格无菌操作口检查患者有无康复禁忌症口检查患者生命体征是否平稳口患者近一周有无抢救情况.治疗中的注意事项口运动量要适宜口密切关注生命体征和患者表现口突发状况及时求助医生护士.治疗后的检查口患者生命体征是否平稳口患者体位摆放是否相对有益于患者口患者全身管线有无脱落、堵塞等口患者有无异常反应.其他注意事项：【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况□无口有： .有无其他康复禁忌症□无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况□无口有： .有无其他康复禁忌症□无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况□无口有： .有无其他康复禁忌症□无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况□无口有： .有无其他康复禁忌症□无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况□无口有： .有无其他康复禁忌症□无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等【治疗前】.生命体征血压：心率：呼吸：氧饱和：体温:.近一周有无抢救情况口无口有： .有无其他康复禁忌症口无口有： .能否开展康复训练口不能口能【治疗中】：治疗的内容、时间、方式等日期治疗处方备注

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附评估量表附评估量表1.徒手肌力评价记录表.左侧部位查目检项肌群右侧左侧部位检查项目肌群右侧肩胛骨上回旋斜方肌前锯肌颈屈胸锁乳突肌下回旋胸小肌伸后伸肌群前伸前锯肌取「屈腹直肌后缩斜方肌中束伸胸部伸肌群菱形肌腰部伸肌群上提斜方肌上束肩胛提肌旋转腹内斜肌下降斜方肌下束腹外斜肌肩屈三角肌前束骨盆上提腰大肌伸背阔肌曲骼腰肌大圆肌伸臀大肌外展三角肌中束外展臀中肌内收冈下肌肩胛下肌内收内收肌群水平屈三角肌后束外旋外旋肌群水平伸胸大肌内旋内旋肌群外旋外旋肌群膝屈股二头肌内旋内旋肌半腱、半膜肌肘屈肱二头肌伸股四头肌肱槎肌踝背屈胫骨前肌伸肱三头肌跖屈腓肠肌前臂旋前旋前肌群比目鱼肌旋后旋后肌群内翻胫骨后肌腕掌屈挠侧腕屈肌外翻腓骨短肌尺侧腕屈肌腓骨长肌背伸槎侧腕长短伸肌尺侧腕伸肌徒手肌力评定量表Daniels和worthinghamKendallMRC0（零）00没有肌肉的收缩T（微弱）5%1有肌肉的收缩，但没有关节的活动P（差）20%2有关节的活动，但不能抵抗重力F（尚可）50%3有关节的活动，且可抵抗重力G（较好）80%4有关节的活动，且可抵抗阻力和重力N（正常）100%5有关节的活动，且能够抵抗最大的阻力2.Barthel指数（一）评定内容ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500（二）评定标准：总分为100分（三）结果分析100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍，但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人。<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS:>40分的患者治疗效益最大。右侧评时时间左侧月日月日月日正常值月日月日月日主动被动主动被动主动被动司；位检查项目（度）主动被动主动被动主动被动颈刖屈—60后伸—70旋转侧屈躯干后伸—20屈曲—60侧屈—40旋转—30肩前屈—180后伸—50外展—180内旋—90外旋—90肘屈曲—150伸展 0前臂旋前—90旋后—90腕掌屈—90背伸—70槎偏—25尺偏—65四指PIP屈曲—90MP屈曲—100DIP屈曲—80病案号:33.关节活动度检查评定表姓名：右侧评时时间左侧正常值主动被动主动被动主动被动位检查项目（度）主动被动主动被动主动被动拇指MP屈曲——60DIP屈曲—80MP伸展—10DIP伸展—10外展内收髅屈—125伸—15外展—45内收—45外旋—45内旋—45膝屈曲—150伸展—0踝背曲—20跖屈—45内翻—35外翻—25趾屈曲伸展1.MP：掌指关节PIP:近端指间关节DIP：远端指间关节.因痉挛而活动受限者在角度后加S.因疼痛而活动受限者在角度后加IP.N为活动范围正常4.肌张力量表改良的Ashworth分级标准。级：正常肌张力。1级:肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放。1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3级：肌张力严重增加:被动活动困难。4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动.格拉斯哥昏迷量表目前，国际上常用“格拉斯哥昏迷量表”，根据患者睁眼、语言和运动情况综合评定其意识状态。按积分大小划分昏迷程度，由上表记分，最低3分，最高15分。正常人15分。积分越低，意识障碍越重，昏迷越深。一般规定9〜7分为浅昏迷，6〜5分为中昏迷，4〜3分为深昏迷。尽管格拉斯哥评分法量化了意识障碍的程度，便于同一个体不同时期或不同个体间意识障碍的比较，但因其没有包括瞳孔大小及对光反射、眼球运动、脑干反射和生命体征等重要资料，因而尚显片面。不过，它仍然是目前广泛用于交流的一种评估方法。只是在应用的时候不要忽略了更重要的瞳孔、生命征及脑干反射的检查。•意识状态(stateofconsciousness)：1.清醒：正确理解语言，准确回答问题，按吩咐做动作，各种深浅反射正常。2.嗜睡：呼之能应，能正确理解语言，准确回答问题，并按吩咐做动作，但反应较迟钝，停止刺激后患者有入睡。由清醒转为嗜睡，多为意识障碍的先兆，应密切观察病情，及早进行特殊检查和处理。.朦胧：能唤醒，但答非所问，语无伦次，不能准确地按吩咐做动作。.浅昏迷：格拉斯哥昏迷评分9〜7分.中昏迷：6〜5分.深昏迷：4〜3分•颅脑损伤按昏迷程度分类轻型：13〜15分，伤后昏迷时间在30分钟以内中型：9〜12分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时重型：3〜8分，伤后昏迷时间在6小时以上、或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上指令内容反应情况积分图示睁眼(Eyeopening)自动睁眼呼叫睁眼刺痛激睁眼不能睁眼4321Sy* (■».一 、 VVMM««2Nf|RO'WPQ««»«■1语言回答(Verbalresponse)回答切题答非所问用词错乱只能发音不能发音53421VeftMirespoviM(V)jBkR ccxwer=B fSssg]MOMJ Imotnrnap^opriste lnc<xnpr«M2211romt=1 sounds<2谢 /Nofpoo—)Nil*1运动反应(Mortorresponse)按指示运动对•疼痛能定位对疼痛能逃避刺激后双上肢屈曲刺激后四肢强直对刺激无反应654321JOf (M)褥冷?/L Obwy»»1 4x. Locaiiwe*=>s'Nil(m>fMponM}s11、世界卫生组织（WTO）将疼痛程度划分为：0度：不痛；I度：轻度痛，为间歇痛，可不用药；口度：中度痛，为持续痛，影响休息，需用止痛药；□I度：重度痛，为持续痛，不用药不能缓解疼痛；IV度：严重痛，为持续剧痛伴血压、脉搏等变化。数字分级法（NRS）：数字分级法用0T0代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7T0：重度疼痛根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）0级：无疼痛。I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。H级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。in级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。4、视觉模拟法（VAS划线法）无痛/剧痛之间划一条长线（一般长为100mm）,线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。0123456789 105、 疼痛强度评分Wong-Baker脸对婴儿或无法交流的病人用前述方法进行疼痛评估可能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。.Borg疲劳程度分级Borg指数0分一点也不觉得呼吸困难或疲劳0.5分非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难以察觉1分非常轻微的呼吸困难或疲劳2分轻度的呼吸困难或疲劳3分中度的呼吸困难或疲劳4分略严重的呼吸困难或疲劳5分严重的呼吸困难或疲劳6—8分非常严重的呼吸困难或疲劳9分非常非常严重的呼吸困难或疲劳10分极度的呼吸困难或疲劳，达到极限自认疲劳程度RPE1无7极轻89很轻1011轻1213有点重1415重1617很重1819极重20.纽约心功能分级I级患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心