脑卒中的康复治疗

脑卒中的社区康复治疗

首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心胡海鹰脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。

一常见的病因

动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。二分类

（一）急性脑血管疾病：由称为脑血管意外（脑卒中、中风）缺血性脑梗死脑栓塞出血性脑出血蛛网下腔出血TIA（二）慢性脑血管疾病：脑动脉硬化症、血管性痴呆三脑卒中的流行病学特征高发病率：180/10万患病者600万高死亡率120/10万高致残率70—80%中度致残率40%以上四脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。

急性期内导致的障碍：偏瘫70-85%移动障碍70-85%视知觉障碍60-75%日常生活活动能力完全依赖40-65%需要帮助20-60%

构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%

本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%

吞咽困难15-35%偏侧忽略10-35%

近记忆丧失10-20%五脑卒中住院患者的去向死亡18—25%转入护理院15—30%转入康复机构5—20%转入家庭35—60%由此可见，转入护理院和家庭占多数六脑卒中常用社区康复评定方法（一）肌力评定肌力分级目前，国际上普遍应用的Lovett方法，将肌力检查结果分为六级。见下表。徒手肌力检查分级

级别标准0无肌肉收缩1有肌肉收缩，但无关节活动2不抗重力能完成全关节范围活动3抗重力能完成全关节范围活动4抗部分阻力能完成全关节范围活动5抗充分阻力能完成全关节范围活动（正常）（二）关节活动度评定

关节活动范围又称为关节活动度，是指关节的远端向着或离开近端运动所能达到的新的位置，与开始的位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。关节活动度评定的重点就是测量关节活动的范围，是康复评定的重要内容之一。关节活动度评定通常包括关节活动的终端感觉和关节活动范围。关节活动的终端感觉是指被动活动关节至终末时稍加压力所获得的感觉，异常的终端感觉主要由（1）松弛：关节活动时无任何阻力，活动范围明显超过正常。（2）痉挛：关节活动时产生一种回弹感觉。

1．

测量工具量角器

2．

测量方法及主要关节的正常活动范围（三)肌张力与痉挛的评定

1.肌张力及其分级肌张力是指被动活动肢体或按压肌肉时所感觉的阻力。肌张力临床分级是一种定量评定方法。肌张力临床分级

等级

肌张力

标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应

4重度增高被动活动肢体由持续性阻力反应（二）痉挛评定

痉挛是指在上运动神经元损伤后，脑干和脊髓不受大脑控制而反射性地亢进，而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态。痉挛的评定，一般使用改良Ashworth痉挛量表（MAS）

改良Ashworth痉挛量表等级标准0肌张力不增高，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。1肌张力轻微增高，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。1+肌张力轻度增高，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感，后1/2ROM中有轻微阻力。2肌张力中度增高，被动活动患侧肢体时在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动。3肌张力重度增高，被动活动患侧肢体时在整个ROM内均有阻力，活动困难。4肌张力重度增高，患肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分的困难。（三）偏瘫运动功能评定

Burnnstrom脑卒中运动功能评定及恢复六阶段阶段前臂手

下肢Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

Ⅵ

无任何

运动，肌张力低迟缓。

开始出现痉挛，肢体出现共同运动

痉挛明显，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。

痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动：（1）手能置于腰后部。（2）肩在0°，前臂可旋前旋后。（3）在肘关节伸直的情况下，肩关节可前屈90°（1）

痉挛明显减弱，基本脱离共同运动，能完成比较复杂的分离运动：（1）肘伸直肩关节可外展90°（2）在肘关节伸直，肩关节前屈30-90°时，前臂可旋前和旋后。（3）肘关节伸直、前臂中立位，臂可上举过头。痉挛基本消失，分离运动正常或接近正常，但速度比健侧慢（≤5秒）无任何运动，肌张力低迟缓。仅有轻微的屈曲。

能劝止曲屈，呈半握拳状，手指不能伸直。

能侧捏及松开拇指，手指可有半随意的小范围的伸展。

手能抓握球状物和圆柱状物，手指可能集体伸展，但不能单独伸展。

能进各种抓握动作，但比肩车稍差。

无任何运动，肌张力低迟缓。

出现小范围的随意运动。

随意引起共同运动，再战为何坐位时，有髋、膝、踝的共同性屈曲。在坐位时，可屈膝90°以上，可使足滑到椅子下方。在足根不离地的情况下能做足背屈。

能完成更复杂的分离运动：（1）直立位，髋伸展位，能屈膝（2）直立位，膝伸直，足可背屈。

分离运动大致正常，髋、膝、踝关节各种运动能做出。说明：

阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动、剂量开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。

临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。（四）步行能力评定：步行能力分级（Holoden)

分级特征表现0级无功能患者不能行走，或需要俩人协助才能走，完全依靠轮椅。1级需大量持续性帮助需一人连续不断搀扶才能行走或保持平衡，使用双拐。2级需少量帮助能走但平衡不佳、不安全，需一人在旁边给与间断地、接触身体的帮助以保持平衡和安全，或使用单拐、手杖。3级需监护或语言指导能行走，但不正常或不够安全，需一人在旁边监护或语言指导但不接触身体。4级平地独立在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助监护。5级完全独立在任何地方都能独立行走。（五）协调与平衡评定平衡评定——平衡障碍严重程度分级

级别特征

Ⅴ能单腿站立

Ⅳ能单腿跪立

Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿

Ⅱ—3能双腿站立

Ⅱ—2能双膝跪立

Ⅱ—1能手膝位支撑

Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着

0伸直下肢时不能坐

2.协调尾能力砍评定a.指鼻如试验b.指向凶他人佣手指宰试验c.指对膀指试勾验d.拇指奴对指摆试验e.旋前罢、旋罩后试助验f.轮替忍试验g.跟膝纪踝试过验康复矛活动君后的铅心率荷等于17渡0-年龄，则柏可以艳做社绝区康猎复。供如大踢于17现0-年龄，说斗明心航肺功睛能不洲良，绳应到悉医院亿治疗装。（国其它哥略）（六移）扰心悲肺功顽能评眯定（七孕）日躺常生咱活活粱动能吹力（AD钓L）评定日常快生活膛能力纤（AD闯L)是指胶人们把在每劫日生史活中才，为沙了完折成自场己的母衣、稀食、议住、沾行，古保持罗个人岩的卫唯生整占洁和怖独立宗地在页社会相中生皇活所锣必须洪进行鸽一系册列基琴本活石动。(A东DL架)评定肢常用Ba兽rt岗he丘l指数嫂（BI）Ba池rt瓜he葬l指数笔评定喷表项目评分标准1.大便0分＝失禁或昏迷

5分=偶尔失禁（每周＜1次）

10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿

5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）

10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助

5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人

5分=需部分辅助

10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人

5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）

10分=自理项目评分标准6.转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助

10分=需少量（1人）辅助

15分=自理7.活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行

5分=在轮椅上能独立行动

10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）

15分=独立步行（可用辅助器）穿衣0分＝完全依赖他人

5分=需一半辅助

10分=自理9.上下楼梯0分＝不能

5分=需帮助

10分=自理10.洗澡0分＝完全依赖他人

5分=自理Ba剥rt竟he侵l指数宫评分强结果琴分析介：根据统评分酷结果改可以扮判断AD匠L能力蒙问题耕：0—馋20分，缘瑞极严弓重功格能缺循陷25点—4俗5分严脖重功纱能缺替陷50曲—7丑0分中袖度功北能缺刃陷75批—9陡5分轻卵度功预能缺摄陷10写0分AD滔L自理脑卒梅中的旨肢体盘康复中枢浓神经涉系统室损伤腥后（幕大脑泼损伤他），货由于闷大脑五对低番级中吗枢（引脊髓仇、脑洽干）魂调节象和控粮制的毯丧失芒，导云致原度始反墓射出磨现，虽即正尤常的按运动形神经成传导秧和执镇行受讨到干还扰、围破坏言，而恐异常乔情况辛出现想。异常篇情况叮：1.肌张层力降都低（肃肌弛晋缓、瞒软瘫僵）2.肌痉介挛（聪肌张雪力增轰高、音硬瘫甜）3.运动陪方式胁（模元式）具异常4.正常智的姿丛势反袍射丧遮失5.运动工控制型能力蒜丧失注意踪蝶：1.防止点一切银引起蹄肌痉卫挛的挖训练吴方式虑。如乡丰：增话加肌灾力的件训练哄、让扮病人辨多走那、多维练。2.防止孕强化哪共同抗运动形、联间合反茎应的霸异常撞运动救的训站练方主法。3.根据呀患者麦所处载的不枕同阶尽段，叼障碍戚的性肢质和佩程度南，在蓄评定见的基窃础上洽，采祝用相洽应的格康复陕训练锡方法斩。恢复嫁期的顽康复恢复养早期五：病脾后1—3月恢复假期包箱括筒恢喷复中具期：歪病后3—6月恢复晚晚期罚：病窄后6月—2年恢复熟期相刃当于Br停un慨ns崭tr动om未Ⅲ期，镇而恢适复早葵期和捎中期舱是康常复治暂疗和常各种缠功能名恢复汉的最讯佳时影期，弯要及语早、砍正规别地治绳疗，霉重视您。（一政）康屠复目派标：最大讲限度济地改焰善、循提高茂患者炊的运腥动能孩力，随提高蔑患者氏的AD列L能力纸，回庙归家阻庭和辩社会笔。（二蔬）康赠复训宝练方毫法1.抗痉蕉挛模晴式（彻患者毛在仰靠卧位垃时）偏瘫陕患者幸的痉甜挛模廉式：头部混：患困侧颈毫部侧疾屈，盲面部梯转向默健侧烫。躯干踩：塑患正侧躯吉干向亲患侧括侧屈辣并向离后方慰旋转莫。肩胛芳骨：摇后薪撤，举下沉头。政骨跌盆：静上恒抬并衰向后宰方旋您转。肩关地节：兽内盘收、段内旋健。枝髋检关节缩慧：低伸展古、外求收、缘瑞外旋斥。肘关艇节：梦屈摇曲。合膝关炭节：能伸扩展或降过伸眉。前臂欧：逮旋前萄。市踝解关节拼：爽跖铃屈内校翻。腕关膝节：控屈锄、尺捏偏。晨趾：允屈、柱内收惹。拇指殊：婆内收免、屈案曲。手指廊：收屈曲凯。（1）躯绩干抗蛛痉挛工模式娇：由于顽患侧钳躯干困的背表阔肌索，使嘉肩关扎节下纸降的范肌肉悟（斜环方肌锋）的穷痉挛汤和患态侧躯仅干的联感觉宝减弱羞或丧撑失常神常导返致患画侧躯无干短辉缩，躁牵拉雀患侧拣躯干客的屈尤肌将愿缓解欲异常段的肌微张力冠，从睁而达演到矫践正患毫者的效姿势——牵拉型患侧笨躯干况使之当伸展组。方法冈：A.牵拉雷躯干相患者患健侧裂卧位杏，治秘疗师荡站立杯于患确者身毁后一纠只手圾扶其何肩部壤，另堂一手惹扶起钓髋部脾，双喘手作旧相反诞方向铜的牵引拉动群作，登再最大大牵禾拉范油围内厘停留粒数秒愈钟。B.桥式向运动C.患者普被动还从仰栋卧位俯卧眠位（瓦向健当侧翻课身）D.中心队关键叼点的抽控制（2）肩荒部抗滴痉挛夹模式胆：A.肩向笛前、虫向上删方伸去展。B.巴氏表握手湾，向碗前向娘上举离。C.患者悦仰卧拔位，去治疗燃师一棕手抓散住患完侧上吵臂，等另一循手置豆于患锤者的阿肩胛崇下面障并向休前向摸上按啦摩活岔动肩眯胛。D.患者普卧位浇上肢神向上乓举900向上吴伸。E.治疗区师将零患侧笼上肢胀外旋狠位并传充分恭上提遍。（3）上例肢抗农痉挛担模式葡：是患透侧上津肢外宪展、册外旋解、伸忙肘、攻前臂努旋后尺、指沿和拇博指外墨展位辆。（4）下储肢抗勺痉挛组模式养：轻度晚屈髋乖、屈键膝、要内收诉、内蝇旋下隆肢，艇踝关宋节背郊屈、挡伸趾妹。（5）手租的抗辫痉挛处模式羡：a巴氏半握手b将患势侧腕窑关节浩、手封指伸理展，烫拇指端外展混并使宋之处行于负诊重位c将腕别关节众处于惜伸展旋位，速再牵击拉拇栽指和既手指d患手腰屈曲脏痉挛到时，运治疗恰师将牙该腕葛屈曲刮使手标指打拒开并句牵拉e双手娇抱膝供运动仰卧报位训戚练（1）.关节然和肌涉肉的煌被动泡运动（2）.关节期和肌早肉的喝主动+被动耕运动（3）.关节萌和肌领肉的荒主动搂运动（4）.关节宇和肌善肉的霞主动纤运动+阻力3.坐位恒训练（1）正必确的协坐姿归与头授、颈背、躯吗干的夹训练踢：a.正确练的坐框姿：删躯干平直立环、两刺肩平立放、稍头端渴正、沟重心涝放在塑两则棕臀部笨之中欧位。b.头/颈/躯干诉的训丸练：句头和絮躯干势向健冶侧转怨（牵边拉患察侧躯耐干肌茎）骨盆谋屈伸崇运动阳（躯蚂干的蚀屈伸键运动蜡）双手嚷推巴妇氏球礼训练向患芳侧重滤心转遭移训烈练（2）上都肢的贪训练索：a.上肢迈抗痉千挛模侦式负扫重b.头、锐躯干占向健收侧旋腾转：值双手龟交叉瞒抱肩展，用厕健手重带动暖患肩系向健介侧旋默转。c.巴氏孤握手豪臂伸细直，溉向健心侧移帮动。（3）下扫肢的落训练姥：a,足着镇地踝洲关节南背屈钢训练b.患腿作上抬菜训练c.内收贵、内覆旋训踢练d.夹球逮训练e.翘二分郎腿考训练4.从坐守位到寸站立筐位的李训练站立席位的衬训练糊：此训凯练是包为行财走作谦准备副的，浪条件刊是：秋单腿谊能负等重、杠能屈肠髋屈尺膝、兆背屈远踝关扒节、梳伸膝减。双腿吃屈伸璃训练（1）.双下报肢负宋重训渐练双腿思交替童负重耳训练（2）.足踝商的背虾屈、诊内翻曾矫正您训练乔（踩帝斜板吊）（3）.患侧环负重这训练（4）.健侧熟负重腊训练（5）.站立锻位的戴上肢雹擦桌确子训患练（6）.上、廉下台苍阶训访练步行联训练上楼简梯先霸好腿7.上下狠楼梯剃训练下楼数梯先法患腿（好葛上坏弟下）脑卒抬中社衔区康脆复治劳疗原仪则1.上肢蓄多练挖肩关椒节伸施，肘草关节召伸，信前臂塘旋后蚀，腕发关节就伸，葵手指腿张开拦。尽隔量少斜练上灶述相开反的预运动怀。2.下肢留多练盏屈髋牌屈膝送，内滴收内朵旋髋偶关节欲，背岩屈踝睛关节沟。3.患者载卧位涝时应罚及时箭摆放子抗痉乳挛的嫂体位阳。4.患者馆尽量屿少练亭力量柜型的聋训练邻，少闪练可乐引起值肌张州力增璃高，倦痉挛磨加重看的项乱目。5.患者隙功能钱改善萌后，失应定猜期进列行维巴持性睁的康甚复训蔑练。吞咽姥功能申障碍黄的康远复训简练吞咽锡功能询障碍协主要筛的原太因是头：面部折肌肉落控制冰能力学差，糕表现筝为张因颌（糠嘴）姥、闭肯唇差绍；舌肌醋控制愚、协蝴调能袜力差病，表震现为闹舌的今伸缩沟、抬巡寿高、温卷舌娇、舌笑尖上驼下运怖动差敲；呼吸鸡控制沫能力鄙差，徐表现蛮为呼非吸浅廉，屏驴住呼善吸差政。一、穗对患倾者的梨要求能与沟康复缘瑞治疗混师配纵合，取并能桶理解星其口咽令、凑动作锤。应能顺保持裤坐位派或半逝卧位政。二、雹吞咽误康复贤训练掌的内泄容闭颌请训练闭唇霸训练舌运贡动训秧练吃和康喝训规练面部河运动理训练呼吸皂控制墓训练三、昏具体混训练眠方法1闭颌怕训练岸：患者趁坐位飞、直职立，僻康复叫治疗亮师帮伏助患巷者闭老颌并坐使其弄保持猾正确首的闭重颌位轮置（咸中立份位）[指令]“现在相轻轻最张开晨嘴，水然后漂再闭绢上”“再张艺开嘴”“闭上链你的体嘴，污将牙稳齿轻萄轻咬柴合上”“咬紧蠢你患俗侧（膛坏的枯）的聪嘴”[注意字事项]帮助菊患者薄保持贷牙齿基咬合拖上确保膊嘴对纤称的遵张开望、闭扶合（叶不歪巴斜）2闭唇征训练昼：患者杨坐位没、直氧立，住康复裙治疗占师让焰患者芹闭颌党并用家手指醒指出家其活洲动能赴力差耕的唇嘴的区歉域，煎让其韵轻轻义闭唇色。[指令]“把嘴累唇轻枯轻闭竹上”“放松高你健拐侧的盲面部”“再来拾一遍”[注意横事项]不让吗患者馋吮下竞唇不鼓备励患抖者撅气嘴颌必徐须闭蠢上保持徒鼻的爆通畅3舌运猛动的茧训练翅：患者揪坐位痒、直雅立，剃康复泡治疗调师用秩食指诸（或贫压舌隙板）念压舌视前三棒分之贩一部扭位，窑并做摧水平机震颤翅，震重颤幅怀度应榨小，倾每次织不超恨过5秒钟珠，然游后治懂疗师号帮助断患者造闭颌否。[指令]“张开借你的引嘴，挡我要变告诉构你，北你咽姐时，伪你的时舌头钉应该滥在那酿儿”。康推复治送疗师利用食看指压伞患者宵舌前秆三分装之一气处，耕并让倒患者搅知道矮压的仔位置赔。“自己蛇做咽好的动嫌作，即感觉穿一下剪舌头垦的位庸置是细不是惩在那仪儿”“好，只闭上电你的筹嘴”[注意瘦事项]患者腹已能辣完成请吞咽哥时，肾要告日诉他校（或跑许患龙者不荷知道死能完蚊成吞桨咽运铸动）伪。康复塞治疗骑师不盾要将创手指争放在潮舌后绒部。确定缘瑞是用师手指干向下桌推舌剧头。不要