癫痫病人随访表格

全身强直一阵挛性发作癫痫病例筛查表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州□□当地（县）编号：□□乡（镇）编号:□□姓名：性别：1=男2=女口户主姓名：年龄： （周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：身高： 厘米□□□体重：公斤□□□住址：电话：一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）（2（2）其它方法：口1二中药；□2=针灸;□3=割治；口4=埋线；口5二民间验方补充询问：（1）发作时是否有意识丧失？ 1=每次有2=无3=不是每次都有 口（2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有2=无3=不是每次都有 口（3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有2=无3=不是每次都有 口（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有2=无3=不是每次都有 口（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1=每次有2=无3=不是每次□（6） 家属或旁人看到过你（病人）发作吗？（7）首次发作时年龄： （周岁）（8） 近一年内发作次数： 次二、既往治疗史1.曾在何种医院诊治？1=每次有2=无3=不是每次都有□□□□1.市级医院□2.县级医院□3.乡卫生院□4.个体医生是否曾被确诊为癫痫？（2.过去曾用过的治疗方法：（1）确诊（2）1）=未治疗过（未确诊 （：2）=台疗过3）不知道□□（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）三、近期治疗与发作情况（指12个月内）按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）发作次数：①次/月口口②—次/年口口③已_月未发作服药不规律或从未治疗： 1服药不规律2=从未治疗发作次数：① 次/发作次数：① 次/月口口②次/年口口③已月未发作口口调查医师： 调查日期：年月日调查医师： 调查日期：年月日神经科医师复查表（此表使用时可印在筛查表的背面）-.诊断依据：病史及临床表现：做过何种仪器检查::•治疗情况：TOC\o"1-5"\h\z从未治疗； ①是②否 □近一个月的治疗情况：（如上一个题回答“是，，，则不再问»4个问题） 口（1）未服药（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：:4. 1=有（药名： ）;2=无 □5.复查医生结论：①正规治疗 ②不正—从未治疗 □诊断：1=确诊癫痫，符合入组标准； 2= 确诊癫痫，但不符合入组标准3=排除癫痫诊断 口发作类型： 患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？1=同意2=不同意 口如同意参加治疗随访，病人或监护人签名：（苯巴比妥治疗）入组病例编号： 口口口口复查医师： 复查日期： 年月日医生随访表第次随访医生随访表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5・山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州 口口（县）编号： 口口（乡）编号： 口口病例编号：口口口口姓名： 性别：U男2=女 口年龄： □ 出生年月： 年 口口口口/□□民族： 职业：身高： 米□口口体 公斤□□□住址： 电话:********************************************************************一、 上次随访时间： 年月 日口口口口/□□/□□TOC\o"1-5"\h\z二、 苯巴比妥剂量： 毫克/一 □□□三、 近2周是否在同时服用其他抗癫痫药？ 1=是；2=否□如回答“是”，请写出药名和剂量：四、 自上次随访后强直一阵挛发作： 次 □□五、 发作与以前比： □1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反应：（请在相应的位置打“J”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡1=无2=轻度3=中度4=严重□共济失调1=无2=轻度3=中度4=严重□头晕1=无2=轻度3=中度4=严重□头痛1=无2=轻度3=中度4=严重□多动1=无2=轻度3=中度4=严重口皮疹1=无2=轻度3=中度4=严重□消化道症状1=无2=轻度3=中度4=严重□忧郁、焦虑1=无2=轻度3=中度4=严重□医生对不良反应的综合判断：1=无；2=轻度；3=中度；4=严重口TOC\o"1-5"\h\z七、 医生对患者总体依从性的判断：1=衣从性良好；2=依从性不好 口（1）预计剩余药片数： 口口；（2）实际剩余药片数： 口口八、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何 ?1.好一些2.没有变化3.更差 口随访医师： 随访日期：年月日

丙戊酸钠入组治疗患者审核表患者姓名性别, 患者年龄患者身份证号码患者家属联系方式家庭地址患者或其家属自愿接受治疗患者或其家属签字：年 月 日村委会意见村委会盖章：年 月 日乡镇政府有关部门意见部门盖章：年 月 日县癫痫项目办公室意见部门盖章：年 月 日丙戊酸钠治疗患者入组表地区：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州 口口县口口乡口口病例编号：口口口口姓名：性别：1=男2=女口体重： 公斤□口口年龄：（周岁）口口出生年月： 年 月□□□□/□□住址：电话：患者来源：1=乡镇卫生院转诊；2=县医院门诊；3=其他（ ） 口病史首次发病时年龄： 岁？ 口口首次发作的日期： 年月 □口口口/□□近1年内发作了几次？ 次 □口口过去都使用过什么方法治疗？（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时间）（2）其它方法：口1=中药； 口2二针灸； 口3=割治； 口4=埋线； 口5=民间验方目前正在服用的抗癫痫药物和剂量？TOC\o"1-5"\h\z（1）目前正在服用抗癫痫药： 1=是；2=否（未服药） 口（2） 正在服用的抗癫痫药，剂量和用法： 6.患者是否已经过本项目使用苯巴比妥治疗？ 1=是； 2=否 口本次使用丙戊酸钠治疗的原因1=苯巴比妥治疗效果不好； 2=对苯巴比妥有较严重的不良反应；3=未入苯巴比妥治疗组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求； 口诊断：1=全面性强直一阵挛发作；2=全面性发作合并其他类型发作；3=其他类型发作（注明：） □开始服药日期： 年月日 □□口口/□□/□□丙戊酸钠剂量：毫克/日 □口口口填表医生：日期：年月日地区:10.四川姓名:丙戊酸钠治疗患者随诊记录1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏11.安徽12.云南13.吉林14.河北县口口性别:1=男;5.山西6.15.青海16.乡口口2=女口次随诊口口湖南7.山东8.甘肃9.陕西湖北17.广西18贵州病例编号：体重:□□□公斤□口口电话:□□□□/□□二.上次丙戊酸钠剂量:电话:□□□□/□□二.上次丙戊酸钠剂量:毫克/日□□□□住址：.上次随诊时间:.目前是否正在同时服用其他抗癫痫药如果答“是”，写出药名和剂量:四.自上次随诊后至今发作:五.不良反应： 四.自上次随诊后至今发作:五.不良反应： 1=无；2=有1.消化系统反应：口1.消化系统反应：口1=恶心或呕吐;□2=腹泻；口3=消化不良；口4=便秘;2.神经系统反应：口2.神经系统反应：口1网倦或疲乏;□2二头痛；□3=眩晕；口4=共济失调;3.其他（六.随诊医生对不良反应的判断:六.随诊医生对不良反应的判断:1=轻度：患者感觉到不良反应症状的存在，但不重，且容易忍受;2=中度：不良反应已影响到日常生活;3=重度：不良反应使患者无法从事日常工作或活动;七.谷丙转氨酶结果：1=正常；2二轻度升高；3寇过正常值一倍（七.八.血常规结果： 1=正常；2=不正常（说明:九.不良反应的处理：1九.不良反应的处理：1二随诊观察;2诚药或停药;3使用拮抗药;4二转上级会诊十.对患者依从性的判断:A.是否按时来随诊?=是；2=否B.是否按时、按医嘱服药?1 =是；2=否C.剩余药片数符合预计药片数?1 A.是否按时来随诊?=是；2=否B.是否按时、按医嘱服药?1 =是；2=否C.剩余药片数符合预计药片数?1 =是;2=否1二依从性良好（以上3项中2项以上回答“是”为良好）；2=依从性不好\^一.这段时间患者自我感觉病情有无改善?A.1=和以前比无明显变化； 2=感觉比以前好些;3=感觉比以前更差B.□