病历环节质控整改措施

病历环节质控整顿举措篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量能直接反应医院医疗工作过程质量 ，反应医院管理水平易医疗服务水平高低。相关于病历终末质量而言，增强病历环节质量控制 ，及时发现环节质量缺点并进行迅速有效的反应关于提升医护质量，拥塞破绽，保证医疗安全拥有重要意义。笔者联合工作实践 ，剖析住院病历环节质量缺点的主要表现、发生原由并提出管理对策。 1病历环节质量缺点主要表现 1。1重要缺点①病历缺少客观性、真切性、正确性、及时性：特别是在电子病历使用中任意进行复制粘贴，同病种病历大批使用模板 ，同样化现象比较突出，这样的病历不行能正确反应患者疾病特色 ，也没法表现诊断工作的个体化原则 ，失掉病历的科学价值②未按规定时限记录上司医师查房建议熏记录中缺少病情系统剖析、诊断及鉴识诊断、治疗原则及注意事项 ：有的下级医师不仔细履行上司医师查房作出的指示 ，在病历中既不记录，也不说明原由；③履行制度不严格特别重危患者不可以仔细履行危大病例议论制度、术前议论制度、会诊制度、交接班制度 ，严重影响诊断质量；④时限性差，住院记录、初次病程记录、手术患者术后病程记录、手术记录等书写不及时，初次病程记录层次不清楚，诊断剖析内容简单，诊断依照不充足，术后病程记录不可以详尽提。。打印病历的质量缺点与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊断过程中的客观，真切，完好的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平易管理水平综合评论的依照，也是解决医疗纠葛，进行医疗事故判定的，判断医务人员过失和医疗活动与伤害结果之间因果关系的重要凭证，最近几年来，跟着军卫一号软件的宽泛应用，电子病历的优越性巳为广大医务人员所共鸣。我院自20XX年推行电子病历书写以来，书写格式一致规范，文字清楚，阅读方便，管理有序，较手工病历优势不言而喻。但跟着应用时间的连续，裸露出的缺点和不足，也不容忽略。一：电子病历常有质量缺点及原由剖析电子病历常有质量缺点张冠李戴部分医生过分依靠电子病历及模板，或利用计算机独有的复制，粘贴功能，对病历的复制，常常不可以客观地，真切的描绘患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺少个例特色，甚至常常出现男女不分，左右混杂，健侧与患侧杂乱甚至张冠李戴等初级错误。各级医师查房内容同样 在各级医师查房记录特别是主治医师和主任医师查房记录中，常常应用同一模板，极罕有差异，主任医师初次查房的内容常常是初次病程记录的复制。没有突出要点，没有充足表达主任医师的诊断剖析能力。病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，一致化的确防止了住院记录中一般项目的漏项，初次病程记录不规范，各级医师查房记录不完好等方面不足，可是病历的内在质量不高，上司医师查房记录常是限制于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依照，鉴识诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容：比如将鉴识诊断写为“应注意与某种疾病相鉴识”，排列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化剖析，因而没有达到鉴识诊断的成效；有时甚至牛头不对马嘴。病程记录不及时甚至超前达成 国家卫生部和中医药管理局公布的《病历书写基本规范》明确规定，对病情稳固的患者，3天记录一次病程；对病情稳固的慢性患者，起码5天记录一次病程；少量医生未能依照规定书写病程记录，超出7天甚至十几日未写病程记录，或对同一次病程记录进行频频复制，出现病程记录一连数次内容完好同样，不过填写日期不一样；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，不过加上了每3天一次的日期。电子病历缺点的剖析医生责任心不强当前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，深造生，住院医师担当。这些人职工作实习，学习考试等任务较沉重，他们对考试查核，荣膺比较重视，而对病历书写的重要性缺少足够的认识，以为病历书写在查核中没有多少重量，不会影响毕业，荣膺和聘任，所以，许多医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真切，反应不出患者的实质病情。医师的医疗水平不高三生中较广泛存在医学基础理论单薄，文化修养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上司医师查房时所叙述的内容不可以充足理解，股没法正确进行书面表达。特别对危重，疑难病例的描绘，抓不住要点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，好像记流水账，直接影响到病历内涵的质量。上司医师重视不够部分主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能联合患者病情仔细改正，不过在患者出院时进行署名认可，未进行必需的详细指导。电子病历质量缺点的控制增强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包含：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法例，《医疗事故办理条例》，培育他们的责任感，提升法律意识和自我保护意识。养成严格，仔细，正确的工作作风。平常对全院医师进行三基训练，提升全体医师的基础理论，基本技术，促使病历内涵质量的提升。充足发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担当成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时更正，根绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，若有问题有床位医师和主治医师共同改正。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按相关标准评分，对不合格病历及时退回并限时改正。使用甲级病案率达到95%，核查要点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。加大对在院病历及时监控力度由质控办人员对在院病历及时监控，每周起码抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时达成住院记录，初次病程记录，包含套用模板而无真切内容的发出警示，对病程记录未准时达成的发短信赐予提示。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的达成。成立赏罚体制激励青年医师依据归档电子病历评查结果，每季度评出优异病历，在全院医疗质量讲评会上通告夸奖，并发给奖金。对有显然缺陷的病历也一并指出，赐予扣分，同时赐予适合的经济处分。每年举彳丁病历展评会，评出最正确与最差病历。总之，病历是重要的医疗文书，是反应患者病情的原始记录。也是反应科室和医院医疗水平的一个重要标记，只有各级人员同心合力，齐抓共管，才能提升病历质量。篇二：住院病历的整顿举措篇一：住院病历环节质量缺点的原由及改良举措住院病历环节质量缺点的原由及改良举措打印病历的质量缺点与控制病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊断过程中的客观，真切，完好的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平易管理水平综合评论的依照，也是解决医疗纠葛，进行医疗事故判定的，判断医务人员过失和医疗活动与伤害结果之间因果关系的重要凭证，最近几年来，跟着军卫一号软件的宽泛应用，电子病历的优越性巳为广大医务人员所共鸣。我院自20XX年推行电子病历书写以来，书写格式一致规范，文字清楚，阅读方便，管理有序，较手工病历优势不言而喻。但跟着应用时间的连续，裸露出的缺点和不足，也不容忽略。一：电子病历常有质量缺点及原由剖析电子病历常有质量缺点张冠李戴部分医生过分依靠电子病历及模板，或利用计算机独有的复制，粘贴功能，对病历的复制，常常不可以客观地，真切的描绘患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺少个例特色，甚至常常出现男女不分，左右混杂，健侧与患侧杂乱甚至张冠李戴等初级错误。各级医师查房内容同样 在各级医师查房记录特别是主治医师和主任医师查房记录 中，常常应用同一模板，极罕有差异，主任医师初次查房的内容常常是初次病程记录的复制。没有突出要点，没有充足表达主任医师的诊断剖析能力。病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，一致化的确防止了住院记录中一 般项目的漏项，初次病程记录不规范，各级医师查房记录不完好等方面不足，可是病历的内在质量不高，上司医师查房记录常是限制于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依照，鉴识诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有详细内容：比如将鉴识诊断写为“应注意与某种疾病相鉴识”，排列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化剖析，因此没有达到鉴识诊断的成效；有时甚至牛头不对马嘴。病程记录不及时甚至超前达成 国家卫生部和中医药管理局公布的《病历书写基本规范》明确规定，对病情稳固的患者，3天记录一次病程；对病情稳固的慢性患者，起码5天记录一次病程；少量医生未能依照规定书写病程记录，超出7天甚至十几日未写病程记录，或对同一次病程记录进行频频复制，出现病程记录一连数次内容完好同样，不过填写日期不一样；有时甚至日期巳过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，不过加上了每3天一次的日期。电子病历缺点的剖析医生责任心不强当前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，深造生，住院医师担当。这些人职工作实习，学习考试等任务较沉重，他们对考试查核，荣膺比较重视，而对病历书写的重要性缺少足够的认识，以为病历书写在查核中没有多少重量，不会影响毕业，荣膺和聘任，所以，许多医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真切，反应不出患者的实质病情。医师的医疗水平不高三生中较广泛存在医学基础理论单薄，文化修养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上司医师查房时所叙述的内容不可以充足理解，股没法正确进行书面表达。特别对危重，疑难病例的描绘，抓不住要点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，好像记流水账，直接影响到病历内涵的质量。上司医师重视不够部分主治医师，科室主任成天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情仔细改正，不过在患者出院时进行署名认同，未进行必需的详细指导。 电子病历质量缺点的控制增强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包含：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法例，《医疗事故办理条例》，培育他们的责任感，提升法律意识和自我保护意识。养成严格，仔细，正确的工作作风。平常对全院医师进行三基训练，提升全体医师的基础理论，基本技术，促使病历内涵质量的提升。充足发挥三级质控机构的作用个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担当成员。每周对本科室出院病历进彳丁科室自查，发现问题及时更正，根绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，若有问题有床位医师和主治医师共同改正。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按相关标准评分，对不合格病历及时退回并限时改正。使用甲级病案率达到95%，核查要点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历及时监控力度由质控办人员对在院病历及时监控，每周起码抽出 2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时达成住院记录，初次病程记录，包含套用模板而无真切内容的发出警示，对病程记录未准时达成的发短信赐予提示。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的达成。 成立赏罚体制激励青年医师依据归档电子病历评查结果，每季度评出优异病历，在全院医疗质量讲评会上通告夸奖，并发给奖金。对有显然缺陷的病历也一并指出，赐予扣分，同时赐予适合的经济处分。每年举彳丁病历展评会，评出最正确与最差病历。总之，病历是重要的医疗文书，是反应患者病情的原始记录。也是反应科室和医院医疗水平的一个重要标记，只有各级人员同心合力，齐抓共管，才能提升病历质量。篇二：20XX年下半年病历质量检查存在问题连续整顿举措20XX年下半年病历质量检查存在问题连续整顿举措20XX年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量状况进行了检查，现将检查结果通告以下：存在问题：病历质量较上半年有所提升，但仍存在许多问题，详细状况以下：1、 应表记页码部分空项多；2、 笔迹潦草现象广泛，署名不易辨识；3、 主诉不规范，不精练；4、 皮试结果阳性未在体温单上标示；5、 个别医嘱无上司医师署名或代替署名现象。6、 医患交流不到位。医患交流状况在病历中记录过分简单，只逗留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复状况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险交流不到位，不可以做到及时、完好、系统、正确地记入病历，并由患者或其家眷签字确认。整顿举措：1、 要连续组织学习相关法律法例和规范，增强医患沟通知知。各科室要进一步组织医护人员仔细学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法例。进一步增强法律意识，要使广大医护人员娴熟掌握相关法律法例的内容和要求，严格履行各样规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，着大病历的凭证性。2、 经治医师要仔细负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、 仔细落实三级医师负责制，上司医师要按期查阅下级医师的病历，及时改正审签。4、各科质控组织在科主任领导下，要仔细对每份病历（包含运转病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺点病历及时整顿，保证无乙、丙级病历出现。5、要增强病历质量的查核和平常管理，进一步健全质量管理组织，充足发挥质量管理组织的作用，按期对住院病历的质量进行检查查核，并采纳必定的赏罚举措。篇三：20XX上半年病历质量检查存在问题连续整顿举措20XX年上半年病历质量检查存在问题连续整顿举措20XX年1-6月份住院病历归档统计 1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提升病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量状况进行了检查，现将检查结果通告以下：存在问题：病历质量较昨年有所提升，没有再发现缺大项和显然涂改等现象，归档次序也较规范，病程记录和上司医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在许多问题，特别是外科病历，详细状况以下：1、 病历书写笔迹潦草广泛存在，不易辨识，个别病历有涂改现象；2、 病历首页、眉栏出缺项，年纪未带单位；3、 知情同建议告书署名不规范；4、 病历中现病史记录内容简单，诊断依照不充足，及主诉与诊断、现病史不一致；5、 上司医师查房内容包含增补的病史和体征，诊断及依照、鉴识诊断剖析、诊断计划等流于形式，过于简单，或者过于烦杂没有要点，未表现上司医师真切水平。6、 术前准备状况的记录不完美；术后初次病程记录缺小项；手术记录无手术能否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本能否送病检等状况的记录；察看项目记录不够细致。整顿举措：1、的确提升思想认识，重视病历质量。2、 各科要组织医生仔细学习并的确落实《医疗机构病历书写规范》。3、 各科要增强交流，互相学习。组织学习优异样板病历，要互相交流、学习、议论、虚心讨教。4、 医疗文书书写要按要求及时达成，进一步增强病历环节质量监察工作。5、 病历质量与质控赏罚挂钩。对证量较差的病历医院将予以通告责备，并责令对不合格病历限时整顿；对病历书写质量好的病