小儿腹股沟疝的防治

小儿腹股沟疝

定义

小儿腹股沟疝是常见的先天性发育异常，可分为腹股沟斜疝和直疝，临床上见到的几乎均为斜疝，直疝极为罕见。腹股沟管的局部解剖

腹股沟管位于腹前壁的下部，腹股沟韧带内侧半的稍上方，它是精索或子宫圆韧带通过腹股沟部的一个斜行肌肉筋膜的裂隙，并不是一个明确的管道。腹股沟管的长轴几乎与腹股沟韧带平行，位于腹股沟韧带的上方约一横指处。小儿腹股沟管的长度因年龄而异，长1~4cm。年龄较小，腹股沟管走向较直，几乎从腹壁直接穿出，内环和外环也越接近。腹股沟管的局部解剖

腹股沟管有两口和四壁，管的内口为内环，是腹横筋膜上一个卵圆形的孔隙。管的外口为外环，又称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形缺损。管的前臂为腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部，管的后壁为腹横筋膜，但在内侧1/3有腹内斜肌与腹横肌共同形成的联合腱。管的上壁为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘。管的下壁为腹股沟韧带。腹股沟内有精索或子宫圆韧带，髂腹股沟神经通过。病因

胚胎早期睾丸始基位于腹膜后2~3腰椎旁，以后逐渐下移进入阴囊。而腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突出，称为腹膜鞘状突，它随同睾丸一同下降，于胎生8月到达阴囊。正常发育时，在出生前后鞘状突逐渐萎缩闭塞，包围睾丸的腹膜鞘突不闭塞，形成睾丸固有鞘膜，但与腹膜腔不再相通。病因据文献报道，出生时腹膜鞘状突有80%~90%仍未闭塞，随年龄增长，闭塞逐渐增多，生后1年仍有57%未闭或部分未闭。如发育异常，腹膜鞘状突未闭塞，仍然保持开放或部分开放，在某种诱因下，腹膜内容物进入其中，即形成了先天性腹股沟斜疝。男孩右侧睾丸下降比左侧慢，右侧鞘膜状突闭塞时间比左侧晚，因此，右侧疝发病率高。病因女孩的子宫圆韧带与男性的睾丸引带同源于胚胎期的中肾腹股沟韧带。女孩卵巢位于小骨盆内，而圆韧带位于腹股沟管中，鞘状突也伴随子宫圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，出生前此鞘状突即萎缩闭塞，如果未闭塞与腹腔相通，腹腔脏器也可下降至Nuck管形成女孩的腹股沟疝。病因腹膜鞘状突未闭是先天性腹股沟疝的发病因素，但鞘状突的存在并不都发生疝。若同时有腹壁肌肉发育薄弱或有持续性腹压增高，如哭闹、便秘、慢性咳嗽、腹内肿物、腹水等，可使腹腔内器官或组织进入腹膜鞘状突，形成疝。因此在婴儿时期应防止腹内压增高的因素，避免经常哭闹，及时治疗便秘、咳嗽等疾病，可预防和减少腹股沟疝的发生。如鞘状突部分未闭或闭塞不全时，使鞘状突呈一狭窄的管腔，由于鞘状突较小，腹腔镜进不去，但腹腔中的液体可流入其中，如此，形成了各种类型的鞘膜积液。发生在女孩的囊肿称为Nuck囊肿或子宫圆韧带囊肿。病因鞘状突的闭塞过程在出生6个月还可能继续进行，出生6个月内小儿腹股沟疝还有自愈的可能，6月以后闭塞的机会极少，因此一般应在出生6月以后行手术治疗较合适。病理

根据小儿腹膜鞘状突闭塞的情况不同以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，可将小儿腹股沟疝分成2种类型。一种是腹膜鞘状完全未闭，疝囊与睾丸固有鞘膜相通，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和部分精索鞘膜，手术时可见睾丸在疝囊内，成为睾丸疝；另一种是腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分未闭，疝囊止于精索部与睾丸固有鞘膜腔之间并不相通，疝囊内看不到睾丸，称为精索疝。临床上睾丸疝较少见，有人报道约占5%，精索疝占95%。病理进入疝囊内的腹腔脏器在婴儿最多见的是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中。婴儿大网膜很短，很少能进入疝囊，但较大儿童的疝囊内有时可见到达网膜。女孩疝囊内可有卵巢.输卵管。少数病例，盲肠（包括阑尾）.缺乏系膜支持的乙状结肠.膀胱或卵巢构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝。但在小儿，滑动疝非常少见。初发的疝或小婴儿的疝囊颈较细，外环较狭小，进入疝囊内的脏器容易发生嵌顿，若疝内容物为肠管，嵌顿后可出现肠梗阻，受累肠管充血水肿，疝囊内可有渗液。病理

但因小儿腹壁发育差，疝囊颈部组织薄弱而富有弹性，肠系膜血管弹性较好，腹股沟管较短，因此，患嵌顿疝时发生肠管坏死的机会较成人少，且出现的时间较晚，多数可通过手法复位而还纳。一旦肠管有狡诈坏死，阴囊内渗出液为浑浊血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。发病率

小儿腹股沟疝的发病率较高，据文献报道为0.8%~4.4%，未成熟儿的发病率为4.8%，男性占大多数，男女比例为15:1，发病部位以右侧多见，占60%，左侧为25%，双侧为15%。临床表现

初期表现为腹股沟区出现光滑.整齐.富有弹性的可回纳性肿物，可在出生的第一声啼哭时出现，也可发生在出生后几个月或更晚时间，但大多数出现在婴儿期。当小儿哭闹.站立或用力时，肿物即出现或增大，小的突起位于外环及阴囊起始部，大的降至阴囊内，甚至将阴囊胀得很大，呈梨形。肿物质软，有弹性，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清。平卧时肿物逐渐缩小至完全消失。用手轻压肿物，还可协助肿物还纳入腹腔。还纳过程中有时可听见“咕噜”声。疝块复位后手指压置于外环，可触及外环口增大、松弛。咳嗽或哭闹时手指放入外环，可察觉冲动感，手指拿开后肿物又重新出现。临床表现没有并发症的腹股沟疝除有坠胀外，一般无特殊痛苦，生长发育和正常小儿无甚差别。对比检查两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也可较对侧增大，食指放在外环处，并在精索上方左右滑动时，可发现患侧精索较对侧增粗。有时可有“丝绸摩擦感”。即便是双侧疝，很难比较精索粗细时，若发现“丝绸摩擦感”对诊断也有帮助。小儿腹股沟疝双侧占10%~20%，对一侧发病的小儿应常规询问和检查对侧情况，另外，还应注意是否合并隐睾、睾丸萎缩和鞘膜积液。诊断存与鉴睬别诊根据弟腹股淘沟部向或阴训囊部浆有间壶歇出葛现的牵能还眠纳入拖腹腔巷的肿师物，澡即可础做出巨诊断距，但瓣应与阔下列映疾病侧相鉴爹别。睾丸门鞘膜可积液忆肿块旨于阴露囊内烂，边境界清项楚，棉无蒂久通至乌腹腔亚（部格分病攻人肿梅块坚忌硬，芹无囊添性感滨）。僵睾丸馆位于互囊肿政中，狱不易厉触得例。透罢光试坡验阳档性（峡但新攀生儿腾期疝超内容往物为他薄壁堆小肠椒时也档可出隔现透虑光试普验阳脾性）广。诊断呆与鉴潮别诊精索裕鞘膜柳积液桐（女笛性为看圆韧户带囊题肿）编肿块如呈圆异形或减长圆义形，踩位于冻腹股份沟管能内或留阴囊像的上熔方，纯边界泥清楚乏，无捎蒂与蜻腹腔辣相连罪，能派随精骗索上材下移茄动，掘无大界小变吸化，窜透光净试验木阳性席。可瞎触及宿睾丸境。交通晃性鞘邪膜积镜液色阴虫囊内饰有囊涝肿性浓肿块速，张秆力不有大。饲晨起光时肿出块缩阶小或均消失拣，午革后或冈玩耍兰后肿既物增纪大。论用手耳挤压穴后缓螺慢变邀小，索可触粉及睾炼丸，炕但触愤不到版其他业实质床性内籍容物未。肿追块透臂光试逢验阳滤性。诊断扯与鉴驻别诊睾丸军下降烫不全孙睾丸史位于再腹股员沟内烦，为督实质喇性肿于块，险但很均小，惰轻压什时有咽下腹横部胀吗痛。寨患侧受阴囊徐不发米育或钓发育乞较差私，且很触不秤到睾绑丸。句个别谱睾丸吃下降快不全张可合费并疝哑，则殖兼有鼻疝的培体征潜。睾丸胳肿物思阴囊邀内肿能物与艘腹股应沟疝液相似狐，肿班物为重实质狸性，询逐渐服增大圣，平师卧或星休息誉后不醒会消斧失，贫不能敞还纳蛛入腹徒腔，页有沉靠重感促。治疗从理幸论上突讲，绒小儿育有自肾愈的取可能着，临覆床上铃也可斜见到匆少数岗自愈榜的病强例，嘴但等傅待自咸愈是强不可透取的滩。因班为随顽着年皱龄增区长，少疝块昆增大汉，可护并嵌陵顿、弱狭窄反，应依早期顶治疗竭。目庭前认名为，嫌手术性是治拐疗腹谣股沟烛疝的吸最好留方法予。新答生儿植疝囊茧菲薄精，解呈剖关龄系不烦清，叉手术鱼时易唉发生具疝囊隆撕裂叠、精浇索损制伤。嚼多数却人主庭张，押如无竭反复捧嵌顿偷，最膊小手激术年取龄以6-粉12个月殊为宜驴。目棍前应悉先治岩愈已病存在世的腹升内压塞增高线的因晌素，沙如慢尝性咳苍嗽、顷排尿速困难吐、便纤秘等第。非手毕术治尾疗（1）疝死带治预疗甚对于6个月鼓以内河的婴闻儿或敲有严剖重疾传病不献宜手绪术者潮。可方佩带幼疝带杰或棉柏纱束快带压滴迫.腹股筛沟进控行治繁疗，否部分蓄病儿支可过智此种爬方法敲使腹厚膜鞘坐突自报行闭甲合而移治愈坟。婴紧儿使耳用疝毒带治戚疗时饭，要总使用协正确盯，防签止疝访在带下下面献脱出机，达租不到牛治疗烤的效能果。喂因婴克儿使灾用疝符带不邻容易爪固定却，故违可用怠棉纱吩布压跌迫法巴。病答儿取席平卧中位，婚首先尼将疝目内容惹物还锻纳入扑腹腔丢。将荡长束授带对按折成兰双头介，折塘端放伪在内捷环及堪腹股意沟区策，双夏头从居髂前编上方刷自背追后绕若到对号侧腰拒部，牲反折第到腹疗前部苗后将闯双头可穿过盈折端懂，使半之形飞成扣洗环，伸正好假压迫特内环烧。再欺经过铁腹股龟沟部全绕向霸后方牧至臀从上方歇腰部咳打结粱。为呆了加劫强压抄迫，并减少杰皮肤铁擦伤情，可梳在外甜环处捡垫以玻多层名纱布具或海近绵。非手极术治扁疗（2）注帜射疗执法震药物桨注射章治疗屋腹股正沟疝老是将伸疝内寨容物狗还纳猪后，贼将药贵物如惰石碳度酸甘酱油、快复方禾奎宁最（黏牌合剂灿或硬劫化剂贫）等搁注入构疝囊特或疝护囊颈驴的周喂围，弟造成搏疝囊谅或疝炒囊颈敏的周史围组少织无迈菌性精炎症异，形粱成粘晒连而仅至疝帅闭合烘。但屋这种况方法似不能扑根本纠上牢奇固的知关闭妙疝囊塔颈，拦随着且腹压粮的增赶加，蓄闭合闸的疝滴囊颈裙可能短被冲相开，涨并且津注射予是盲纤目，蛋注射逮的深峡度、谎层次贤及其腾部位腾均不抛能很时好的吸确定庸，并把且需办要多挤次注伟射，异有时柱可能歌误将既药物滚注射帅入到效皮下江、精砌索血库管及津输精秀管周队围，雁造成核人为肃的损辽伤，拜即将平药物河注射驳治疗逢后引栗起的义局部怖无菌暖性炎让症，渡极易情导致湿输精座管及事精索重血管基的损称伤粘魔连、旋扭曲穗、阻优塞。亚日后扛可引起起:a封.睾丸禾萎缩偏影响落生育心能力鲜；b.医源刮性隐像睾，于是由比于腹鹿股沟燥管内汗的瘢弃痕组皂织收鼓缩使吩睾丸德上移团形成让；c.其他者严重慢并发瓜症，圆如药懒物由拦睾丸怒内进牧入腹顺腔或忙注入激肠壁忍可导牙致肠吸粘连逮肠坏话死，俯腹膜锣炎等根严重绣并发粱症。慰另外怕，注产射治徐疗后止疝未障愈或敞复发闲，给辱手术茶治疗拘增加寄困难爽，手猾术损侦伤的泼机会亿也加待大。邀该方搭法早颈在20世纪30岭-4喇0年代在曾风常行一烦时，很后因谎复发啄率高幼，并驳发症祥多，扔且危别险性尺大于撤手术遍治疗虾，固属一般津认为胞不宜桥采用腔。手术逢治疗小儿劲腹股榨沟疝搜的病旱因主彻要是抬腹膜叉鞘状阵突未琴闭所近至，周多少景病儿振的腹勤壁薄芦弱不插明显所，只闻需疝埋囊高嚼位结于扎，及不需轿向成笛人腹谋股沟旺疝需境做修度补手弄术，棒就能仗达到间满意捎的效甚果。手术扣指证浓：因6个月博以上职的腹葬股沟烛疝治辽愈的套机会才很少灵，固龙应采算取手济术治惩疗；今嵌顿诞性腹的股沟跨疝也龙应行君手术是治疗肝。疝囊章高位读结扎别术为传五统的拳手术吨方法爸，也订是经扰常和文广泛伪应用娘的手鸽术方影式。证常用葛基础深麻醉显加局筐部侵侵润麻蜡醉，圈硬膜矩外阻禾滞麻苍醉或斧氯胺喘酮麻拖醉。喷病儿另取仰守卧位挑。于贸耻骨产上皮艘肤自捧然皱性襞处素做横挺切口2-窄3c恒m，此牌切口轮位于汽外环趁稍上刘方。氏年长护儿童熄切口鸦位置烦偏于躲下腹进横纹名的下岛方，致更接阀近于悔腹股削沟管列。或优先确破定外历环口味的位烤置，慢即在哨耻骨谨上方横先抠些及精错索，庄沿精减索上历行抠授不到各处为役外环甲。另怜一种摄方法卵为用嚼手指殖从阴涉囊根苦部顺翅着精烛索向缸上通佛，指弯尖可肤触及核扩大扮的外缎环，邀沿其肝表面殖做切警口。小切第口不办缝合干疝囊悟高位事结扎凑术采用答局麻胸或静腿脉全框麻，散在内态环口伐稍下雨方平算行于拼腹股扬沟韧寨带切排口或作横切利口，受长1~子1.洪5c禽m，如资疝囊骗较小目，可禁全部待剥离缝疝囊构；如皆疝囊钳较大纹或剥藏离困括难，设则横落断疝按囊。喂分离救近端刮疝囊喉达内占环口廊，行年高位窜结扎摸及缝捡合。镜因伤钟口较豆小，仿缝合糠腹外南斜肌饺腱膜刊及皮乌下组章织后爪伤口凶自动筹对合财到一克起，肚不需引缝合段皮肤杆。改良Fe旅rg眼us鱼on法加强址腹股忽沟前越壁，疾在疝赚囊高葛位结连扎的近基础董上，鼓将腹伍外斜捐肌腱则膜内百侧叶匀缝合炸在腹界股沟爆韧带定上，高再将衬外侧景叶重宪叠在灯内侧邻叶上花，以暮丝线坛间断拆缝合导。此止方法粥适用作于巨萝大疝驳、复钉发疝熔或较惕大年绸龄的为腹股延沟疝迈。女童型的疝逃手术手术嫂操作欺基本鲜与男若孩相陕同。吼圆韧窗带与厨后壁没紧密箩粘连饰，可丽不分欧离，杀在内朵环处轰连同田疝囊枣一起距结扎艳。如膜输卵膏管构目成疝棒囊后便壁一隙部分卖，则巷沿输岔卵管膊远端何近侧博剪开选疝囊醋后壁赤至疝宝囊颈妇部，碍将输丸卵管利还纳纽奉入腹报腔后脆，再甲缝合蜻剪开错之疝膝囊后刊壁，粥然后璃再内任环处识将疝稳囊缝尿扎。腹腔院镜内旗环结涛扎术小儿兆腹股贸沟疝轿及鞘猾膜积爆液单和纯行吐疝囊案高位著结扎叉即可颈达到筑治疗粒目的笛，腹再腔镜窃治疗授具有常突出闻的优株势，座术中威可观文察双被侧鞘维突口石的情牧况，笼明确雄对侧壶有否永隐性凑疝存粒在。念三孔砖、两库孔法盏腹腔绩镜下唯小儿泳腹股注沟疝条高位黎结扎乡丰术，松需要1～2个器进械进始入腹致腔，袍在腹下腔内支进行摘环形觉缝合锯、结培扎，英缝合劫及打拳结是俘较难止掌握松的两劫项技驰术，眯是影尽响手僻术时浙间和裳效果专的2个因班素。遣传统汗手术惕切口基已缩电到1它cm，皮谣内缝眯合，恩时间20～30娘m摸in，三首孔、洗两孔粱法腹糖腔镜福手术戴在时虾间和银损伤露上没看有明并显的黎优势屠，不艇能体脸现腹奖腔镜亚手术税的优瘦点。腹腔比镜内疗环结惊扎术经脐丧单孔构腹腔应镜手罗术仅愧将目蛾镜放蛾入腹暑腔，蚀简单碧的穿炎刺技渗术，剂体外且打结驰，缩都短了态手术遇时间岗，损惩伤轻押微。息现在痰越来爱越多亮的小订儿外阻科医仍师应柏用腹杀腔镜祸行腹弱股沟为疝手叛术，弓不仅央可高驰位结帖扎内锦环，长且创年伤小咳，同歼时还塘可探衣查对怒侧是谈否存贷在异检常。腹腔角镜内竞环结脚扎术在腹轻腔镜筝观察渗下，旺于内著环体秋表投柜影处霸指压兰确定核穿刺侨点，搜进针五至腹伞膜下垄，沿暮内侧包腹膜两下潜潮行穿丽入，齿依次留越过副腹壁梅下动脾静脉购、输扭精管资、髂殿外血殿管、像和精调索，令越过笼精索化后刺鲜破腹差膜进快入腹毛腔，游退针可时即纤可在葵腹腔筑内形京成一悠个线祸圈，俗用腹笼腔镜航穿过填线圈陷，挑暑起固围定线牵圈，港退出动穿刺方针。腹腔颗镜内勿环结贱扎术更换劫穿刺挨针沿偿同一或穿刺爆孔刺飞入腹铁膜外即，沿垫外侧高腹膜携下穿扰入，胁到达带结扎爽线处纸进入颤腹腔翼，将匆结扎宏线引忘出体做表，战完成成对内易环的娇环绕阵，体曲外收琴紧结存扎，兽悬吊健于腹以壁，耳完成梅手术艺。鞘红膜积唱液手看术方退法与妄之相商同，傍术后压用注蛋射器搏抽净裁积液溜。腹腔够镜下邮的治顽疗和秆意义腹腔确镜不珠仅能颈明确钟分辨怠腹股荣沟斜街疝内备环口事及周狗边组务织，填还能跑发现狂潜在同的对薪侧隐刻匿性昏疝。渗由于漏小儿找斜疝垂是先获天性尖鞘状宜突未听闭而昏形成如的，贵并无副腹股青沟管事壁的喊薄弱百，因售此，档只须卸单纯劣疝囊旬高位辉结扎渔即可邀达到塔治疗扮目的陵。曾些有文球献报胁道使采用tr傍oc惠ar辅助刚“穿上刺针率”进刊行腹黑膜外跃高位丹结扎匪。我捞们应仅