急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现

急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现

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概述1

2LBBB的心电图分析

3心肌梗死合并LBBB的心电图分析

4近年新观点

5小结

心肌梗死可以并发束支阻滞，也可以在原已存在束支阻滞的基础上发上心肌梗死。

LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。所以LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。现将对二者对心室除极的影响及二者合并存在时的心电图表现进行说明。1.概述2、LBBB的心电图分析

①QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6导联一般无Q波，R波宽阔、粗钝或有切迹;V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝；③V5-6导联室壁激动时间≥0.06s；④ST-T方向与QRS主波方向相反。

LBBB心电图表现左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1

、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、6Ⅰ左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb

向左下，轻度向前LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方

左室游离壁（0.08秒后）

左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部3、心肌梗死合并LBBB的心电图分析心肌梗死及左束支阻滞都能影响心室除极的初始向量，故心肌梗死合并左束支阻滞时，能够相互影响各自的心电图特征。既可以掩盖心肌梗死的心电图表现，又可以使左束支阻滞图形变得不典型。

⒈急性期ST-T特征性改变

⒉QRS波群不典型改变

急性期ST-T与继发性ST-T改变的鉴别

1部位：ST段抬高取决于MI的部位,而与QRS的主波方向无关2

形态：弓背状，程度显著

3

动态改变：开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无此动态变化)。A、B图LBBBST-T波形；

C、D图心肌缺血对左束支阻滞ST段和T波的影响；

E、F图前壁心肌梗死对左束支阻滞ST段和T波的影响。

LBBB时心肌梗塞QRS波形

改变发生机制与定位诊断（难点）

（一）LBBB并右下室间隔梗塞

梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失

V1导联初始r波增大V5-6、I导联，出现q波。

ⅠⅡⅢⅣ

（二）LBBB并穿隔梗塞

梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失右下室间隔梗死表现左室导联V5-6的R前峰振幅减低；

ⅠⅡⅢⅣIV向量辱消失篮或者庭振幅呀减低V5、V6驱R第二陶峰消展失或耻振幅挺降低锡，常斥呈RS型更高肌更远叫左室史未受趣累及离导联——收I、AV明L、V7、V8常可慎反映阀出典味型LB肥BB图形腔；也可乘反映爷为右惩心前养导联S波减巴低。（三尼）LB价BB并左砖室游萍离壁油梗塞（四）LB眠BB并前洋壁梗屋塞V4、V5车QR扯S主波区向下，可能此出现天起始落的小r波，陪后继S波呈虎畸形撕有切暴迹，患者积男性攻，45岁，完全眠性左辜束支忆阻滞返伴急刮性前罢壁心屋肌梗斤死。A图显蜓示ST段异援常抬脊高的岛急性哑损伤裤图形乓，V2益-4导联ST段的肥高度与QR毯S波振旺幅相牛当；B图显色示描丘记A图1天之杜后心恶电图怨的演蒸变，V2拳-4导联师升高踩的ST段回成落，T波开海始倒卵置，V2姐-4导联S波切笔迹。铁冠脉众造影义证实夫患者把左前对降支输的近角端重遭度狭窄京。（五）LB灭BB并广慎泛前预壁梗林死梗塞支范围古包括隔室间蛙隔前永半部奶、左阿室前赢壁和绝侧壁锁，实疏际上量是前输间壁父和左环室游挎离壁伶梗塞级组合侧。除V妄1外多数峡胸前亏导（特史别是鹿V4土-V程6）表现门为有奴明显仓切迹疑的Q话S型胸前宅导联众QR牺S波陷群电旺压明勾显降闻低(穗低于好肢体膊导联商）ⅠbⅠaⅡⅢⅣ（六）LB痰BB并下锹壁梗蹈塞梗塞晒区位窃于左挖心室细下壁路（膈狭面）写及室西间隔池后半叮部。表现袭多样援，改碍变主僵要见酿于Ⅱ、Ⅲ、aV链F导联:1、QR们S波群这振幅种较前荷减低2、若QR兰S主波丧向上套，可贷出现极起始q波；眯且可态能出焦现终末S波，S波有锁切迹吴；3、LB萝BB的M形波奥形的悄切迹辞明显齿，即RS井R’中S波变莫深。LB砌BB并下贵壁心决肌梗班死㈠、猴额面孟导联串表现QR渠S振幅晓明显债减小寄，都受没有鞋超过6m监m㈡、Ⅱ、AV基F深而宏显著迎的切肌迹或S波㈢、Ⅲ导联趋深而役宽的怎病理咱性Q波，弄后继谷终末R波四、窃近年旅新观膀点Ro呀sm慕er等提供出辨乒别LB文BB与急滚性心闸肌缺得血关白系的3项要简点:①熟悉LB顾BB与继韵发性ST盾-T改变特点,并立脉即确霞定有帜无心村肌缺妥血;②动态押监测寺心电孕图的蹦演变;③与既茄往心匙电图凶进行崭对比毯。其中痕以首项毯更为奖重要。Sg号ar宋bo匪ss推a诊断顾方案牵（热浑点）上述溉心电混图表拜现亦浸可见霜于正速常人贯，为灿减少呢误诊荒，Sg卧ar链bo猛ss发a等提冰出了蓬以下伤的LB暗BB并AM堂I诊断峰指标:①Q须RS主波乔向下的导怜联ST段抬鹿高≥0.馒05mv;②Q摆RS主波妨向上的导滚联ST段抬要高≥0.1mv;③V1～V3导联ST段压栏低≥0.1mv。此方枕案方案挪有一志定局仓限性筹，只适用熟于大面今积AM塌I的筛断选。对于LB苹BB患者AM庸I的心乔电图差诊断我仍然丑面临座着巨限大挑淡战，公故临猴床对松怀疑LB晌BB合并AM亡I者,决不千能根薪据一翅次心锻电图膜描记水肯定风或否飞定诊奔断,应反复兵描记,注意ST级-T特征仇性改讲变和QR关S波群敲不典千型变芽化，结合演既往朝心电钢图仔饥细对胸比，动态级观察,同时页反复朋测定心肌欢酶。对怀枕疑LB严BB合并趣陈旧局性MI者,则需茧借助冬超声纯心动叛图和魂放射青性核医素心移肌显哪像协我助诊其断,必要尖时行冠状瓜动脉圾造影明确钢诊断扰。五、岂小右结谢谢小！考核汉内容请方奥法乖评分萄标准1.临床哀常见禁异常罪心电图分洒析论这断能婚力20种心