急性肺栓塞诊断和治疗

急性肺栓塞诊断和治疗肺栓塞相关名词肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。漏诊和误诊肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。另一组尸检资料显示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏诊。易患因素185％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓。绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素，仅6%患者找不到易患因素。易患因素2

静脉血栓形成常见的易患因素包括:卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因变异)等。肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。临床表现1肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。临床表现2肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困难，近70%有呼吸困难、呼吸频速和胸膜样疼痛三联症。但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28%。临床表现3临床表现 阳性例数 %呼吸困难 116 91.3咳嗽 94 74.0胸痛 80 63.0咯血 38 29.9晕厥 27 21.3紫绀 71 55.9P2亢进 70 55.1n=127体征1突发呼吸频率增快气管移向患侧，膈肌上移；病变部位叩诊浊音。肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。体征2窦性心动过速。各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速，心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室颤动。肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。

下肢深静脉血栓形成（DVT)

临床表现患侧肢体酸胀、疼痛、无力，行走后疲劳。急性患者可出现患肢皮肤潮红、发热、Homan征阳性、僵硬度增加。慢性患者皮肤常出现色素沉着、溃疡。下肢深静脉血栓形成患者患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，在同一水平的周径相差1cm以上即有诊断意义。

深静脉血栓发生率（国外）

ICU 33%神经内科（卒中) 42%

急性心梗 24%

充血性心衰 26%

普外科 25-30%

神经外科 9-50%

泌尿科 10-40%

妇产科 7-45%

骨科:(髋/膝关节术后) 50-70%心电屈图118冠导联亦心电瓶图动态浑观察心电神图无健特异塞性改恳变，暮多在才发病裤后数隆小时袭出现道，常咐于数令周内糠消失心电厚图2窦性姻心动松过速T波倒痰置和ST段下批降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-构4倒置QR冲S电轴告多数揭右偏SⅠSⅡSⅢ征和布顺钟萌向转械位完全继性或苦不完丘全性尝右束达支传境导阻杰滞右室肤肥厚例1恶：溶怜栓前例1柳：溶怪栓后动脉晴血气辫分析肺血短管床郑堵塞15瘦%～20西%即可赠出现栏低氧冷血症背（Pa窜O2＜80热mm绿Hg）大部差分患跨者还逝并存察低碳绣酸血躁症和趁肺泡-动脉疲氧差俯（P(利A-丘a)驼O2）增大但部讯分患宗者Pa热O2和Pa亮CO2正常Pa柜O2正常不能诵除外扰肺栓泻塞Cv榨it盐an耍ic等发旺现急来性肺弦栓塞和患者76狮%有低费氧血允症，93饱%有低吸碳酸旨血症劣，86债%～95倍%P(柄A-汉a)锤O2增大鲜，后蔑二者繁正常闲可能挂是诊厌断肺摄栓塞枝的反脊指征D-二聚招体血浆D-二聚呆体是状交联兵纤维奋蛋白纲特异途的降繁解产体物血浆D-二聚陪体含惩量异辨常增赛高对裳诊断尘肺栓滥塞的领敏感鼻性在僻90霉%以叙上特异惨性差涝，术逃后、骆心肌智梗死身、脓浴毒病蝴或几房诚乎所狂有的践其他捧全身怠疾病D-二聚喝体也僵增加性。血浆D-二聚笔体的美测定巷最好屋用于不疑肺沫栓塞首而不摆合并诸急性捷周身爹疾病冈的患孟者。宿小于受50即0ng秀/m课l强烈心提示笔无肺脂栓塞是，有伶排除祖诊断风的价讯值。胸部X线检牢查1区域课性肺膏血管朽纹理海的稀巾疏、计纤细助，肺哥透过赢度增豆加。未受误累部餐分可半呈现奔纹理咳相应零增多比。肺门罪动脉络增宽州，外抹围纤帮细，磁呈截染断现筋象。如果保发生符肺梗浇死，亏可有崇三角咳形阴当影，健基底淘接近护胸膜葵，尖即端朝姥向肺致门的振特征流性影纺像。情陈旧兼梗死性可呈黑现纤率维条雁索影机。胸膜炉改变廊，积筒液、洽粘连粮及膈插肌升夕高。累及虑范围瓣较大睡可出织现肺姨动脉流高压问征象划－肺嘉动脉衣段膨状突，眠右下申肺动功脉增呆宽>攻1.欠5mm旨。右心辣房室您增大家。胸部X线检帅查2上述暴胸部撕放射豆线征挨象不慌是特件异性娱的，X线胸皮片也稠可完凳全正蕉常，恩因此银，筑正常尽的放抢射线曾所见晨不能聋除外惕肺栓免塞的酬可能瓦。超声朋心动笋图间接汪征象详：右粱室扩药张，部右肺堪动脉顿内径槐增加延，左末室径菠变小膀，室佳间隔君左移链及矛摧盾运牌动以纵及肺趴动脉定压增尝高等司。直接难征象老：肺壮动脉码主干蜻及其职分支仍内发铅现栓伏子。懂当并藏发肺闪动脉提高压呜和肺留原性再心脏续病时禁，出丑现相严应的体超声枪征象葵，如锣肺动叛脉和屑右室薄流出近道血揉流加绞速度惕、三协尖瓣申跨瓣污压差丈增加笋及右镰心房辆室增亚大等厉。放射歇性核昆素肺你通气揉/灌披注显鬼像1肺通纠气/怀灌注孝显像纸是检虫查肺淡栓塞唯简单轿而安蜂全的恶无创着性方挂法，冲已广蒙泛应脑用于算临床愚。单纯符肺灌撑注显验像对跳诊断捷肺栓刮塞已恒相当踩敏感渡。肺灌锯注显泳像已群用做链疑有恐肺栓锐塞患穴者的性标准赚筛选脱检查亲。肺灌窜注显莫像的幅特异涂性也垦有一膊定限碧度，番除血完栓形曾成或渔栓塞详外，壮以下芬多种都原因裂也可运引起斥肺灌漆注缺查损，渐导致警假阳弃性结涌果。放射同性核临素肺爽通气栏/灌仁注显昌像2肺通俩气显殿像与砍灌注身显像狮的对吗比分积析可以提高晌肺栓摩塞的慈诊断羡准确垂率达馋91张%～被95饺%。如果庸肺通渡气和第灌注宪显像燥均正夹常可巴排出荒症状惧性肺枯栓塞争；如肺耀通气柏显像轰正常慨而灌策注显嫩像呈璃典型狠改变话，可寻诊断疯肺栓慕塞如肺阵通气刘和灌唐注显阳像均牲异常魔，不悔能诊吃断肺夸栓塞疲，可笑见于辽任何肺肺实奴质性紫疾病带（包丙括肺脉梗死亿），斜如需直进一桶步明壁确诊洁断时委，可法行增秃强CT或肺倒动脉欠造影欲检查宜。增强CT增强CT毕，如螺日旋CT和电钢子束CT可以应直接摸显示踢肺段钓血管您以上很分支配栓塞指。直接埋征象脏有：域半月总形或剑环形巾充盈西缺损架，完胖全梗蕉阻，馆轨道腐征等影。间接愚征象障有：暮主肺碌动脉与及左棵右肺蛙动脉否扩张宋，血粒管断茎面细黑小、摘缺支表、马放赛克很征、沾肺梗紫死灶篮、胸爆膜改秀变等阴。肺动糖脉造触影肺动腔脉造火影目隆前仍型是诊赵断肺创栓塞拥最可恐靠的炊方法庆。肺动孩脉造麻影常冈见的谊征象杠有：掀１.志肺动史脉及稻其分谊支充许盈缺省损，盯２.挨栓子笛堵塞候造成惩的肺晴动脉壤截断粉现象球；３验.肺班动脉沙堵塞连引起输的肺鲁野无另血流跟灌注啦，不阀对称秤的血长管纹繁理减编少，拴肺透夫过度盖增强扛；４嚼.栓抽塞区欠出现“剪枝划征”，如某同一统棵大纲枝被应剪截致掉一圈分枝乐一样且；５起.肺枯动脉陈分支索充盈栋和排情空延炸迟，友反映各栓子情的不籍完全招堵塞搜。.征象均：狭窄梗阻截断该现象缺支尖将后前中基诊断卖与鉴简别诊注断1首要南的是假提高五肺栓海塞的灶诊断队意识刊，越晴来越扔多的街资料停显示判我国遇肺栓呆塞并荷不少刘见，维在临嚷床诊融断与鸽鉴别珠诊断掩中应奸给予早足够跨的重泛视。诊断搅与鉴讲别诊李断2肺栓刺塞的惯临床疮表现舅不一压，需物与其乱鉴别舌的疾耕病也团不相螺同。以肺急部表父现为禾主者织常被插误诊岭为其像他胸感肺疾唯病。以肺货动脉银高压执和心白脏病脉为主乎者，赛则星易误角诊为泥其他屑心脏宝疾病朴。临床朱最易栗误诊艰的重逆要疾恐病是帖心肌婶梗死傻、冠尊状动夏脉供肝血不宇足、坦肺炎馒、充歌血性瞎心力眯衰竭悲（左幻玉心）撞、心扎肌病恢、原迈发性造肺动次脉高辰压、棒胸膜巧炎，企支气触管哮显喘、刻心包罪炎、棋夹层墨动脉毙瘤及架肋骨丧骨折禁等。DV商T高危岛因素心电貌图/建胸片虚症状视和体纷征资动支脉血老气下肢DV症T检查拖超理声心罩动图D－二聚围体诊断PE肺通帐气/歼灌注搁<歼50财0ng吼/m证l或增直强CT排除枕急性PE高度命可能PE低、迁中度革可能PE正常诊断PE肺动纸脉造屿影棉排巷除PE肺栓园塞诊跟断程象序治疗洁目的渡过曾危急挎期，再溶解史栓塞痕和防桶止再俗发；嫩尽可魔能地磁恢复繁和维册持足施够的案循环扫血量调和组娱织供物氧。治疗墙方法一般任治疗溶栓抗凝介入争治疗外科接手术一般雕治疗支1安静钻，绝申对卧匪床2庭-3汽周吸氧刷，必授要时仗可给裕予吗熟啡、奔杜冷畏丁或殿可待夸因止至痛。为预形防肺压内感汽染和条治疗羡静脉跃炎可悠静脉疮应用辰抗生晌素。一般起治疗灯2合并羞休克进者给谣予多码巴胺朴5～痰10μg珠/k响g/宿mi眼n、多巴敲酚丁何胺3贿.5睡～1奥0μg遭/k丑g/江mi晚n或去济甲肾墙上腺姿素0鸦.2肉～2狐.0μg繁/k晋g/事mi践n，迅速游纠正寒引起尊低血贞压的材心律芬失常稍，如泳心房素扑动械、心滔房颤塔动等赵。维环持平佛均动犬脉血巨压>压80mm战Hg届，心脏芳指数玻>2小.5L/品mi塘n/屑m2及尿狠量>夕50ml怕/h右。如出影现呼免吸衰谨竭且城严重粗低氧略血症甜可短盼时应相用机掠械通剪气治似疗。溶栓俩治疗忆优点加速啦血栓犯溶解改善孙肺组嚼织灌炮注降低斗肺动捞脉压奴，逆际转右柜心衰枝竭降低屈病死然率溶栓基治疗躺适应揉证目前屿溶栓既治疗饿主要椒用于竭14库天以脑内的粗新鲜硬血栓找。大面尚积肺剂栓塞公。次大材块肺吸栓塞殖（意退见不脖一）装。溶栓芽治疗全的绝款对禁羽忌证近期快活动乐性胃擦肠道锻大出很血两个扎月内斩的脑熊血管芽意外斤、颅菠内或融脊柱茎创伤萝或外虏科手仇术活动背性颅犁内病乖变（尿动脉理瘤、垄血管雾畸形赛、肿杏瘤）溶栓衬治疗悬的相恨对禁唤忌证未控嗽制的辉高血蜓压（盈收缩赠压≥泛18车0mm菊Hg僚，舒张洁压≥贞11就0mm询Hg狮）出血迎性糖艘尿病低，包蓬括合竖并严握重肾气病和股肝病锅者；近期勿（1裁0天弱内）毒外科寻大手找术、驾不能抹被压盖迫止温血血傍管的拨穿刺挤、器盛官活忆检或乘分娩近期絮大小悦创伤感染悬性心磨内膜良炎、樱妊娠出血率性视其网膜限病、抱心包猜炎动脉者瘤、羊左房锁血栓猾、咯睬血潜在镜的出捕血性纽奉疾病顺。溶栓裹治疗俊并发院症溶栓圆疗法攻最重锐要并赵发症川是出掏血，漂发生挎率约汪为5惠%～念7%情，致鱼死性曲出血际约为雷1%妇。溶栓尘药其昌他副墨作用焰还可香能有宵发热露、过辟敏反疯应、禾低血想压、他恶心辫、呕首吐、捉肌痛恶、头歌痛等猾。过日敏反弊应多帽见于斥用链局激酶斑患者土。溶栓怪药物常用堵药物宾：链激伴酶尿激佩酶重组浇组织抱型纤创溶酶章原激束活剂百（rt窑-P咬A)赖。溶栓拿方案返1美国伶食品粱药物最管理差局(FD呢A)批准秀的急贞性肺项栓塞格溶栓矩治疗倒方案逢是：链激里酶负身荷量塞25芬万IU牵/3技0m日in岂，继1解0万IU淹/h异，持续熄24叮小时冶滴注尿激为酶负埋荷量奔44曲00IU荐/k弹g/1租0mi推n，继4辆40遭0IU缴/k号g/骆h晓，持续剑滴注劳12胸小时睁～2税4小云时rt浪-P蜡A泰10短0m闯g/辟2h辆，外周踩静脉内滴注雾。溶栓登方案妙2目前州我国侨推荐触的溶抱栓治农疗方垫案：尿激艳酶2贞0拼00报0IU翻/k设g持续瓣静脉吐滴注液2小丸时。rt久-P牛A斑50烤-1呼00吃mg持续团静脉际滴注虹2小壤时。抗凝少治疗盏1抗凝辉治疗蚕是肺业栓塞扣的基付本治曲疗。健抗凝忙治疗篇可提济高生葵存率军，降劝低栓排塞复俭发率谋。常用芹的抗术凝药互物有茅肝素芽（包逝括普责通肝掀素和康低分忧子量豆肝素工）和待华法极林。抗凝铸治疗墓2常用惨的肝孝素给牢药方捷法是墨静脉袄滴注侵，负董荷量趣为2鼓0挨00陆～3堆0剥00U/排h，继之撇70换0～勤1与00明0U/倡h或2都5U泛/k层g/柔h维持雅。用剩普通洋肝素库治疗恢需要变监测殖，部污分凝讲血活菊酶时缓间（aP则TT骂）至少律要大识于对宗照值沿的1臭.5轻倍（鹅通常读是1玻.5扩倍～个2.巩0倍爱）。亦可眼应用看低分暑子量拘肝素载，不圣需监旧测抗纤凝指须标。通常坦肝素柏应用努5～有7天锹。抗凝构治疗樱3最常锈用口别服药隆物为淘华法奸林，祸初期裙应与谅肝素躬重叠茫使用冬4-馆5天蹲，初糟始剂焰量一绪般为暮3mg嚼,以后锁根据卖国际葱标准伸化比遍率（IN浊R）调整助剂量茎,长总期服慰用者IN柿R宜维进持在岭2.价0～屈3.框0之财间。仍口服昆抗凝牺药至旧少持洁续6杰个月痰，静秋脉血饥栓形挪成危猫险因睡素长千期存冤在者孟应长订期抗陪凝治管疗。抗凝李治疗宋时间肺栓系塞的航抗凝峡时间晚长短控应个怎体化邮，一化般至分少需悲要3衣-6紫个月轨。部分抓病例棍的危戒险因发素短润期可谨以消益除，池例如促服雌旦激素砌、临沿时制城动、箩创伤畅和手齿术，找疗程沙可能织为3车个月析即可稍；对于永栓子映来源浅不明细的首祖发病想例，淋需要扣至少涌6个恒月的旨抗凝犬；抗凝栗治疗微时间对复用发性VT留E、合并站肺心薯病或碗静脉凯血栓熄栓塞闪危险堡因素满