医院品管圈与护理质量持续改进PDCA案例降低ICU病人失禁性皮炎发生率

品管圈与护理质量持续改进

––降低ICU病人失禁性皮炎发生率

1.管理，教育用2.改善及解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之资料收集应用层别区分法，找出资料差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或资料)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质2.发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图

手法图形用途备注了解一批品质之好坏QC七大手法1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.应用系统展开2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.寻找最佳决策案2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定PDPC法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析2.复杂多变数的品质评价3.资料之解析分析矩阵数据

解析法是矩阵图上要素间定量化，多变数解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.可应用5WHY法2.以展开找对策型3.基本机能之展开系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用手法图形用途备注新QC七大手法圈名意义“南”代表南丁格尔精神，燃烧自己，照亮别人。“集”代表集思广益、团结协作。“南极”同音，寓意探索专研。

“南集圈”

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拥有南丁格尔精神的护士，集合在一起只为改进我们的工作。主题选定问题重要性迫切性可行性经济性圈能力总分顺序降低ICU病人失禁性皮炎发生率4.344.753.521.51降低ICU病人谵妄发生率53.73.73.33.319.44提高管路固定的有效性4.73.74.74.33.321.42提高ICU病人镇静效果43.333.33.316.96降低ICU病人深静脉血栓的发生率4.33.743.74.3203降低保护性约束对患者心理的影响3.7334316.77提高规范镇静的依从性4.3443.33.318.95注：以上分数为圈成员对各项目评分的平均值评分方法：优(5分)，一般(3分)

，差(1分)

选题背景重症监护室(ICU)患者常因昏迷、持续植物状态、脊髓损伤、长期大量使用抗菌药物等原因出现大小便失禁，从而产生IAD。Junkin等［1］研究显示，42．5%的失禁患者将出现不同程度的会阴部皮肤损害。由此可见，失禁已成为引起ICU患者皮肤损害的重要原因之一。传统处理方法是及时清洗，保持干燥，局部使用皮肤保护剂如氧化锌软膏等，但由于患者大小便反复刺激皮肤，护士反复擦洗、涂抹软膏，难以保持局部干燥，影响了皮肤的愈合，同时增加了护士的工作量。［1］JunkinJ，SelekofJL．Prevalenceofincontinenceandassociatedskininjuryintheacutecareinpatient［J］．JWoundOstomyContinenceNurs，2007，34(3):260－269．名词定义失禁性皮炎：因腹泻及大小便失禁浸润，导致会阴、肛门周围皮肤受伤，出现发红发亮、散布性红疹、表皮破损和疼痛等症状，严重时皮肤会糜烂甚至溃疡。计算公式：失禁性皮炎人次

×100%

大小便失禁及腹泻的病人为体现失禁性皮炎与护理措施干预的相关性，现对发生率进行改良：失禁性皮炎人次×100%

发生失禁性皮炎前大小便失禁及腹泻天数下文中均称失禁性皮炎发生率。活动计划表

表示计划线表示实施线现状把握无具体处置流程，基本是及时清理，保持干燥，局部使用皮肤保护剂如氧化锌软膏等。日期原因1.1-101.11-201.21-312.1-2.10合计发生率累计百分比大便失禁011022.703%40%腹泻110022.703%80%小便失禁001011.351%100%现状把握41天统计，发生失禁性皮炎前大小便失禁及腹泻天数为74天，失禁性皮炎共发生5例次，发生率为6.76%大便失禁、腹泻致失禁性皮炎占80%？80/20原则：20%的富人，掌握80%的财富；80%的产出，来自于20%的投入；80%的结果，归结于20%的起因；80%的成就，产生于20%的努力。

目标设定改善前发生率为5/74=6.76%目标值为3.52%目标在6月30日前失禁性皮炎发生率由6.76%降至3.52%目标值=现状值—（现状值×改善重点×圈能力）

=6.76%—（6.76%×80%×60%）

=3.52%目标设定

降幅47.9%问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析

原因分析注：经圈员评议，选定以上7个标注原因为主要原因，并进行改进。培训不到位腹泻致失禁性皮炎护理人员病人工作重点倾斜工作量大人员少责任感不强体质差皮肤水肿皮肤潮湿局部感染限制翻身病情危重管路机器多材料其他宣教不到位无专用冲洗液肛管使用不规范抗生素的使用肠内营养不规范速度、温度、浓度的控制种类选择对外交流少蛋白水平低大便性质稀病情关注不足无处置流程未及时清理隔离物品少：表示要因擦拭力度大使用湿巾护理方法原因分析培训不到位大便失禁致失禁性皮炎护理人员病人工作重点倾斜工作量大人员少责任感不强体质差皮肤水肿皮肤潮湿局部感染限制翻身病情危重管路机器多材料其他无专用冲洗液病程长对外交流少咳嗽频繁大便性质稀无处置流程未及时清理隔离物品少病情关注不足腹压高大便次数多：表示要因擦拭力度大使用湿巾护理方法注：经圈员评议，选定以上7个标注原因为主要原因，并进行改进。6、对策拟定活动步骤对策拟定针对要因（真因）来思考改善对策评价改善对策(可行,经济,效益性)对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行

工作分配对策拟订后,需获得上级核准方可执行

对策拟定对策实施失禁性皮炎相关知识培训交班本、记录单

床头危险标示牌对策实施与检讨对策一对策名称全员培训相关知识，腹泻、失禁病人详细交班问题：1、培训不到位。2、病情关注不足。对策：1、全员培训失禁性皮炎相关知识。2、建立交班本，交班腹泻、失禁病人的人数及情况。3、制作床头危险标示牌。对策实施：全体圈员、全体护理人员负责人：实施地点：重症医学科1、2014.3.10王海庆培训失禁性皮炎相关知识。2、2014.4李赞武设计床头危险警示牌投入使用。3、督察小组每天对高危患者登记、交班情况检查。对策处理：1、经效果确认该对策为有效对策，通过对人员的培训，降低了失禁性皮炎的发生率。2、上述措施列入新职工、产后上岗者常规培训，作为预防失禁性皮炎的处理措施。效果确认：1、理论知识考核均通过。2、登记交班完整。3、大便失禁致失禁性皮炎发生率由11.11%降至4.65%；腹泻致失禁性皮炎发生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC对策实施对策实施与检讨对策二对策名称建立处置流程，规范操作问题：1、无处置流程对策：1、建立处置流程，规范操作。2、发现高危患者，床头放置一份处置流程，提高关注度。对策实施：全体护理人员负责人：实施地点：重症医学科1、2014.3.18李赞武设计处置流程投入使用。2、5.10、6.20两次修订流程图。对策处理：1、经效果确认该对策为有效对策，降低了失禁性皮炎的发生率。2、收录《ICU护士必读》达到监护护士均能熟练掌握流程。效果确认：1、图示清晰易懂，监护护士措施落实率100%2、大便失禁致失禁性皮炎发生率由11.11%降至4.65%；腹泻致失禁性皮炎发生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC对策实施专用湿巾盒、冲洗擦拭工具轻拍式擦洗对策实施与检讨对策三对策名称使用洗必泰轻拍式擦拭问题：1、擦拭方法不对。2、使用湿巾擦拭。对策：1、选用轻拍式擦拭大便。2、选用冲洗式清理大便。3、湿巾先用温水漂洗后洗必泰浸泡再擦拭。4、提供专用湿巾浸泡盒对策实施：全体圈员、全体护理人员负责人实施地点：重症医学科1、2014.3.9圈员指导监护护士处理湿巾、轻拍式擦拭。2、2014.5启用专用湿巾盒对策处理：1、湿巾盒为公用工具，使用后严格消毒，避免交叉感染。2、经效果确认该对策为有效对策，降低了失禁性皮炎的发生率。效果确认：1、大便失禁致失禁性皮炎发生率由11.11%降至4.65%；腹泻致失禁性皮炎发生率由4.55%降至2.56%2、专用湿巾盒提高了洗必泰擦拭的依从性。改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC对策实施隔离护肤品肛管引流装置对策实施与检讨对策四对策名称使用液体敷料保护皮肤，稀水便、糊便患者及早选用肛管引流问题：1、大便次数多。2、氧化锌效果欠佳。对策：1、使用液体敷料保护皮肤。2、选用护肤膜保护皮肤。3、稀水便、糊便患者及早选用肛管引流，避免持续刺激皮肤。对策实施：全体圈员、全体护理人员负责人：实施地点：重症医学科1、2014.3.9圈员培训监护护士使用液体敷料、肛管引流装置。2、督察小组每天对高危患者措施落实检查对策处理：1、经效果确认该对策为有效对策，降低了失禁性皮炎的发生率。2、气管插管作肛管，气囊注气量为15-25ml，每班放气囊30分钟。效果确认：1、有效地减少了护士的工作量。2、大便失禁致失禁性皮炎发生率由11.11%降至4.65%；腹泻致失禁性皮炎发生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC对策实施与检讨对策五对策名称腹泻、失禁病人半小时观察一次排便情况问题：1、未及时清理。对策：1、腹泻、失禁病人半小时观察一次排便情况2、护理人员相互督促3、加强清醒病人的宣教，及时通知护理人员对策实施：全体护理人员负责人实施地点：重症医学科实施时间：2014.3.11对策处理：1、经效果确认该对策为有效对策，降低了失禁性皮炎的发生率。效果确认：1、大便失禁致失禁性皮炎发生率由11.11%降至4.65%；腹泻致失禁性皮炎发生率由4.55%降至2.56%改善前

改善中

改善后改善前

改善中

改善后

PDAC效果确认效果确认无形效果有形效果目标达成100%±10%是不错的，目标达成率高于150%或低于80%者应提出说明改善前后结果以柏拉图或其他图形（柱状图、推移图）比较可计算效益(金额)文字方面可以条列之方式表示

可以雷达图之评价法表示无形成果A.自己打分数或由主管打分数B.评价项目是偶数较好(大约5-8项较佳)C.每项目均衡发展是较好的改善后大便失禁腹泻小便失禁合计护理天数发生率改善中1113704.29%改善后1113873.45%成果比较有形成果目标值3.52%1.达标率%=（改善后–改善前）/（目标值–改善前）x100%=（3.45%–6.76%）/（3.52%–6.76%）x100%=102.16%2.进步率%=（改善前–改善后）/改善前x100%=（6.76%–3.45%）/6.76%x100%=49.0%无形成果评价项目评价标准改善前改善后效果12345678910总分平均总分平均AQC手法运用学习制作理解熟练教导142436.1↑B团体精神无心自我商议合作领导243.4527.4↑

C促进脑力开发不解认知判断明确果决223.1547.7↑

D沟通协调孤行沟通配合积极主动273.9588.3↑

E活动信心失败阻碍可行顺利成功375.3568↑

F责任感不理犹豫督促负责热忱263.7557.9↑

G荣誉感消失稍增渐增增加强化294.1568↑

无形成果作业名称：高危病人处置流程编号：zzyxQCC－1类别：流程改善主办部门：重症医学科一、目的：

规范预防失禁性皮炎的操作步骤、方法，降低失禁性皮炎发生率，减轻护理人员的工作量，保证病人安全。二、适用范围：重症医学科所有工作人员三、说明：（一）作业内容：1、1）出现失禁性皮炎高危患者，及时清理排泄物是关键步骤。

2）汇报医师，从根本上解决失禁、腹泻的问题，并及时反馈效果。

3）悬挂危险标识牌，提示护理人员，填写交班本。2、根据大便性质不同采取不同措施

1）稀水便、糊状便选用气管插管和引流装置进行持续肛管引流，要做到每半小时观察患者排便情况，肛管是否通畅，并每班放气囊一次，好转后拔出肛管。

2）除稀水便、糊状便以外，将湿巾用清水漂洗后放入专用湿巾盒，洗必泰浸泡备用，轻拍擦拭或用温水冲洗，干后使用隔离物品保护皮肤，每半小时观察排便情况。3、观察排便情况，及时清理，并根据排便性质的改变更换处理措施。4、及时观察皮肤情况登记交班本。（二）作业程序(流程图）见下页四、使用图表：见附表《失禁性皮炎调查表》五、附件：（一）实施日期：2014.3.18试行，2014.5.11正式实施（二）修订依据：如有变动随时修正。修订次数：核定李审核孙制表李修订日期：制定日期：2014.5.10标准一标准化大便失禁、腹泻及时清理稀水便、糊状便温水冲洗、轻拍擦拭每班放气囊一次持续肛管引流其他性质大便使用专用湿巾盒悬挂危险警示牌使用隔离护肤品好转后拔出观察是否通畅半小时观察排便及皮肤情况通知医生半小时观察排便及皮肤情况交班本登记集中培训失禁性皮炎相关理论知识讲解处理流程考核上岗介绍器材、物品的使用方法及位置实例演练作业名称：护理人员培训程序编号：zzyxQCC－2类别：流程改善主办部门：重症医学科一、目的：

丰富理论知识，认识失禁性皮炎，提高处理措施的依从性和积极性。二、适用范围：重症医学科所有工作人员三、说明：（一）作业内容：1、集中培训失禁性皮炎相关理论知识，学习致病原因、鉴别、预防、治疗。2、讲解预防失禁性皮炎的处理流程3、介绍器材、物品的使用方法及位置4、实例演练5、考核上岗（二）作业程序(流程图）四、附件：（一）实施日期：2014.3.10试行，2014.3.21正式实施（二）修订依据：如有变动随时修正。修订次数：核定王审核孙制表王修订日期：制定日期：2014.3.20标准二监护组长交接高危患者发生失禁性皮炎指导并协助落实措施检查值班者处理措施落实情况上报评估病情发展方向作业名称：质控程序编号：zzyxQCC－3类别：提升质量主办部门：重症医学科一、目的：

提高处理措施的依从性，提高护理人员的责任感，保证护理质量及病人安全。