血液透析和灌流在

关于血液透析和灌流在第1页，课件共54页，创作于2023年2月

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。第2页，课件共54页，创作于2023年2月一、灌流器的吸附材料与吸附机制

第3页，课件共54页，创作于2023年2月HP吸附剂要求1.有强大吸附作用2.无毒无过敏反应3.与血液接触不发生理化反应4.有一定机械强度,不发生微粒脱落5.生物相容性好第4页，课件共54页，创作于2023年2月常用吸附材料常用吸附材料活性炭树脂碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。第5页，课件共54页，创作于2023年2月

（一）活性炭（Charcoals）制备：椰子壳石油木材骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭第6页，课件共54页，创作于2023年2月

结构及性能：不规则粒状、球状、柱状、纤维状表面积大（1000m2/g）多孔、孔总容积大、孔径分布宽（大孔径＞500A0）中孔（20－500A0）、小孔＜20A0

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吸附谱：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强肌酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸对电解质吸附作用很小第8页，课件共54页，创作于2023年2月活性炭的不足之处选择性差机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能生物相容性差，接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。第9页，课件共54页，创作于2023年2月

活性炭的包裹包裹材料：

白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好的解决

第10页，课件共54页，创作于2023年2月（二）树脂：吸附树脂(1)树脂交换树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体第11页，课件共54页，创作于2023年2月(2)结构及性能

大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)吸附谱

极性树脂：极性大，带亲水基团物质非极性树脂：脂溶性物质(4)吸附原理

物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)包裹问题树脂也需包裹第12页，课件共54页，创作于2023年2月吸附树脂的不足之处和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，成本高。血小板减少国外有报道单次吸附后可降低血小板高达50％。

第13页，课件共54页，创作于2023年2月二、HP灌流器及灌流机第14页，课件共54页，创作于2023年2月

造型：圆柱形、腰鼓形、梭形等活性炭：100～300g

树脂：NK107XAD-4250～350g（一）HP灌流器第15页，课件共54页，创作于2023年2月

常用HP灌流器第16页，课件共54页，创作于2023年2月（二）血液灌流机专用血液灌流机：

不需透析液系统，

内有报警、加温系统，可按需设定温度等.第17页，课件共54页，创作于2023年2月

普通血透机（1）HP时将V回路水浴于400C温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在HD透析器前；第18页，课件共54页，创作于2023年2月

图1第19页，课件共54页，创作于2023年2月三、HP操作技术第20页，课件共54页，创作于2023年2月（一）血管通路临时通道，要求血流量达200ml／min以上

1．颈内静脉／股静脉双腔留置导管；

2．桡动脉－贵要静脉穿刺；第21页，课件共54页，创作于2023年2月（二）HP灌流器装置及冲洗1．HP器V端垂直向上，A端向下放置于架上，连接导管V端于HP器V端上（上口）；2．将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于HP器A端上（下口）；第22页，课件共54页，创作于2023年2月

3．开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗HP器，流量200-300ml／min；总2000-5000ml；4．冲洗结束前用500mlNS中加入肝素20mg（4mg／dl），闭路循环冲洗20分钟，使HP器充满肝素盐水；第23页，课件共54页，创作于2023年2月（三）肝素化方法用量较HD大1．首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg；2．追加维持量：8－12mg/h3．特殊情况特殊对待第24页，课件共54页，创作于2023年2月（四）HP开始阶段注意事项1．血流量50ml/min开始，每5分钟增加50~80ml，15~20分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附关系（150~200ml/min）第25页，课件共54页，创作于2023年2月

2．初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应:

（1）每3~5分钟测血压一次或心电、血压监护；（2）在HP20分钟左右静脉注入地塞米松10mg；第26页，课件共54页，创作于2023年2月

3、30-60分钟时容易发生凝血为进一步更好地避免凝血，建议可以在建立体外循环后15min时用5~8mg肝素加入200ml生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大量的临床实践证实能有效地避免凝血。第27页，课件共54页，创作于2023年2月（五）结束HP措施1．结束HP前，将HP灌流器调正方位使A端在上，V端向下；2．用NS250ml/空气回血；3．鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/3~1/2；第28页，课件共54页，创作于2023年2月（六）总灌流时间1．HP一般2~3小时结束，>3小时后需更换HP器；2．HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再次HP；3．总疗程以中毒/疾病情况而不同；第29页，课件共54页，创作于2023年2月四．HP前后检查及术中监护第30页，课件共54页，创作于2023年2月（一）HP前后检查1．病人一般情况、中毒情况；2．术前后查血常规、CT/APTT，药物中毒者HP前及每半小时查药物血浓度；3．其它疾病：查HP前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；第31页，课件共54页，创作于2023年2月（二）术中监护1．观察生命体征：

呼吸、心率、血压及神志，观察效果；2．灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况；3．副反应情况：发冷、发抖、低血压、WRC/血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；第32页，课件共54页，创作于2023年2月五、HP之副反应第33页，课件共54页，创作于2023年2月（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良/致热原反应；第34页，课件共54页，创作于2023年2月（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1．血小板及白血球有不同程度下降。2．出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。第35页，课件共54页，创作于2023年2月（四）碳粒脱落冲洗/包裹不良（五）空气栓塞技术事故（六）其它低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附第36页，课件共54页，创作于2023年2月六．血液灌流的临床应用第37页，课件共54页，创作于2023年2月

（一）药物或毒素中毒

1．药物/毒物中毒时HP的指征：（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒如甲醇、乙二醇、百草枯等。第38页，课件共54页，创作于2023年2月HP清除的药物或毒物第39页，课件共54页，创作于2023年2月HP与HD对某些药物清除率比较第40页，课件共54页，创作于2023年2月续表HP与HD对某些药物清除率比较第41页，课件共54页，创作于2023年2月血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称标准血液透析活性炭XAD-4树脂acetaminophen0.40.50.7异戊巴比妥0.260.30.9乙酰水杨酸0.50.51—二乙基溴比乙酰脲0.310.551.0地高辛0.20.3-0.60.4ethchlorynol0.320.71.0苯乙呱啶酮0.160.650.8paraquate0.50.60.9戊巴比妥0.270.50.85茶碱0.50.70.75tricyclics0.350.350.8第42页，课件共54页，创作于2023年2月3．HD与HP选择：上表已涉及原则：（1）HD与HP效果相似者选HD；（2）醇类锂及水杨酸中毒选HD（HD>HP）；（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；第43页，课件共54页，创作于2023年2月4．HP治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；有机磷—阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；第44页，课件共54页，创作于2023年2月HP治疗药物中毒之非适应症1.毒物作用迅速/代谢清除率＞HP清除率2.HP效果＜HD效果3.药物产生酸中毒且能被HD清除4.药物分布容积极大，或不可逆5.药物无严重毒性第45页，课件共54页，创作于2023年2月（二）HP对尿毒症之治疗1．HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用2hHP=6~10hHD；2．HP对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；第46页，课件共54页，创作于2023年2月3．HP与HD应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗

HD16~28天14~２5次透析

HP+HD6~20天4~14次透析（二）HP对尿毒症之治疗（续）第47页，课件共54页，创作于2023年2月（三）HP对肝性脑病治疗1．肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；2．HP能降低血氨、清除假神经递质,使芳香族氨基酸下降；