眩晕诊治新进展(二)

眩晕诊治新进展(二)第一页，共30页。（五）定位和定性诊断原则1耳源性2桥小脑角3脑干4小脑5大脑迷路中毒胆脂瘤梅尼埃病颅底骨折额叶肿瘤小脑脓肿脑干型多发性硬化听神经瘤后循环缺血内耳炎症眩晕定位及常见病因第二页，共30页。（五）定位和定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病感染急性或亚急性起病，于数日或数周内达到高峰发热史、神经体征较广泛。血常规和CSF炎性反应迷路炎、脑炎、脑膜炎血管性疾病起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞外伤明显颅脑/耳部外伤史，起病急相应临床表现和影像改变颞骨骨折、迷路震荡眩晕定性诊断原则第三页，共30页。（五）定位和定性诊断原则病变性质诱因、起病、进展形式伴随临床表现代表疾病肿瘤起病缓慢，进行性加重相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤中毒明确毒物/药物使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭耳蜗/前庭损伤表现耳毒药物中毒性迷路炎先天性疾病起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变扁平颅底、Arnold-Chiari畸形眩晕定性诊断原则第四页，共30页。四、眩晕疾病介绍这是一个小测试：椎—基底动脉供血不足诊断被“广泛”用于老年眩晕患者，但存在个体症状差异，如何诊断？

1起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？

2整天都有眩晕感伴呕吐，逐渐加重1年，什么病？

31周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？

4眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？

5眩晕同时耳鸣，有听力下降史，什么病？第五页，共30页。四、眩晕疾病介绍结合病位和病因介绍：（一）耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病（二）神经源性病因：小脑脑桥角、脑干、小脑、大脑病变。（三）眼源性病因（四）本体源性病因（五）先天源性病因（六）其它躯体疾病源性病因（七）神经症源性病因第六页，共30页。（一）耳源性病因系由内耳前庭迷路受刺激或病损所致。既往常有耳病史，临床仅有耳病症状，而无其他颅神经和脑实质受损表现。外耳中耳内耳第七页，共30页。（一）耳源性病因外耳疾病：如耵聍或异物阻塞外耳道可导致眩晕。耵聍第八页，共30页。（一）耳源性病因中耳疾病：严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、耳硬化症、耳咽管堵塞等。鼓膜内陷鼓室硬化症耳硬化海绵样变第九页，共30页。（一）耳源性病因中耳炎左侧胆脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染第十页，共30页。（一）耳源性病因鼓室负压性眩晕：在咽部急慢性炎症病因，咽鼓管或/和其咽口的肿胀、通气不畅或完全梗阻，鼓室内空气吸收，时间稍长将导致鼓膜内陷、内耳迷路水肿而出现眩晕等症状。咽鼓管第十一页，共30页。（一）耳源性病因内耳疾病：

1梅尼埃病

2Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征

3迷路炎

4动晕病

5丹迪综合征

6良性发作性位置性眩晕

7缺血性迷路卒中

8迷路外伤（含空气震荡伤）

第十二页，共30页。1梅尼埃病约占眩晕的5.9%。植物神经功能失调导致膜迷路积水，压迫和刺激前庭神经末梢而产生眩晕等前庭症状；压迫和刺激耳蜗神经末梢则产生耳鸣、耳聋和耳闷等耳蜗症状。具有突发性、反复性特点，多持续数分钟至数小时，发作后或睡醒后症状迅速消失。耳蜗耳蜗神经

前庭部分前庭神经内耳膜迷路及前庭耳蜗神经第十三页，共30页。2Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征耳蜗、半规管、前庭的内淋巴相通。联合管调节蜗管和球囊间的内淋巴压。联合管受阻：蜗管内内淋巴压升高，出现耳鸣、耳聋耳蜗症状。蜗管内淋巴压力继续升高而冲开联合管阻塞部，耳蜗症状迅速缓解。随后流入前庭、半规管内的内淋巴压力骤升而致眩晕发作。临床症状出现顺序恰与梅尼埃病相反，有其病理解剖学发病机制。球囊蜗管联合管第十四页，共30页。3迷路炎迷路炎：细菌、病毒、药物等多种病因引起的一组迷路炎性或变性疾病。临床前庭和耳蜗症状多较严重。迷路周围炎：骨迷路周围炎性过程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎症扩展所致，膜迷路仅受刺激而无病理变化。若炎症腐蚀骨迷路则为局限性迷路炎。诊断强调中耳感染史和局部病灶的影像学异常。正常乳突气房半规管骨蜗管中耳迷路（半规管、前庭、耳蜗）与中耳、乳突的解剖和病理相关位听神经第十五页，共30页。3迷路炎如一例慢性中耳乳突炎，病理为

胆脂瘤与肉芽组织形成。CT可见乳突气房减少或消失、鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路受到波及而致眩晕，即局限性迷路炎。正常乳突气房外半规管乳突气房减少或消失骨组织破坏第十六页，共30页。3迷路炎耳毒药物中毒性迷路炎：迷路受到外来耳毒药物（经血液、滴耳）侵袭致中毒变性过程。耳毒药物主要为：链霉素、新霉素、卡拉霉素、庆大霉素、万古霉素、水杨酸、速尿等。毛细胞的纤维消失，胞体肿胀、萎缩、壶腹嵴和囊斑上皮空泡和功能丧失Corti器坏变，外毛细胞首先受损双耳进行性耳鸣和耳聋，早期低频听力下降逐渐高频听力下降，呈神经性耳聋眩晕多出现在用药数日或数月后第十七页，共30页。3迷路炎弥漫性浆液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化脓性）或细菌毒素侵入迷路所致。弥漫性化脓性迷路炎：多因溶血性链球菌或肺炎球菌置急性化脓性中耳炎，感染侵入迷路产生化脓性病变。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-带疱等病毒感染，因与内淋巴较强亲和力，导致耳蜗和前庭神经及其神经节不同程度的炎症、变性和坏死。上述三种迷路炎均在感染（特别是中耳感染）后急性发病，前庭（眩晕、恶心、呕吐）和耳蜗（听力障碍）症状明显。影像学具有价值。第十八页，共30页。4动晕病系指人体随车、船和飞机等交通工具在空间移动，由于加速、减速运动或不同方向的颠簸起伏运动，对前庭末梢感受器（半规管和囊斑耳石）产生刺激，超过了个体所能耐受的限度而导致一系列眩晕、恶心、呕吐等。即晕车、晕船、晕机。其实患者前庭系统在先天或后天诸多病因作用下已遭受了功能损伤，部分病人自小就有不敢原地转圈史。第十九页，共30页。5Dandy（丹迪）综合征即前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能障碍导致。病因为内耳终末动脉血供差、先天母体因素致胎儿内耳囊斑耳石膜损伤。后天脑动脉硬化、血压异常、高粘血等。主诉以头位、体位变动中突现头晕、眩晕、不稳和视力模糊等症状，一旦活动停止症状即消失。第二十页，共30页。5Dandy（丹迪）综合征病理机制一：人行、立、坐、蹲而不倒，系双侧囊斑耳石向大脑、小脑及脊髓前角等结构不断发出神经冲动，促使头颈、躯干和四肢伸屈、内收和外展肌群的张力相互拮抗和不断调整而维持平衡所致。囊斑耳石膜功能受损，前庭反射性平衡功能破坏，出现头晕，行、立、坐、蹲不稳，甚至倾倒等平衡障碍。体位变化与囊斑耳石膜改变第二十一页，共30页。5Dandy（丹迪）综合征病理机制二：囊斑耳石膜存在广泛纤维联系。头直线运动时，双眼球将反方向同向斜视和出现视物不清，此时大脑皮层反射地促使双侧眼球迅速地反回到新的正视位置，以保证头动中能及时看清新的前方景物。耳石膜功能受损，前庭反射性眼动减弱，视线不能迅速对准前方新的景物，因而视物不清。三个眼动核团前庭眼动反射第二十二页，共30页。6良性发作性位置性眩晕前庭周围性眩晕中最常见的，约占25%，但长期未得到应有的重视。病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。囊斑耳石膜结构耳石（碳酸钙结晶）耳石（碳酸钙结晶）电镜图第二十三页，共30页。6良性发作性位置性眩晕椭圆囊是耳石脱落的最常见部位，后半规管因位置最低而最容易受到影响。椭圆囊或球囊囊斑斑是原始发病部位，并不引发症状。而半规管受到继发性受攻击而引发眩晕。主诉为头位/体位改变（如起床、翻身）后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒，片刻消失。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感（头晕）。椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管耳石碰撞壶腹嵴电镜图第二十四页，共30页。良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年，草案）

一、定义

良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。50~70%属于原发性，30~50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临床类型

后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查

（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。

（2）滚转检查(rollmaneuver)：是确定水平半规管最常用的检查。

四、BPPV的眼震特点：

眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般1~5秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）

第二十五页，共30页。6良性发作性位置性眩晕Dix-Hallpike试验（如检查左侧后半规）：让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边45度，再将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察眼震和眩晕。

原理：后半规管的壶腹处在各个半规管的最低部分，随头后垂和转动45度，内淋巴液以及耳石离开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩晕，多持续数秒钟。可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。左侧后半规Dix-Hallpike试验后半规管耳石随头位改变而变动第二十六页，共30页。7缺血性迷路卒中内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在较多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天诸多因素的损害。迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。基底动脉小脑前下动脉内听动脉前庭支耳蜗支第二十七页，共30页。7缺血性迷路卒中迷路供血低灌注压和灌注量不足，导致迷路缺血缺氧，神经细胞病变，耳蜗和前庭功能受损而产生相应临床表现。临床表现为：短暂性缺血发作型；进行性卒中型；完全卒中型。内听动脉