J髌股关节紊乱的针刀疗法

（优选）J髌股关节紊乱的针刀疗法陈关富目前一页\总数四十三页\编于十四点一、概述二、局部解剖与生物力学三、病理生理改变四、临床表现与诊断五、针刀手法干预六、功能训练七、相关参考文献内容目前二页\总数四十三页\编于十四点一、概述

在膝前痛的病例中，髌股关节不稳症（又称做髌股关节紊乱）占有较高的比例，甚至有学者提出，在膝关节疼痛病例中的18%源自髌股关节不稳症。对膝痛就诊患者,拍片时不仅仅要求膝关节正侧位,也要求做髌骨轴位片检查,目前对于髌股关节不稳定症的影像学诊断方面有着比较多的方法可供参考。

目前三页\总数四十三页\编于十四点

CNKI检索（2002.11~2013.11.15）：与关键词“髌骨”相关的4000余篇论文中，有四川康骨医院杨仁明“针刀治疗髌骨外移56例’，王学昌“刃针治疗髌骨外侧高压综合征127例”各一篇报道。作者体会，采用针刀髌骨内外侧支持带同时松解治疗该病，能很好地纠正髌股关节的病理运动轨迹,使髌股关节内外侧间隙平衡,对髌前疼痛的缓解和消除有肯定效果。目前四页\总数四十三页\编于十四点对髌股关节不稳的分类已经被大多数人所接受,即单纯髌骨半脱位、单纯髌骨倾斜及髌骨半脱位合并倾斜，但临床诊断常被忽视，且治疗方法则重在关节镜及开刀手术治疗。目前五页\总数四十三页\编于十四点

膝关节由髌股关节和内外侧股胫关节组成。髌股关节主要结构是髌骨和股骨滑车。二、相关解剖与生物力学目前六页\总数四十三页\编于十四点髌骨是人体最大的籽骨，呈倒三角形位于膝关节前方，其关节面大致呈椭圆形，被垂直的中央嵴分为内、外侧关节面，与股骨滑车关节面相对应。髌骨位于股四头肌肌腱之中,集中股四头肌各方的拉力,通过髌韧带传导到胫骨。目前七页\总数四十三页\编于十四点当膝关节从作伸屈运动时,髌骨沿着一定的轨迹,即髌骨嵴始终正对股骨滑车凹中心运行,只有髌骨在正常轨迹运行,股四头肌的拉力才能完全传达到胫骨。目前八页\总数四十三页\编于十四点髌骨在股骨滑车凹中正常运动轨迹依赖于髌骨与股骨髁间凹的骨性关节和关节囊、支持带提供的静态稳定作用,以及股四头肌的动态稳定作用。目前九页\总数四十三页\编于十四点从屈膝到伸膝行程约7厘米，角度不同接触面不同。目前十页\总数四十三页\编于十四点骨结构静态稳定装置：内外支持带，关节囊动态稳定装置：股内外侧肌外形如大象斜束支持带三大作用：参与伸膝活动、稳定髌骨、加强关节囊（内）外侧仍带和肌腱膝关节的稳定装置目前十一页\总数四十三页\编于十四点

Q角也称股四头肌角(QuadricepsAngle),它是指股四头肌力线与髌韧带力线在髌骨中点所形成的夹角。Q角存在使髌骨在伸膝的运动行程中受到向外侧的剪切应力,而Q角的变化可以改变剪切应力大小,导致髌股接触区出现向外或向内的移行,最终影响到髌股接触应力的分布。正常男性Q角为800-1000,女性1000-2000。Q角越大,髌骨向外分力越大,髌骨越不稳定。

Q角目前十二页\总数四十三页\编于十四点

AB为髌骨长轴;BC为髌韧带长度。两者之比即为Insall指数.正常值接近1∶1Insall指数目前十三页\总数四十三页\编于十四点Ficat仰卧位屈膝30°摄片,发现髌股关节力线对称性的改变是引起髌股关节疼痛的重要原因。

髌骨轴位片被认为是评估髌股关节排列效价比最高的检查方法,可观察到髌骨的倾斜和半脱位。目前十四页\总数四十三页\编于十四点螺旋CT及其先进的软件可以提供高质量的髌股关节成像,可清楚地反映出髌股排列异常的类型和程度,有许多参数可用于分析轴位片目前十五页\总数四十三页\编于十四点

分别过股骨外髁顶点和滑车凹最低点做两条水平线AB、CD，两条平行线间的距离即为股骨滑车凹的深度；髌股关节内侧关节面距离EF,髌股关节外侧关节面距离GH两者之比即为髌骨指数，正常值为≤1.6。髌骨指数目前十六页\总数四十三页\编于十四点

股骨滑车沟角:股骨滑车凹最低点与内外髁顶点形成的夹角AOB,正常值应不大于140°适合角:画一线平分滑车沟角,再画第2条线连接滑车凹最低点和髌骨嵴最低点,两线之间的夹角为适合角DOC,夹角在平分线的外侧为正值,在内侧为负值。正常人群为(-8±9°),>16°为髌骨外侧半脱位(正值越大,则向外移位越大;负值大,则向内移位,但髌骨向内移位很少见)。股骨滑车沟角目前十七页\总数四十三页\编于十四点

AB为内外髁顶点的连线,CD为髌骨外侧关节面，EF为髌骨横径,GH为股骨后髁连线，AB与CD所构成的夹角即为外侧髌骨角；CD与GH所构成的夹角即为髌骨倾斜角；AB与EF所构成的夹角即为倾斜角；

过股骨外侧最高点作AB之垂线PQ,与EF相交于O点，EO与EF之比即为髌骨外移率，正常时垂线外侧髌骨横径应不超过5mm。外侧髌骨角髌骨倾斜角髌骨外移率目前十八页\总数四十三页\编于十四点

三、病理生理改变

前膝痛不仅是独立的症状,更是髌骨运动力学特性改变的直接证据。目前认为膝前痛的主要原因是髌股关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨在这个轨迹异常的髌骨软组织病变。髌骨依赖于周围的软组织并发于正常的张力与结构组织。目前十九页\总数四十三页\编于十四点

髌骨软组织平衡主要涉及由排列复杂的股四头肌及其肌腱、髌腱、髌支持带和髌前结构,以及Hoffa脂肪垫、股四头肌滑囊等组成的伸膝装置。长期的髌股关节紊乱,导致髌骨关节软骨面压力不平衡,软骨损伤,胶原纤维裸露,软骨脱落,软骨下骨质外露,磨损的碎屑刺激机体多种炎性介质及降解酶的释放,从而进一步损伤软骨,疼痛加重,形成恶性循环。。目前二十页\总数四十三页\编于十四点

尽管引起髌股关节疼痛的具体因素还存在争议,但因髌骨的异常排列及过度使用而引起的髌骨不正常滑轨被认为是导致疼痛的重要因素，较公认的导致髌骨排列异常的原因是股四头肌力量的低下,或股内侧斜肌和股外侧肌之间的肌力失调，所以早期由于髌周肌肉韧带软组织等改变造成的不稳定通过综合治疗更有效,都能较好地使髌骨恢复达到髌骨的正常解剖位置,使髌骨处于稳定状态。目前二十一页\总数四十三页\编于十四点四、临床表现与诊断

检索CNKI2002-2013.11.15医学文献资料，未查到髌股关节不稳症的诊断标准，根据作者陈关富本人的经验，结合相关文献报道，提出以下诊断依据，供读者参考：

1、局限于前膝髌骨后方,疼痛范围不明确，疼痛性质为钝痛到刺痛，关节内劈啪声；2、除外关节内病变、髌骨周围肌腱炎或滑囊炎、皱襞综合征、SindingLarsen's病、OsgoodSchlat-ter's病、神经瘤和其他罕见病引起的前膝疼痛。3、膝关节X髌股轴位片或CT检查：根据Merchant等和Schutzer等的判断标准,适合角外偏大于16°则为髌骨外侧半脱位。根据Laurin等的判断标准,外侧髌骨角等于或小于0°为髌骨外侧倾斜。目前二十二页\总数四十三页\编于十四点鉴别诊断

1、SindingLarsen's病(髌骨骨软骨病），好发于10～14岁的爱好剧烈运动的青少年,男多于女，常发于一侧，以右侧多见，偶见双侧发病者。多累及髌骨下极，常与胫骨结节骨软骨病同时存在。本病亦称髌骨骨骺炎、生长性髌骨炎、青少年髌骨炎。2、OsgoodSchlat-ter's病(胫骨粗隆骨软骨病），又称（奥斯古德-施莱特病）,好发于10～15岁爱好体育活动的青少年,影像学表现具有一定的特征性。)、神经瘤和其他罕见病引起的前膝疼痛。目前二十三页\总数四十三页\编于十四点五、针刀治疗配合手法干预

针刀治疗

1、体位仰卧,或半卧位，位屈膝45°，膝下垫枕。2、定点髌骨外上缘，外缘中上1/3及中下1/3处常规定点，内侧缘压痛点定点，龙胆紫标记。3、皮肤常规消毒，戴手套，铺无巾，行针刀术。4、定向刀口线与髌腱离线平行，针刀体与髌骨面垂直。5、针刀操作刀锋触及髌骨边缘后，贴髌骨将股外侧肌，髌外侧支持带排切三刀，再调转刀锋做纵横剥离一次即可。出针。贴创可贴。目前二十四页\总数四十三页\编于十四点6、手法操作先将双手分置髌骨上下，抓住髌骨向膝内外推动髌骨2-3次；再用术者痛侧手握住患者小腿，术者另一只手抓握髌骨，用手掌根部顶住髌骨外侧缘，在术者辅助下，让患者做伸直和屈曲膝关节2次外；术者松开双手，嘱患者自行用力伸直膝关节一次。目前二十五页\总数四十三页\编于十四点

术后第三天开始做股四头肌康复锻炼，每天三次每组20个。方法是坐位，将患腿伸直，主动收缩股四头肌，训练髌骨上下运动（若不会做此动作，可用劲蹬做跟，绷紧膝关节也可）六、功能训练目前二十六页\总数四十三页\编于十四点髌股关节紊乱---X线片改变举例目前二十七页\总数四十三页\编于十四点髌股关节紊乱--CT改变举例目前二十八页\总数四十三页\编于十四点目前二十九页\总数四十三页\编于十四点目前三十页\总数四十三页\编于十四点注明：

本讲座来自——

《针刀.临床ABC》陈关富主编人民卫生出版社2014年2月第一版——下篇——第十五章骨关节错缝、移位类（移位不稳滑脱）——第七节髌股关节紊乱症第273-277页——（其中主要参考文献120篇）目前三十一页\总数四十三页\编于十四点髌骨外移位针刀治疗前后对比

十九冶集团职工医院康复科

陈关富2015年04月附：

（举例一）目前三十二页\总数四十三页\编于十四点患者盛勇男36岁右膝前外侧疼痛3月。2015年3月23日来诊，以“髌股关节紊乱症”收住入院。（2015/02/22-----04/01）

同家医院同一部位针刀治疗1次前、后对比目前三十三页\总数四十三页\编于十四点（2015/02/22-----04/01）

同家医院同一部位针刀治疗1次前、后对比（全片）目前三十四页\总数四十三页\编于十四点（2015/02/22-----04/01）

同家医院同一部位针刀治疗1次前、后对比（软组织窗）目前三十五页\总数四十三页\编于十四点（2015/02/22-----04/01）

同家医院同一部位针刀治疗1次前、后对比（骨窗）目前三十六页\总数四十三页\编于十四点（2015/02/22-----04/01）

同家医院同一部位针刀治疗1次前、后对比（骨窗同一层面）目前三十