2023学年完整公开课版腹外疝

第二十七章

腹外疝肇庆医学高等专科学校外科教研室教学目标1、了解腹外疝、腹股沟疝的病因病理、分类2、掌握腹外疝、腹股沟疝的临床表现、诊断方法及鉴别诊断3、掌握腹外疝、腹股沟疝的治疗原则2腹外疝腹外疝由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。斜疝直疝常见有：腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝其中以腹股沟斜疝和腹股沟直疝最多见病因腹壁强度降低：

①某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；

②腹白线发育不全；

③手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。

腹内压力增高：

慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。发病机制

发病机制

疝环疝内容物疝囊疝外背盖腹外疝病理解剖病理解剖腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。临床类型易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。临床类型难复性疝(irreduciblehernia):

疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。

临床类型嵌顿性疝(incarceratedhernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。临床类型绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。

绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。诊断流程是否为腹外疝↓何种腹外疝↓何种临床病理类型，有无嵌顿或绞窄↓了解发病诱因治疗（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。手术治疗

（二）传统的疝修补术1.疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2.加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。3.加强或修补腹股沟管后壁的方法：

Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。

Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。

McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。

Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。

（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）

（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.手法复位：(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

嵌顿性和绞窄性疝的处理原则2.手术治疗：(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。嵌顿性和绞窄性疝的处理原则3.手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第二节腹股沟疝(inguinalhernia)25腹股沟疝—腹腔内脏器在腹股沟通过腹壁缺损向外突出。占全部腹外疝的90％。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia）占85-90％。腹股沟直疝(directinguinalhernia）占5-15％。26疝是人类所特有的疾病？在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。一、解剖概要1.腹股沟区解剖

腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带

28一、腹股沟解剖概要2.腹股沟管解剖—在成人管长4～5厘米，在男性管内有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。

内口即内环或称腹环

外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。

前壁是腹外斜肌腱膜，外侧1／3尚有腹内斜肌；

后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内侧1/3有腹股沟镰。

上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘（联合肌腱）

下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。29皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹内斜肌腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和壁层腹膜上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹横筋膜和腹膜腹股沟管解剖外口内口腹股沟外侧三角

38腹股沟韧带

腹横肌腱弓腹壁下血管直疝三角39直疝三角腹壁下血管腹股沟韧带腹直肌外侧缘直疝三角＝海氏三角/腹壁下动脉的内侧二、发病机制

1、先天性解剖异常胚胎早期，睾丸经腹股沟管逐渐下降至阴囊。下移的腹膜形成一鞘状突，如鞘状突不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。

40睾丸下降与鞘膜的形成2、后天性斜疝、直疝：腹壁强度减弱，腹内压长期增高均诱发。

42先天与后天性腹股沟斜疝三、临床表现—易复性疝1、基本症状腹股沟区出现一可复性肿块，在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿临床啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。。2、体征检查时，病人仰卧，肿块可自行消失。指尖轻按外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现。44三、临床表现—难复性斜疝1、基本症状：胀痛稍重外，疝块不能完全回纳。2、滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1：6。45三、临床表现—嵌顿性疝疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病象。

肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。46三、临床表现—绞窄性疝临床症状多较严重。肠袢坏死穿孔时，疼痛应疝块压力骤降而暂时有所缓解。绞窄时间长者，疝内容物发生感染引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者发生脓毒症。

47四、诊断及鉴别诊断48斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出可进阴囊由直疝三角突出不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液：在阴囊内，不能回纳，透光试验检查呈＋。肿块呈囊性弹性感。睾丸不能触及，斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。2.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟管内，无回纳史，牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。3.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。494.睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，患侧阴囊内摸不到睾丸。鞘膜积液示意图睾丸鞘墨积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液透光试验第三节股疝概念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoralhernia)。上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环股管解剖

股管有两口：

上口为股环，

下口为卵圆窝。股管有四缘：

前缘为腹股沟韧带，

后缘为耻骨梳韧带，

内缘为腔隙韧带，

外缘为股静脉。临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。

鉴别诊断

腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿手术治疗最常用的手术是McVay修补法第四节其它疝概念切口疝（incisionalhernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口一、切口疝临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。脐疝由脐环突出的疝。脐环闭锁不全或疤痕组织不够坚强，腹压增高时发生。2岁后仍