ICU中的MRSA现状和对策演示文稿

ICU中的MRSA现状和对策演示文稿目前一页\总数二十七页\编于十三点ICU中的MRSA现状和对策目前二页\总数二十七页\编于十三点内科ICU常见感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管5%眼耳鼻喉3%肺炎30%皮肤软组织3%血液16%尿路30%胃肠道5%下呼吸道6%目前三页\总数二十七页\编于十三点外科ICU常见感染的部位RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22心血管4%眼耳鼻喉3%肺炎33%皮肤软组织3%血液13%尿路18%胃肠道4%手术切口15%下呼吸道6%目前四页\总数二十七页\编于十三点ICU中的MRSA美国医院感染监测系统的数据：1992-1998年金葡菌是ICU病人肺炎的最常见病原菌：17%金葡菌是ICU血液感染第二位最常见的病原菌：12%1999年，ICU的MRSA分离率：53.5%与前5年的数据（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前五页\总数二十七页\编于十三点中国医院ICU的MRSA北京协和医院1995-2000年ICU分离的208株金黄色葡萄球菌中，MRSA占87%李毅,等.ICU细菌耐药性监测.北京医学,2002;24(1):3-5目前六页\总数二十七页\编于十三点MRSA的临床意义MRSA菌血症和MSSA菌血症的病例对照研究荟萃分析9个研究中共包括778例MRSA菌血症；1431例MSSA菌血症其中8个研究的结果发现：MRSA菌血症的病死率高于MSSA菌血症，相对危险性为2.12(95%CI:1.76-2.57)WhitbyM,etal.Riskofdeathfrommethicillin-resistantStaphylococcusaureusbacteremia:ameta-analysis.MedJAustral2001;175:264-267目前七页\总数二十七页\编于十三点MRSA/MRSE感染常常是致命的1.吴本权，等.中华医院感染学杂志2000年;10(5):3412.GangRK,etal.Burns2000;26:359-36625%(13/52)243.75%(28/64)1死亡率%05101520253035404550MRSA肺部感染烧伤MRSA败血症目前八页\总数二十七页\编于十三点ICU中MRSA感染的治疗已经明确为MRSA感染首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）经验治疗取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重目前医院ICU中的MRSA分离率都较高（达50%以上），如果怀疑MRSA感染，大多数情况下需要经验性使用糖肽类抗生素治疗RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22目前九页\总数二十七页\编于十三点目前十页\总数二十七页\编于十三点独特的分子结构和作用机理高亲脂性 极佳的组织和细胞穿透性生理pH条件下溶解 局部耐受性好,

可以静脉或肌肉途径给药与细胞壁主要成分肽聚糖的前体物D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端结合，抑制转糖基反应，令肽聚糖不能合成，使细菌不能合成细胞壁。脂肪酸侧链CO-(TA2-1)CO-(TA2-2)CO-(TA2-3)CO-(TA2-4)CO-(TA2-5)ClNHRHOHOOOO2ONH(+)NH31OHOO3HOHNONHOHN5OHOCH2OHOHOHHOHO7(-)OCH2OHCI64ONHOOOCH2OHHOHONHCOOCH3NHCOO由放线菌Actinoplanesteichomyceticus产生通用名:替考拉宁6种密切相关成分的混合物5种主要成分分别为(TA2-1到TA2-5)，1种次要成分为(TA3)主要成分的区别在于其脂肪酸侧链分子量:1993道尔顿3糖7肽他格适®现行产品说明书目前十一页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁良好的体外抗菌活性类别MIC(mg/l)纸片法（mm)敏感≤8≥14中敏1611~13耐药≥32≤10NCCLs推荐的药敏试验判断标准NCCLs（ICSL）2005JanuaryVol25.No.1目前十二页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁良好的体外抗菌活性细菌菌株数替考拉宁

MIC90万古霉素

MIC90MSSA12500.52.0MRSA10830.52.0MSCNS8852.04.0MRCNS4284.04.0溶血葡萄球菌27916.04.0肺炎链球菌3660.1250.5粪肠球菌20000.54.0屎肠球菌2241.04.0SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177目前十三页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁良好的体外抗菌活性对金葡菌(MSSA，MRSA)的抗菌活性比万古霉素强2-4倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对链球菌(包括肺炎链球菌)的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4-8倍耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌对本品仍敏感目前十四页\总数二十七页\编于十三点药代动力学的特点保证其每天用药一次100906040201086421.610.80.60.40.200481224时间(小时)MIC90

金黄色葡萄球菌MIC90表皮葡萄球菌粪肠球菌替考拉宁血清浓度(mg/ml)3mg/kgIV6mg/kgIV3mg/kgIMN=6健康者VerbistL,TjandramagaB,etal.AntimicrobAgentsChemother1984;26(6):881-886.目前十五页\总数二十七页\编于十三点每次注射量:6mg/kg（400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次*包括金葡菌心内膜炎等

**必要时可在下一次用药前测定血药浓度

D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg测定**IV负荷剂量

*IV或

IM治疗成年人:简单灵活的给药方案

可使血清谷浓度10mg/L他格适®现行产品说明书目前十六页\总数二十七页\编于十三点

肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L肌酐清除率 剂量调整40-60ml/min

正常剂量的1/2，q24h或正常剂量，隔天一次<40ml/min或血液透析患者正常剂量的1/3，q24h或正常剂量，每三天一次替考拉宁他格适®现行产品说明书目前十七页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁血清浓度监测的适应范围烧伤IVDA(IV药物滥用者)肾功能损害葡萄球菌心内膜炎

(推荐单药治疗金葡菌感染的最低谷浓度应为

15-20mg/L，除非肾功能不全)保持替考拉宁的谷浓度是为了保证疗效APRWilsonetal.TeicoplaninTheFirstDecade1997TheMedicineGroup(Education)LtdPp131目前十八页\总数二十七页\编于十三点欧洲革兰阳性菌多中心临床试验结果(n=1431)Lewisetal,1988,JAC,21,SupplA,61-67

(72%)

(14%)

(1%)

(6%)

(7%)目前十九页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁治疗1431例病人的不良事件不良事件例数（%）注射局部反应41（2.9%）非特异性事件73（5.1%）过敏反应72（5.0%）血液化验指标异常31（2.2%）生化指标异常67（4.7%）耳毒性4（0.3%）肾毒性5（0.35%）JAntimicrobChemother1988Jan;21SupplA:61-7目前二十页\总数二十七页\编于十三点

Wood1996.JAC37,209-222替考拉宁和万古霉素的临床有效率比较荟萃分析（P=ns）目前二十一页\总数二十七页\编于十三点Wood1996.JAC37,209-222

替考拉宁和万古霉素的细菌学有效率比较（P=ns）目前二十二页\总数二十七页\编于十三点替考拉宁和万古霉素的安全性比较

P<0.05P<0.05P=0.07P<0.05P<0.05P<0.05P<0.050102030405060Smith,1989Kureishi,1991Charbonneau,1994Neville,1995vanderAuwera,1991VanLaethem,1988Gerard,1987Cony-Markhoul,1990Hedstrom,1994Kulmala,1990Menichetti,1994荟萃分析总体评价该研究中没有报道发生不良事件的病例人比例替考拉宁万古霉素13.9%21.9%Wood1996.JAC37,209-222

P<0.05P=nsP=nsP=ns目前二十三页\总数二十七页\编于十三点* 他格适®现行产品说明书.** WilsonAPR,GrunebergRN.In:Teicoplanin-TheFirstDecade;1997.*** BrogdenRN,PetersDH.Drugs1994;47(5):823-854.****WilsonAP。Comparativesafetyofteicoplaninandvancomycin。IntJAntimicrobAgents.1998;10(2):143-522.61.70.81.70.6(n=3377)%ofpts.过敏反应局部不耐受发热肝功能异常肾功能异常耐受性不良反应一般轻微，呈一过性，很少需要中断治疗，严重不良反应罕见*与氨基糖苷类合用的肾毒性较少**与环孢菌素A合用的肾功能损害明显较少***红人综合征(0.04%)等组织胺相关的反应极少见****无需常规监测血药浓度**血小板减少仅报道于在大剂量治疗心内膜炎时出现（30mg/kg/天)**目前二十四页\总数二十七页\编于十三点包括上半身的红斑、瘙痒和潮红；可发生低血压和血管水肿与万古霉素滴注过快(<1h)有关其他报道包括：突发性胸部疼痛和胸骨旁肌肉痉挛，心电图正常高纯度和口服万古霉素也会发生，说明红人综合征与万古霉素