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文档简介

病史采集-4临床技能：聂景蓉学习目标一二掌握常见症状的临床特点具有良好的医患沟通能力，熟练运用问诊技巧采集病史简要病史男，52岁。

左上腹痛伴腹胀4小时，急诊就诊。

简要病史要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出询问的患者现病史及相关病史的内容。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动。（2）腹痛：性质、程度、持续性或阵发性，有无放射及转移，加重或缓解因素。一、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问。（3）腹胀：程度，加重或缓解因素。是否有排气、排便。（4）伴随症状：有无寒战、发热，有无反酸、烧心、恶心、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷、胸痛。一、问诊内容（一）现病史2、诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规，血、尿淀粉酶，血脂，心电图，腹部B超或X线平片。（2）治疗情况：是否禁食，是否用过止痛药物治疗，疗效如何。一、问诊内容（一）现病史3、一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠及大小便、体重变化情况。一、问诊内容（二）其他相关病史1、有无药物过敏史。2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺疾病、肾结石、心血管疾病病史。有无外伤、手术史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕

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