支气管肺炎病历模板

院入院记录姓名： 出生 地址：长沙 性别：男 民族：汉族年龄：38 岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址：入院日期：2012-05-09 记录日期： 2012-05-09病史申述者：患者本人 联系电话：***********主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗 4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。 否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史， 否认重大精神创伤史， 否认外伤手术史及输血史， 否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可 .婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格 检 查T37.6℃ P92次/分 R24次/分 Bp130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染， 巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无入 院 记 录（2）

页码：2科 室：内姓名：****** 性别 ：男 年龄 ：38岁 病 床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性 啰音。心前区无异常隆起， 心尖搏动位于第 5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率 92次/分，心音可，律齐，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。血常规：WBC6.9×10^9/L，N0.54，L0.46。入院诊断：1.急性支气管肺炎病 历 记 录（1）

页码：3科 室：内姓名：****** 性别 ：男 年龄 ：38岁 病 床：06首次病程记录2012年05月09日 10:00一、病历特点：1、男，38岁。2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难 2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰，曾自服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳，近 2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院，4、既往体健，否认药物过敏史。5、体格检查：T37.6℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg ，发育正常，营养中等，唇红 ,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率 92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：WBC6.9*10^9/L ，N0.54，L0.46，胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论：1、拟诊：①急性支气管炎三、诊断依据：1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难 2天。2、体格检查：T37.6℃，P92次/分，R24次/分。唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗， 双下肺可闻及 啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。3、血常规：WBC6.9*10^9/L ，N0.54，L0.46。胸片：双下肺感染。五、病例分型： B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。病 历 记 录（2）

页 码：4科 室：内姓名：***** 性别：男 年龄 ：38岁 病 床：062、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。3、完善入院相关检查。2012-05-09 11:40今随******主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查： P84次/分，唇红,咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性 啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。 ******主治医师查房后指示：①结合表现、体征及检查，同意目前诊断；②完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。 ③因医院不能行药敏及培养检查， 只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高， 结合临床症状， 考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前 ,继观。2012-05-10 9:40今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转， 胸闷不适缓解， 饮食睡眠可，大小便正常。体查：P85次/分，BP120/70mmHg ，唇红,咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及 啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继观。姓 名入院日期入院诊断出院诊断入院时主要症状及体征主要理化检查结果病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）合并症出院时情况

出 院 记 录******* 性别：女 年龄： 44岁2012年4月4日 出院日期：2012年4月9日1、急性支气管炎 2、左肾结石1、急性支气管炎 2、左肾结石患者因“咳嗽咳痰 2月，加重伴胸闷 5天”入院。体格检查：T37.6℃，P82次/分，R24次/分，Bp140/80mmHg ，精神可，唇周无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性 啰音，右侧明显心界无扩大，心律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规：WBC6.4*10^9/L ，N0.6，L0.4，胸片：右下肺感染。超：左肾小结石。完善入院相关检查，积极予以抗感染、止咳化痰等对症、支持治疗。患者症状好转要求出院，请示上级医师后同意今日出院。无。今早查房，患者诉一般情况好，未诉咳嗽咳痰不适，饮食、精神、饮食正