h7n9诊治视频会专题知识讲座

h7n9诊治视频会专题知识讲座h7n9诊治视频会专题知识讲座第1页普通问题h7n9诊治视频会专题知识讲座第2页2023/5/12覃铁和QINTIEHE3定义人感染H7N9禽流感由H7N9亚型禽流感病毒引发急性呼吸道传染病国家卫计委《人感染H7N9禽流感诊疗方案（年第2版）》h7n9诊治视频会专题知识讲座第3页2023/5/12覃铁和QINTIEHE4当前形势气温低、流感进入高发季节流感病例大多数是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感一个类型重症患者百分比较高诊治意识必须加强禽流感病毒普遍对热敏感对低温抵抗力较强，在4℃水中可存活1个月

65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活

h7n9诊治视频会专题知识讲座第4页2023/5/12覃铁和QINTIEHE5h7n9诊治视频会专题知识讲座第5页2023/5/12覃铁和QINTIEHE6全省病例分布概况h7n9诊治视频会专题知识讲座第6页2023/5/12覃铁和QINTIEHE7主要诊疗线索流感样症状头痛、头重、眼干、流泪；鼻塞、流涕，打喷嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或浓痰全身症状：发烧、畏寒；肌肉酸痛、全身不适其它症状：胸闷、气促，纳差、恶心、腹胀、腹泻，尿少、尿黄症状、体征都能够不经典仅有发烧及其伴随症状仅有发烧、咳嗽而无显著气促h7n9诊治视频会专题知识讲座第7页2023/5/12覃铁和QINTIEHE8详细问询病史高危人群发病前1周内接触过禽类者从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员有些病例并无显著流行病学暴露史就诊前情况精神状态生活起居用药情况周围人群有没有类似病人h7n9诊治视频会专题知识讲座第8页2023/5/12覃铁和QINTIEHE9试验室检验血常规白细胞总数普通不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞降低可有血小板降低血生化检验多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高C反应蛋白、肌红蛋白升高h7n9诊治视频会专题知识讲座第9页2023/5/12覃铁和QINTIEHE10胸部影像学检验肺部炎症性改变影像学普通特征片状影像严重程度与临床表现基础一致进展快速，多数病例在首次照片时即表现为重症肺炎病变早期发病2天内肺部即可出现病变影像多为小片状影，呈单发或多发病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像分布在双侧肺或主要位于一侧肺h7n9诊治视频会专题知识讲座第10页2023/5/12覃铁和QINTIEHE11影像学表现h7n9诊治视频会专题知识讲座第11页2023/5/12覃铁和QINTIEHE12影像学表现-12-11h7n9诊治视频会专题知识讲座第12页2023/5/12覃铁和QINTIEHE13检测病毒应做病毒相关检验患者有明确流行病学史有亲密接触者（包含医护人员）出现流感样症状者发生聚集性流感样病例1周内接触过禽类流感样症状者有病毒性肺炎经典特征h7n9诊治视频会专题知识讲座第13页2023/5/12覃铁和QINTIEHE14诊疗临床症状、体征试验室检验影像学h7n9诊治视频会专题知识讲座第14页2023/5/12覃铁和QINTIEHE15早期识别怎样早期识别H7N9感冒发烧病例,应检验血常规必要时行胸部Ⅹ线平片和/或CT检验血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗详问病史、高危人群应做筛查重症线索年纪＞60岁既往有基础疾病影像学有肺炎表现症状重（尤其是高热、气促）或有加重趋势h7n9诊治视频会专题知识讲座第15页2023/5/12覃铁和QINTIEHE16主要处理标准切实落实就地救治标准首诊处方奥司他韦转院须经评定并取得行政许可加强重症救治h7n9诊治视频会专题知识讲座第16页2023/5/12覃铁和QINTIEHE17主要诊治办法尽早使用抗病毒治疗首诊使用奥司他韦完善相关检验血常规（必要时查肝肾功效、电解质和相关酶学）常规X线照片，有条件可行胸部CT检验有条件者，提议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测动态器官功效评定（尤要注意呼吸、循环功效）平衡血氧与肺水、血压与出入量之间关系动态掌控治疗步骤h7n9诊治视频会专题知识讲座第17页2023/5/12覃铁和QINTIEHE18神经氨酸酶抑制剂h7n9诊治视频会专题知识讲座第18页2023/5/12覃铁和QINTIEHE19抗病毒用药奥司他韦（Oseltamivir）成人75mgBid，重症者剂量可加倍，疗程5-7天扎那米韦（Zanamivir）（成人及7岁以上）每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）帕拉米韦（Peramivir）重症或无法口服者可用成人300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天当前临床应用数据有限，应严密观察不良反应轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦h7n9诊治视频会专题知识讲座第19页2023/5/12覃铁和QINTIEHE20儿童抗病毒用药奥司他韦（儿童用颗粒剂或混悬液）1岁及以上年纪儿童体重不足15Kg者，予30mg每日2次体重15-23Kg者，予45mg每日2次体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次体重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽胶囊有困难儿童，可选取颗粒剂或混悬液打开胶囊、分次服用颗粒方法未必恰当存在问题不能用：个别医院不采购儿童专用剂型不给用：个别医院限制使用不会用：医生意识不强，流感患者不早用奥司他韦h7n9诊治视频会专题知识讲座第20页2023/5/12覃铁和QINTIEHE21抗病毒用药基础要求有药用：各医院必须备足药、配齐剂型随时用：用药无任何限制都会用：流感首选，越早越好依据病毒核酸检测情况，决定是否延长疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性h7n9诊治视频会专题知识讲座第21页2023/5/12覃铁和QINTIEHE22抗菌药品使用抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染充分证据推测发生感染部位和可能致病微生物既往病史、基础疾病发病后治疗情况临床细菌学检验结果依据病人器官功效情况选取抗生素不主张随意“大包围”式使用抗生素h7n9诊治视频会专题知识讲座第22页2023/5/12覃铁和QINTIEHE23糖皮质激素总标准不推荐常规使用激素，不提倡激素冲击疗法轻症不用，重症酌情使用重症有以下情况能够考虑使用激素经主动液体复苏和使用血管活性药品，休克仍难以纠正肺部渗出多、进展快患者原有需要使用激素基础疾病激素用量（以甲基强松龙为例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”推荐，总疗程普通不超出1周既往因基础病使用激素者，在原剂量基础上调整用药期间要注意胃保护和其它相关并发症h7n9诊治视频会专题知识讲座第23页2023/5/12覃铁和QINTIEHE24重视防护采取飞沫隔离和接触隔离防护办法防护用具应该符合国家相关标准严格、及时、正确进行手卫生每次接触患者前后脱去手套或隔离服后防护用具正确穿戴和脱摘被污染时应该及时更换h7n9诊治视频会专题知识讲座第24页2023/5/12覃铁和QINTIEHE25重视防护应依据造成感染风险程度采取对应防护办法接触患者时应戴清洁手套，脱手套后洗手佩戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣进行气管插管操作时有喷溅风险时处理全部锐器时应该预防被刺伤每个患者用后医疗器械、器具应进行清洁与消毒h7n9诊治视频会专题知识讲座第25页轻症处理h7n9诊治视频会专题知识讲座第26页2023/5/12覃铁和QINTIEHE27轻症处理首诊使用奥司他韦治疗

完善检验，做好评定经典症状尤其是伴有基础疾病、高龄、孕妇等胸部影像学检验（常规X线片，有条件者可行胸部CT检验）血常规（必要时进行肝肾功效、电解质和相关酶学检验）有条件者，提议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测抗菌药品应结合基础疾病和既往治疗情况明确继发细菌感染、或有充分证据提醒继发细菌感染时才用h7n9诊治视频会专题知识讲座第27页2023/5/12覃铁和QINTIEHE28轻症处理警觉轻症演变成重症重症多在发病后3～7天出现重症体温大多连续在39℃以上，可伴有咯血痰动态观察呼吸和氧合情况改变对症、支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水以保持一定尿量给予易消化饮食以增加营养对症办法包含吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等亲密观察，监测并预防并发症h7n9诊治视频会专题知识讲座第28页重症处理h7n9诊治视频会专题知识讲座第29页2023/5/12覃铁和QINTIEHE30注意原有基础疾病者原有基础疾病呼吸系统疾病心血管系统疾病内分泌疾病注意发觉原有基础疾病上流感流感症状体征可能不经典原有基础疾病症状体征加重可能更突出血常规白细胞可能正常或升高应该常规检验X线胸片h7n9诊治视频会专题知识讲座第30页2023/5/12覃铁和QINTIEHE31重症原因为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予奥司他韦治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不经典和/或基础疾病掩盖……h7n9诊治视频会专题知识讲座第31页2023/5/12覃铁和QINTIEHE32重症表现重症普通特征胸片显示肺炎体温大多连续在39℃以上呼吸困难，可伴有咯血痰可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至MODS可出现纵隔气肿、胸腔积液等h7n9诊治视频会专题知识讲座第32页2023/5/12覃铁和QINTIEHE33重症病例救治场所具备隔离条件重症医学科（ICU）病房如ICU不具备隔离条件转到其它具备隔离条件病房救治相关病房必须确保供氧、供气等基础条件，并能确保重症救治相关设备正常使用h7n9诊治视频会专题知识讲座第33页2023/5/12覃铁和QINTIEHE34重症救治基础设备卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求基础设备能够随时调用设备血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪床边X线机和超声诊疗仪等h7n9诊治视频会专题知识讲座第34页2023/5/12覃铁和QINTIEHE35重症救治团体必须由重症医学专业医护骨干详细负责假如因为重症医学科不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由重症医学科派出专门医护骨干详细负责救治h7n9诊治视频会专题知识讲座第35页2023/5/12覃铁和QINTIEHE36重症目标管理氧合目标：PaO2≥60mmHg用最熟练通气技术关注FiO2、PEEP不可频繁调整通气参数！其它气道、液体管理镇静、组织氧输送ECMO?不是“仙丹”！循环、液体平衡、器官功效维护……h7n9诊治视频会专题知识讲座第36页主动行动h7n9诊治视频会专题知识讲座第37页2023/5/12覃铁和QINTIEHE38病例患者，男，33岁，呼吸内科医生，因“畏寒、发烧4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸内科1月31日无显著诱因出现畏寒、发烧，体温达39.5℃；伴有全身肌肉酸痛、头晕、头痛；无胸闷、气促、腹痛、腹泻自服“百服宁、布洛芬混悬液”及“可乐必妥”治疗3天2月3日出现咳嗽、咳痰，咳铁锈色样痰，量中，伴有轻微胸闷不适，无胸痛，无午后潮热，无夜间盗汗；门诊就诊，胸透提醒右下肺大叶性肺炎入院体查T37.7℃，P81次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音；心率81次/分，律齐，听诊区未闻病理性杂音h7n9诊治视频会专题知识讲座第38页2023/5/12覃铁和QINTIEHE39病例入院后辅助检验胸部CT：1、右下肺炎症；2、拟右侧胸腔少许胸腔积液血常规：WBC7.48×109/L，NE%63.4%，RBC5.26×1012/L，HGB153g/L，PLT134×109/L；生化：ALB46g/L，ALT87U/L，AST41U/L，超敏C反应蛋白34.03mg/L；未做血气分析（呼吸内科）入院诊疗：小区取得性肺炎入院后处理拜复乐0.4gqd（2月4-6日）等处理，无好转2月7日改为泰能（0.5gq8h），下午出现寒战、胸闷，测体温最高达41℃，测SpO294%，面色苍白、大汗淋漓、呼吸稍促，血压偏低，予加强扩容等处理后症状有所缓解，转ICU抢救h7n9诊治视频会专题知识讲座第39页2023/5/12覃铁和QINTIEHE40病例转入ICU体查T37.6℃，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢无显著发绀；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及散在湿性啰音；腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分ICU处理泰能（0.5gq8h改为q6h）达菲（150mgq12h，病程已经7天）祛痰、保护脏器功效、维持内环境稳定等对症支持治疗2月8日中午再次出现畏寒发烧，伴气促、气喘，心率101-132次/分，血气分析：PH7.48，PCO226mmHg，PO258mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE-2.6mmol/L，氧合指数141mmHg，Lac0.8mmol/L

；复查胸片：双肺炎性渗出灶（右侧为主）；右侧少许胸腔积液。遂予面罩吸氧、应用琥珀酸氢化可松、氨茶碱、丙种球蛋白等处理送咽拭子至CDC检测人感染禽流感H7N9病毒h7n9诊治视频会专题知识讲座第40页2023/5/12覃铁和QINTIEHE41病例2月8日下午，据院外教授会诊意见，抗感染调整为：1、泰能1gq8h+万古霉素1gq12h+多西环素（第一天0.2gbid，第二天改为0.2gqd）；2、免疫支持：静脉丙种球蛋白10g+日达仙1.6mg皮下q12h；3、甲强龙40mgbid患者呼吸急促连续无缓解，氧合差，双肺可闻及大量细湿啰音，胸片提醒肺部渗出严重，遂予适当镇静、肌松后予床旁行气管插管术，术后接呼吸机辅助呼吸（A/C模式+PEEP）插管上机后重复出现肺水肿表现，经气管插管可吸出大量粉红色泡沫痰；血气分析：PH7.23，PCO247mmHg，PO256mmHg，，Lac4.5mmol/L，HCO3-18.3mmol/L，BE-7.9mmol/L，氧合指数70mmHg；复查胸片提醒双肺渗出较前加重予连续镇静（丙泊酚+力月西+吗啡）、利尿、强心、限制输入液量、物理降温、应用去甲肾上腺素升压等。经上述处理后病情稳定、稍改进h7n9诊治视频会专题知识讲座第41页2023/5/12覃铁和QINTIEHE42病例血气分析日期PHPCO2PO2LacA-aO2SpO2HCO3-BE氧合指数-2-811:007.4826580.819392%19.4-2.6141-2-816:027.5120590.918693%16-5.2143-2-820:547.3736671.645592%20.8-4.583-2-90:127.2347564.544082%18.3-7.970-2-913:297.3837117137898%21.9-3.2146血常规日期WBCNEUT#LY#NEUT%LY%HGBPLT2月2日9.8×109/L7.3×109/L1.94×109/L74.50%19.80%142.5g/L127×109/L2月5日7.8×109/L4.95×109/L2.02×109/L63.40%25.90%138g/L134×109/L2月8日6.5×109/L5.417×109/L0.72×109/L84.80%11.80%132g/L144×109/L2月8日6.1×109/L5.43×109/L0.66×109/L83.60%10.10%138g/L150×109/L2月9日7.8×109/L6.84×109/L0.62×109/L87.70%7.90%134g/L151×109/Lh7n9诊治视频会专题知识讲座第42页2023/5/12覃铁和QINTIEHE43病例启示不但仅是基层医院问题意识不高口头重视、落实不到位……h7n9诊治视频会专题知识讲座第43页2023/5/12覃铁和QINTIEHE44全省病例概况分析h7n9诊治视频会专题知识讲座第44页2023/5/12覃铁和QINTIEHE45全省病例概况分析死亡病例（16/43）发病后首诊时间分布经核查，全部病例首诊当日都未使用奥司他韦h7n9诊治视频会专题知识讲座第45页2023/5/12覃铁和QINTIEHE46全省医疗机构概况h7n9诊治视频会专题知识讲座第46页2023/5/12覃铁和QINTIEHE47全省医疗机构概况h7n9诊治视频会专题知识讲座第47页2023/5/12覃铁和QINTIEHE48

年1月26日~年2月1日，全省流感样病例就诊指数（即ILI%