医务科负责制度

围手术期预防应用抗菌药物管理制度生效时间:2011年10月修订时间:2020年08月第一条为了加强我院手术预防用药管理特制定本制度。第二条外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。第三条外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。一、清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。二、清洁—污染手术（II类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。三、污染手术（III类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。四、污秽-感染手术（IV类切口）：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。五、特殊诊疗操作（0类）：系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附件4-2。第四条围手术期抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。围手术期及特殊诊疗操作抗菌药物选择推荐详见附件4。第五条住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。第六条I类切口手术预防使用抗菌药物情况：我院的I类切口手术有：甲状腺、乳腺、腹股沟疝、颅骨肿物切除、白内障手术、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术，以及一般骨科手术、骨折内固定术、关节置换术等。1、I类切口预防使用抗菌药物比例：根据《2012年江西省抗菌药物临床应用专项整治方案》，综合I类切口预防使用抗菌药物比例应控制在30%以下，原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、颅骨肿物切除、白内障手术等），预防使用抗菌药物的比例应控制在5%以下。2、病例剔除标准：①.不属于I类切口的病例；②.属于I类切口的手术但术前即存在明确感染；③.术后2日内即有明确感染征象的病例（该种情况难以确定术后用药是否预防使用）；④.不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例。3、预防使用评定：①.术前、术后3日内只要全身使用过1剂或以上即须计入；②.如术前、术后2天内未使用，术后第3天后使用，应寻找证据是否为术后感染治疗用药，如确无感染证据，也应计入；③.术后24h内即出院并带抗菌药物计入预防使用；④.术后48h内未使用，但出院带抗菌药物的不计入。附件1：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]头颈部手术（经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]胸外科手术（食管、肺）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±[5]甲硝唑经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）[3]，或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑注：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。附件2特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议序号诊疗操作名称预防用药建议推荐药物1血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素2主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素3下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药4先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素5心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素6血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素7脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素8肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素±甲硝唑9肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药10子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药11食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类12经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸13肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药14经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素15经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松16经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类17内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素18经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素19输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态存、在解剖异常等高危因素者，可予预防用药喹诺酮类，或SMZ/TMP，或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类20腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素21隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药22淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。抗菌药物专项点评制度生效时间:2011年10月修订时间:2020年08月根据国家卫健委《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》抗菌药物临床合理应用专项整治活动方案要求，为贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，切实推进抗菌药物专项整治工作深入开展，特制定本制度。

第一条抗菌药物处方点评工作组必须履行工作职责，切实做好抗菌药物处方、医嘱专项点评及咨询工作。抗菌药物点评专家组对抗菌药物处方医嘱点评提供专业技术支持，药剂科临床药学室成立抗菌药物点评工作小组负责具体点评工作。第二条抗菌药物处方、医嘱专项点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并及时反馈至临床及当事人。第三条点评工作过程中发现抗菌药物使用不合理处方、医嘱，应当及时报告医务科和药剂科，并在每月形成点评结果报告。第四条抗菌药物处方点评工作组根据点评不良结果，通过天智网平台定期通报和公示。医院药事管理与药物治疗委员会责成相关部门落实质量改进措施，提高合理用药水平。抗菌药物处方、医嘱点评结果纳入相关科室及医师绩效考核和年度考核指标。附件抗菌药物专项点评实施细则为了贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《国家卫健委办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009）38号文件、《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》的等文件精神，做到我院临床安全、有效、经济的应用抗菌药物，特制订本细则。一、抗菌药物处方、医嘱点评的实施1、点评范围：全院门诊处方、运行病历、出院病历。(1)利用医院信息化平台，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的门诊医师所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方，实际处方低于50份的，应全部点评；(2)每个月抽取住科室具有代表性的运行或出院病历50份，对抗菌药物的使用情况进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、感染科等临床科室；(3)抽查全院当月I类切口的出院病历，对I类切口预防性用药情况进行点评；(4)每季度抽查全院外科手术/介入病历各30份，对围手术期抗菌药物的使用进行专项点评；(5)每季度对抗菌药物金额排名靠前的抗菌药物，组织医院抗菌药物处方点评工作组进行专项点评。2、病区医嘱抗菌药物专项点评1、临床科室抗菌药物工作小组每月要对本科室医师应用抗菌药物的病历进行自查并评价分析。2、质量管理科组织相关人员进行抽查，将结果进行公示。3、临床药师每月对Ⅰ类切口病例进行通查，结果报抗菌药物管理工作组。3、点评要求：处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。处方点评工作小组在点评工作过程中发现不合理处方、医嘱，应当及时报告药剂科和医务科，并在每月形成点评结果报告。二、抗菌药物点评内容主要评价内容基于两个方面：（1）适应症：有无指征应用抗菌药物；（2）药物应用：选用的药物品种及给药方案是否正确合理。抗菌药物的应用指征——适应症治疗性应用指征：诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物，诊断依据为患者的症状、体征及实验室检查:结果（血、尿常规等）。缺乏细菌感染证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。内科及儿科预防用药指征：一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）；一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）；患者原发疾病可以治愈或缓解者；特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）。普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染不应常规预防性应用抗菌药物；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者不应常规预防性应用抗菌药物。外科手术切口预防用药指征：严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用，根据外科手术切口分类选用适宜的抗菌药物。外科手术切口分类与预防用药指征：Ⅰ类切口（清洁手术）指的是手术野为人体无菌部位，未进入炎症区；未进入呼吸道、消化道和泌尿生殖道以及闭合性创伤手术。大多数Ⅰ类切口主要依靠无菌技术及细致的手术操作预防感染，无需预防使用抗菌药。需要预防使用抗菌药物的情况：手术范围大、出血多、时间长；手术涉及重要脏器；有异物植入；其他感染高危因素：高龄（年龄≥70岁）；多年糖尿病控制不佳；恶性肿瘤放化疗中；免疫缺陷者；营养不良者。Ⅰ类切口仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药。Ⅱ类切口（清洁-污染手术）指的是手术进入呼吸道、消化道和泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术，这些情况大多数需预防使用抗菌药；Ⅲ类切口（污染手术）指的是新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出；术中无菌技术有明显缺陷。其中污染较轻的Ⅲ类手术需预防使用抗菌药；污染严重的Ⅲ类手术需治疗使用抗菌药。Ⅳ类切口（污秽-感染手术）指的是有失活组织的陈旧性创伤手术；已确定的临床感染或穿孔。因为Ⅳ类切口已有严重污染或感染，故应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物。联合用药：（1）抗菌药物的联合应用要有明确指征，根据《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物联合用药指征如下：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；③单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染；④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病。（2）联合用药时的注意事项：①联合用药的药物选择：宜选用有协同和相加作用的药物如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合；②注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量；③通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合用于结核等个别情况。（二）药物选择及给药方案的确定根据《抗菌药物指导原则》选择抗菌药物品种：根据病原菌种类及细菌敏感试验、药物PK/PD特征及结合患者的实际情况选择合适的抗菌药物。1、围手术期抗菌药物的选择（1）围手术期抗菌药物的选择视预防用药的目的而定：预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物；预防手术部位感染或全身感染可依据手术野污染或可能污染菌种选药。（2）本院抗菌药物管理工作组根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家卫健委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发[2009]38号)，循证医学证据以及我院外科各科手术性质和分级情况及手术部位可能的病原菌分布进行常规检查，检查中若发现违规者将按医院有关规定进行处理。（3）治疗用药应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。（三）避免频繁更换药品频繁更换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程。更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化进行评价。（四）严格执行抗菌药物分级管理制度按照《抗菌药物应用指导原则》的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师的处方权限。（五）给药剂量参照药品说明书中药物的PK/PD特征制定给药剂量：1、治疗一般感染按各种抗菌药物一般治疗剂量范围给药；2、治疗严重感染宜用较大剂量（治疗量范围上限）给药；3、治疗下尿路感染时，因多数药物尿药浓度高于血浓度，可用较小剂量（治疗量范围下限）给药；4、预防手术部位感染应用抗菌药物的一般治疗量即可；5、时间依赖型抗菌药物——β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类）、红霉素、克林霉素等消除半衰期短，应一日多次给药；浓度依赖型——氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药（重症感染例外）；（六）给药途径参照药品说明书，根据患者的病情缓急、用药目的、药物性质和药物经济学等因素制定给药方案：1、轻症感染者宜用口服给药；2、重症感染者、全身感染者、预防手术切口感染宜静脉给药，好转后可改口服，其中一般静脉滴注速度应在30分钟左右（某些药物如万古霉素需1小时以上）；3、局部用药应尽量避免。（七）溶媒1、溶液按药物特性选择NS（氯化钠注射液）、GS(葡萄糖注射液)、GNS(葡萄糖氯化钠注射液)等。2、溶媒用量及用药方式：抗菌药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值稍低，但曲线下面积较大，其血药浓度峰值高于细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间延长，有足够时间杀灭细菌；（八）用药疗程1、抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异，一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72-96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）；2、注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（如流脑流行期、风湿热等）。3、围手术期预防用药多主张短程预防用药。（九）围手术期用药时机评价1、术前：（1）应在手术开始前0.5-1小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前（切口暴露时），血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度（>MIC90）；（2）眼科手术术前1天使用抗菌药物滴眼剂；结直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道（需用者）：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如红霉素），共用3-4次即可，不宜连用3天；剖宫产应夹住脐带后给药（避免胎儿接触抗菌药物并推迟新生儿接触抗菌药物的最早时间）。2、术中：（1）要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度。抗菌药物的有效覆盖浓度应包括整个手术过程和手术结束后4小时；（2）术中追加：常用的β-内酰胺类抗生素半衰期多为1-2小时，若手术超过3小时或失血超过1500ml，应再给第2个剂量（术中追加）。使用半衰期长的药物（如头孢曲松）则无须补充给药（术中无须追加）。3、术后：（1）抗菌药物应短程使用，I、Ⅱ类手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；（2）择期手术术前用药一次，术后一般无须继续使用抗菌药物，或视情况术后再使用1-2次，不超过24小时；（3）术后连续用药数次或数天甚至直到拆线无必要，并不能提高预防效果；（4）术后持续预防用药直至拔除引流管的方法，未被证实有益，因此是不合理的；（5）器官移植术后用药可适当延长；（6）严重污染手术术后应继续以治疗为目的使用抗生素，故不作为预防用药评价三、抗菌药物点评结果与持续改进

1、药剂科通过每月的天智网平台定期公布处方、医嘱点评结果，通报不合理处方、医嘱所涉及的临床科室和当事人。根据点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，并向医院药事管理与药物治疗委员会报告。2、在处方、医嘱点评过程中，点评小组发现可能造成患者损害的，应当及时上报并采取相应措施，防止损害发生。

3、医院药事管理与药物治疗委员会和抗菌药物管理工作组对存在问题提出质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

4、处方和医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核。

四、监督管理

1、医院应当加强处方质量和抗菌药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。

定期对医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。2、处罚：

⑴、对出现抗菌药物超长处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用等处理。⑵、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，医院应当依法给予相应处罚。(3)、临床不合理用药：实行科主任问责制：每查处一份不合理用药病历，扣罚100元，科主任承担科室罚款总额20%的奖金；同一个不合理用药问题连续出现三次，科主任承担领导不力责任，给予约谈等处分，当事医生抗菌药物处方权限降级处理3个月。(4)、不合理处方：每查处一份不合理用药处方，扣罚当事医生200元。超说明书用药管理规定生效时间:2011年10月修订时间:2020年08月一、各临床科室填写超说明书使用药物申请表（附表1），填写超说明书用药的相关内容并报批，同时应提供该药品超说明书用药的权威指南。二、药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会定期通过各科室上报的超说明书用药品种研究制定我院超说明书用药药品目录和使用方案。紧急抢救情形下不受此条限制。三、医师开具超说明书用药品种时应符合《超说明书用药管理》中提出的5个条件方可按目录中指定的品种和方案谨慎使用。四、患者签署超说明书用药《知情同意书》（附件2）。五、药师在审核调剂超说明书用药处方和医嘱时，严格依据《知情同意书》和医务科备案目录、方案调剂药品，并提醒患者超说明书用药可能带来的比正常剂量用药更容易出现不良反应的情况。六、临床药师对住院超说明书用药患者展开药物监测工作，对超说明书用药疗效进行分析评价，对超说明书用药导致的药品不良反应及时分析原因，减少防止由于超说明书用药导致的不良反应重复发生。附件1上饶市广信区人民医院超说明书使用药物申请表药品通用名：药品商品名：说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：申请超说明书使用药物内容：技术支持概论（附文献出处或治疗指南）：申请科室：科主任签字：药事管理与药物治疗学委员会意见： 年月日医学伦理委员会意见：年月日备注：附件2上饶市广信区人民医院超说明书使用药物知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：临床诊断：涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：规格：剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。3．药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属（监护人）签名：_______________与患者关系：_______________医师签名：_______________地点：日期：年月日时分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。第九部分医疗救治应急管理突发公共卫生事件应急处置预案生效时间:2020年8月第一部分总则为进一步提高我院在面临突发公共卫生事件时的应急反应和救护处置能力，最大限度地减少损失，保障公众的健康和生命安全，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作的原则，结合我院实际，制定本预案。一、工作目标通过本预案的实施，明确在面临突发公共卫生事件发生时医院各有关科室及工作人员的职责和任务，加强相互间的协调和衔接，提高应急处置和医疗救治能力，保障人民群众的身体健康和生命安全,维护正常医疗秩序。二、工作任务组建队伍，完善设置；平战结合，规范流程；强化培训，模拟演练；有效应急，科学救治；督查落实，依法管理。三、适用范围本预案适用于本院范围内突然发生，造成或可能造成职工、病人或者社会公众身心健康严重损害的群体性不明原因疾病、食物中毒以及因自然灾害事故灾害或者社会安全等事件引起的公共卫生事件引起的应急处置工作。第二部分应急准备一、健全组织为了强化危机意识，积极应对医院在日常运营过程中发生的各类突发事件，医院成立突发事件应急处理指挥组，由院长及有关部门负责人组成，院长或其授权的分管院长担任总指挥，负责对医院内突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。各有关部门负责人应在各自的职责范围内做好突发事件应急处理的有关工作。下设医疗救治组、后勤保障组，并明确各自的职责和义务。（一）应急处理指挥组组长：王陈达副组长：蔡勤章正林张榕华卢国润余联万罗中明曾志刚苏仁美叶良新成员：黄林旗童秋英缪永玲郑奀梅金晓婷王丽丽许向群吴燕华郑圣高徐家军张红炉赵复琴董苗领导小组下设办公室，设在院办，董苗同志兼任办公室主任。职责：发生突发事件时，由组长发布应急处理指令，全面领导、组织协调各类应急处理行动，调用救治物品、设备和人员，按照有关规定，在2小时内向区卫健委报告事件情况以及紧急处理工作情况；（区卫健委值班电话：7989289）认真贯彻、落实上级指示，研究制定应对各类突发事件的方案，落实病人诊治、预防和控制等各项任务。各相关部门的主任为第一责任人，针对本科室各岗位的工作性质和特点，及时排查并制订相应的防范措施，在发生应急状态下，负责本部门职责范围内的应急工作协调。。组织全院医疗力量，合理安排抢救与各项日常医疗工作现场指挥抢救，协调各临床、医技科室及后勤保障部的配合。根据抢救需要，与其他各行政部门保持密切联络，增加后勤、保卫等部门的支持。（二）医疗救治组组长：蔡勤成员：章正林张榕华卢国润罗中明苏仁美黄林旗童秋英缪永玲刘旭明黄朝发周少波王春华陈慧玲柯维夫程伟峰夏际雪吴晓洪乔春福揭平良周向群赵复琴赵贞春职责：组织安排医疗救治工作，协调有关专家会诊，确定落实救治方案。1.认真学习国家有关的各项方针政策及各种相关法规，服从医院领导，努力完成上级布置的各项任务。2.各成员必须保证通讯24小时畅通，外出要向医务科、护理部请假。3.平时坚持学习与各类突发事件相关的专业知识和技能。4.及时将抢救过程向医院领导汇报。5.对突发情况处置完毕后进行总结，不断改进应急抢救预案。6.学习和掌握《江西省突发公共卫生事件应急处理预案》。（三）后勤保障组成员名单组长：卢国润成员：郑圣高徐家军王丽丽许向群张红炉吴燕华叶良新董苗职责：做好各类水、电、气供应与物资保障，车辆协调安排，及时疏导人群、维护治安、保护事故现场等1.平常与公用事业、公安、消防等单位建立长期的合作关系，将这些单位的联系方法在院内公示，以便在自身无力抢险时，能及时得到外援支持；2.维护正常医疗秩序，保障医院工作人员和病人的人身安全。3.做好各类物资保障工作。4.做好救护车辆的维护工作。二、监测与预警（一）对突发事件进行分类管理。医院内突发事件可分为环境安全和公共卫生两类，医务科负责对公共卫生类突发事件（包括重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、重大医疗事故等）的管理；保卫科、器械科、总务科负责对环境安全类突发事件（包括水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件等）的管理。（二）分类管理不是分开管理，各部门要注重信息互通、互相支持、各负其责、协调一致地做好应急事件的管理工作。（三）医院各科室、各部门均为突发事件的监测单元，每个职工均有监测的责任及报告的义务。三、报告与信息发布（一）建立突发事件应急报告制度。医院职工对发生和可能发生突发事件及其潜在隐患均应在发现情况后立即报告相关部门。医务科：9044（内线）；总务科：9126（内线）；院办：9099（内线）；节假日休息报告院总值班（二）职能部门接到突发事件报告后应立即将情况报告医疗突发事件应急处理指挥办公室主任（医务科长），同时通知相关人员保持通讯畅通，做好应急准备；（三）根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）4级（四）医院突发事件应急处理指挥组接到报告后，应根据情况立即组织力量对报告事项进行调查核实，采取必要的控制措施，并及时向广信区卫健委报告。同时根据事件性质与需要向区派出所汇报。（五）任何科室和个人对突发事件，不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。（六）医院建立突发事件信息发布制度。由医院突发事件应急处理指挥组指定医院发言人或授权的主管部门负责人及时、准确、全面地发布各类信息，保证信息的透明度和权威性。（七）凡有下列情况，医院的每一位职工都有义务在第一时间逐级向科室及院领导报告。医院范围内突然发生3人（含）以上重伤（车祸、爆炸、食物中毒等）等突发事件。包括：暴力或恐怖事件；火灾、水灾、地震、台风等自然灾害；各种原因引起的爆炸；各种建筑物倒塌和各类滑坡事件；遇有严重工伤、大批中毒、甲类传染病、肠道传染病及必须动员全院力量抢救的病员；丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品；发现成批药品失效或变质；发生病人逃跑、自杀或医疗事故争议、医疗事故；接上级部门要求医院进行院外抢救或心理危机干预任务；其他对公众生命或健康构成严重威胁的各类突发事件。四、应急程序（一）院内急救1.个体突发事件：医疗线：（1）当医院内任何一处发生或接受单个抢救病人时，立即实行就地抢救或尽快将病人移到离意外发生地最近的有救护条件的地方，实施紧急抢救。（2）相关专业的专家到位后实施进一步抢救，如发现病情需其他相关科室人员参加时，该医师应及时向医务科或总值班报告病情。（3）对危重、疑难病例，总值班或医务科组织相关专业的专家紧急会诊，制定抢救方案和步骤。行政管理线：（1）医务科、总值班接到急救信息后，即向分管院长或院长汇报情况，同时赴急救地点。（2）如病情复杂和紧急，需其他相关专业专家协助时，由院长、分管院长或医务科长、总值班下令=1\*GB3①呼叫相关科室主任；=2\*GB3②通知院抢救领导小组成员。（3）医务科或总值班，分管院长或院长接到上述紧急情况后，须赶到事发地点进行现场指挥、组织、协调。2.群体突发事件：医疗线：（1）当急诊科接受了同一事件（或活动）有三人以上的急救病人时，除必要的抢救外，视病情轻重决定呼叫步骤：病情轻，先报告医务科或总值班，后请有关科室值班医师会诊：病情重，及时请有关科室值班医师会诊，后报告医院总值班。（2）值班医生接到通知后，必须立刻赶赴急救科协助抢救。行政管理线：（1）医院总值班接到报告后，应一边赶赴急诊室，一边通知业务院长和医务科长，及时组织抢救小组成员到位抢救。（2）院长、业务院长组织医务科、护理部、保健科、院感科等相关职能科室和临床医技科室人员积极配合抢救。（3）医务科视事件发生的严重程度，立即报告区卫健委。（二）院外急救1.信息接收与报告：医院急诊科或事发地点→医院总值班（医务科）→分管院长→院长。2.一般救治流程：（1）当信息接收窗口接到院外重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件或其他突发事件医疗应急救治信息时，立即向医院总值班汇报情况，总值班应及时向院领导汇报并根据急救情况向医务科、护理部、公卫科、院感科、总务科、器械科等相关性质职能科室下达急救指令。（2）各行政职能科室接到指令后立即通知有关科室和人员，确定急救人员名单，准备抢救仪器和设备、药品、车辆及后勤物资，院级抢救小组必须在接到指令后及时出发赶赴急救点，并及时将情况反馈至院长或业务院长。3.特殊救治流程：当接收到的信息情况紧急、责任或任务重大，院长和/或业务院长直接向医务科（总值班）有关人员和科室发出特别指令，下达急救方案。4.病人入院后，按院内急救流程图执行。（1）突发事件发生后，相关职能部门应立即组织人员对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，提出是否启动突发事件应急预案的建议。（2）启动医院应急预案，需经医院领导批准，由应急指挥组长发布启动指令。（3）应急预案启动后，突发事件应急处理指挥组为医院最高领导，有权紧急调集人员、储备物资、相关设施、设备等；必要时对人员疏散或隔离，并可依法对传染病疫区进行封锁。所有科室及个人应当服从指挥部的统一指挥，相互配合，精诚协作，各司其职，集中力量保证突发事件的有效控制，努力将损失减少到最小。（4）应急预案启动后，后勤保障组要尽一切努力充分保证突发事件应急处理所需的医疗救护设备、物资包括生活必需品的供应。药学部要保证药品的供应。五、保障措施（一）通讯保障医院应急医疗救治领导小组及应急医疗救治专家小组成员，各科室主任、护士长应保证通讯工具的通常。医院各科室值班人员手机保持通畅。（二）队伍保障大力加强医疗救治人才资源储备，积极培养结构合理、训练有素、德才兼备的各类医疗急救人才，重点培养一批有知识、有技能、有实践经验、高素质的高级医疗救治人才，特别需要加强复合型高素质现场应急医疗救治人才的培养。确保救治相关疾病的人员配备、专业培训、病种管理及设备到位。人才的选拔、培训要程序化、制度化。要创新医疗救治人才培养工作机制和优化环境，着力营造一个有利于优秀人才脱颖而出、健康成长、干好事业的良好氛围，并切实改善工作条件，提高生活待遇，解决后顾之忧，稳定专业队伍。（三）药械保障要建立健全医院突发事件医疗救治药品器械等物资储备、调拨和紧急配送系统。要建立健全药品、救护设备、快速检验检测技术和试剂、卫生防护用品和应急设施等应急物资的储备制度，平战结合，确保突发事件医疗救治所需的医药器械等物资的应急供应。（四）救治演练应急医疗救治领导小组组织开展突发事件应急医疗救治的模拟演练，确保掌握相关领域的最新知识和先进技术，演练内容包括：疫情报告、应急指挥、现场处置、医疗救治、个人防护等，以不断提高我院应对突发事件医疗救治的总体应急能力和水平。同时根据本院实际情况经常性地开展应急医疗救治演练。六、督查落实医院各职能部门应不定期地对各类突发事件的应急准备状况进行督查并及时提出整改措施。七、善后总结突发情况一经处置完毕，应及时地进行善后总结，组织参与应急处置的人员总结工作的得失，对不足之处做出调整改进，形成新的预案。床位调配及跨病区收治患者管理制度生效时间:2020年8月为保障患者的诊疗质量，专科病人采用专科收治的方式。在病人病情危重不宜留观或转诊，且收治科室无床情况下，启动本制度。一、床位调配管理（一）科室首先科主任报告病情，由科主任在各病区内调配床位，必要时加床收治，但保障病人诊疗安全。本科室无法调配的前提下向医务科或总值班报告，由医务科或总值班联系相关科室进行协调调配床位，轻症患者保证住院条件，较重患者应能连接治疗抢救设备（氧气、负压吸引等）。跨病区收治的患者第二天应转回疾病诊疗专业科室，各专科不得推诿。（二）为保证患者的诊治、护理，床位调配应依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配，外科专业合并使用病区，内科专业合并使用病区，。（三）为保证医疗工作的安全性和有效性，收治的重症患者必须安排在相应专业医师办公地点所在病区内,轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。（四）为保证急症患者的救治，各科室各病区应预留1-2张床位以备急症患者救治工作，预留床位时，可把轻症患者转入其他病区。（五）急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，科室要及时进行协调，本着急诊患者优先原则，尽量减少急诊科留观患者。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《上饶市广信区人民医院医疗纠纷预警制度》的有关规定予以处理。（六）感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。二、跨病区收治患者管理办法（一）医疗组1.跨病区收治患者的专业科室应当严格执行有关医疗核心制度，切实落实三级医师负责制，专业科室负责下达医嘱和患者的药品生成，随时观察病情变化并及时处理，除紧急情况外不得交由收治病区非专业医师处置。2.各级医师应严格遵守《医师值班、交接班制度》的有关规定。专业值班医师应当对专业病区和跨病区收治的所有患者实行交接。3.医师查房要求：医师应严格按照《查房制度》有关规定，完成对跨病区收治的所有患者的查房工作，夜班值班医师需查看包括跨病区收治的所有患者并负责进行处置。4.进行跨病区患者查房、病历讨论时，患者所在病区应按照《查房制度》有关规定安排相应的护理人员参加。（二）护理单元1.患者跨病区收治住院后，由所在护理单元护士（长）负责安排床位，护理工作由该病区护士完成，药品以护理单元为单位领取。2.跨病区收治花费费用由所在护理单元护士输入电脑，有关收费问题请咨询物价办。严禁护理单元擅自改变费用和成本归属，对违反本规定的护理单元，将视情节轻重，予以加倍处罚、全院通报批评、行政警告等处理。3.各护理单元应加强责任心，提高临床护理综合业务水平，对跨病区收治的患者应一视同仁，做好服务和解释工作。医院无空床或医疗设施有限时的处理制度生效时间:2016年9月修订时间：2020年9月为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗问题，特制度本制度。（一）提前告知，妥善沟通，减少医患冲突：1、在医院住院部或某科科室住院病床紧张时，病房相应科室要及时向门诊部通报科室病床情况，以利门诊进行有目的的分流。2、门诊医生收入住院患者时，首先联系住院科室了解是否能进行加床。（1）如住院科室暂无空床又不能加床时，应通知门诊医生。门诊医生应向患者及家属告知原因和处理方案，如患者不愿接受处理方案的，可签字（拒绝医疗知情同意书）到他院诊疗。（2）如住院科室能加床，门诊医生也应告知患者及家属，愿住加床的，科主任及护士长应立即启动加床方案。对于加床患者，要与患者及家属妥善沟通，详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者及家属的谅解。（二）合理加床根据各临床科室的医务人员配备、医疗物品储备、抢救设施等情况，应依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务科监督管理。为保证患者的医疗安全及诊疗质量，尽量保证加床数量在安全线（由医院为每科设定）以内。对于科室确不能再加床的情况，由急诊科留观（留观时间控制在72小时以内），待科室有空床后再收住院。（三）妥善安排好加床患者需要的各种物品各科室对于加床患者要有足够的重视，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关部门申购，严禁在无法达到诊疗基本要求的情况下，盲目加床。（四）保证好加床医务人员配备：各科室负责人应安排所加床位的主管医生及护士，及时安排接诊，处置。护士不足应申请护理部调配。（五）加快周转：做好患者周转工作，及时进行床位调整。（六）严格规范诊疗行为：科室应严格执行医院核心制度，遵守三级医师负责制，执行好查对制度，有特殊情况应立即进行医疗安全预警上报，杜绝医疗差错及事故的发生。（七）及时进行辅助检查：患者行辅助检查时，由于科室医疗设施有限无法满足诊疗需要的，可报告相关职能科室或院总值班进行调配，如医院没有相关诊疗设施的，可建议患者转诊、转院，或征得患者及家属同意并签字（搬运途中风险告知），联系外院前往完成相关检查。附：广信区人民医院无空床处理流程患者来诊患者来诊科室无空床不愿住院，签字，到他院/科诊疗及时调整病床科室做好加床物品及医护人员配备向患者及家属交代情况愿住加床，及时通知总务科加床生命体征不稳定，不适于搬运，留急诊病房或重症医学科观察广信区人民医院医疗设施有限时处理流程患者住院，科室诊疗设施有限患者住院，科室诊疗设施有限报告相关职能部门进行调配报告相关职能部门进行调配职能部门无法调配职能部门无法调配报告医院总值班调配报告医院总值班调配医院没有相关诊疗设施，建议患者转院医院没有相关诊疗设施，建议患者转院传染病管理工作方案

生效时间：2011年10月修订时间:2020年8月根据《传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》，结合我院实际，制定本方案。一、目标建立并完善我院传染病监测报告与处理机制;按规程报告传染病;保障传染病网络直报系统正常运行。二、组织领导成立传染病管理领导小组组长：王陈达副组长：章正林成员：罗中明黄林旗金晓婷赵复琴夏际雪周少波卢国润郑奀梅方莉萍吴水琴夏小平平文生吴晓洪郑录敏由公共卫生管理科负责传染病日常管理工作，指定专人负责传染病疫情监控、报告及预防工作。三、主要内容为:（一）传染病报告：1、门诊、病区接诊医务人员发现法定传染病人、疑似病人、病原携带者，应立即在内网填写传染病报告卡。2、医院公共卫生管理科专职人员每日到医院内网的疫情查询系统审核传染病疫情报告卡，及时核对，登记、打印并进行网络直报。3、接诊医务人员对甲类传染病，乙类传染病甲类管理的新型冠状病毒感染的肺炎、H7N9禽流感、不明原因肺炎等和乙类传染病中、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，必须立即电话报告公共卫生管理科，由公共卫生管理科通知院内传染病防治专家组进行会诊。确认相关传染病后报告当地疾病预防控制中心，同时疫情直报人员于2小时内通过网络系统进行报告；对其他乙类传染病人，丙类传染病和其他传染病应24小时进行网络直报。4、发现突发公共卫生事件中的突发性传染病、食物中等应当立即报告公共卫生管理科，公共卫生管理科通过最快的方式报告当地疾控中心和卫计委。5、公共卫生管理科应妥善保存《传染病报告卡》和《传染病登记本》，保存时间不少于3年。(二)传染病管理1、发现、登记：首诊医生在诊疗过程中发现传染病病例、疑似病例时，必须认真在内网填写传染病报告卡、公共卫生管理科做好信息审核、指导、信息订正、数据统计分析、报告分析、资料保存等工作。2、培训：定期对本单位医护人员进行传染病防治知识、技能的培训。培训结束后组织我院传染病报告工作考核，并不定期的参加各级组织的传染病防治知识培训及考核。3、协助上级专业防治机构做好重大传染病治疗管理。（三）处理：1、将病人安置在感染性疾病科进行诊疗工作。2、消毒处理。对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处理。3、病例随访。协助疾病控制机构做好重点管理传染病居家病例的随访工作。4、密切接触者管理。协助疾病控制机构查找密切接触者，按照有关要求协助做好管理工作。四、督导与评估组织有关人员对我院工作进行检查评估，及时整改工作中存在的问题。传染病工作处置流程生效时间:2011年11月2020年8月五、X线、CT室阅片医生发现肺结核及疑似肺结核病人应在报告袋上注明“肺TB”，并做好登记；发放报告单人员应详细登记病人地址及通讯号码六、遇到特殊情况时，报告业务院长协调解决七、按传染病报告后，应及时消毒隔离落实到位。传染病的处置规范生效时间：2011年10月修订时间:2016年9月一、对象全院法定传染病病人、疑似病人、密切接触者及相关人群。二、内容(一)发现、登记规范填写:X线室或化验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人、疑似病人后，按照要求在内网填写《中华人民共和国传染病报告卡》。(二)报告1.报告程序与方式发现传染病病人应在规定时间内使用专用帐中在系统中报告;根据疫情，当怀疑有传染病暴发流行的可能时，应依据《突发公共卫生事件应急条例》在规定时限向疾病预防控制中心及卫生局报告。2.报告时限发现甲类传染病和乙类传染病中的新型冠状病毒感染的肺炎、H7N9禽流感，肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络直报系统报告;对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在诊断后应于24小时内进行网络报告。3.做好传染病报告的订证工作，对迟报的传染病病人，应及时补报。(三)处理1、病人处置。对传染病患者，原则上要求就地隔离治疗，不具备隔离条件和相应救治能力时，应将病人及其病历记录复印件一并转移至具备相应救治能力的医疗机构。2、消毒处理。依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，实施消毒和无害化处置。3、病人的流行病学调查和随访。协助疾病预防控制中心做好流行病学调查和重点管理的传染病居家病人的随访工作。4、密切接触者管理。协助疾病控制中心查找密切接触者，按照有关要求做好管理工作。(四)协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。传染病首诊负责制度生效时间：2011年10月修订时间:2020年8月一、对所有传染病病人坚持接诊医生的首诊负责制，医生不得以任何理由推诿病人。

二、首诊医生接诊传染病病人后救助力量不足时应及时报告科主任，由科主任报告医务科请求援助。三、首诊医生对救治的因突发公共卫生事件致病的病人应书写详细、完整的病历记录。对需要转送的病人，应按照规定将病历复印随病人转送到能够收治或者指定的医疗机构。四、首诊医生发现法定传染病应按规定在内网填写传染病报告卡，公卫科审核后按规定的时限报告，发现突发公共卫生事件后应立即报告医院公共卫生管理科，公共卫生管理科应于2小时内向分管院长和疾控中心报告。

五、首诊医生接诊和处理传染病病人应采取必要的防护措施，应按照规定程序和防护等级着装、消毒，防止医源性感染，避免交叉感染。六、首诊医生接诊和处理传染病病人后对传染病病人、疑似病人、密切接触者以及来自传染病疫情重点区域的人员应采取医学观察措施。传染病报告管理制度生效时间：2011年10月修订时间:2016年9月为了加强我院传染病疫情报告管理工作，杜绝漏报现象，根据《传染病防治法》，结合我院实际情况，特制定以下制度：一、疫情报告管理分管院长负责本院疫情报告的管理工作。公共卫生管理科为本院疫情报告管理责任部门，负责对本院发现的传染病病例信息收集、报告、监督、管理等职责。指定专人负责疫情报告工作。全院医护人员为疫情报告人，负责按规定报告发现的传染病病例信息。二、疫情报告范围疫情报告范围包括以下甲、乙、丙三类传染病及其他法定管理及重点监测传染病。甲类传染病：鼠疫、霍乱。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、痢疾、肺结核、伤寒+副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型H1N1流感。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其他法定管理及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖器沙眼衣原体感染、恙虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、发热伴血小板减少综合症、中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉出血热、AFP。三、疫情报告程序（一）传染病疫情实行首诊医生负责制，责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病中的非典、肺炭疽、脊髓灰质炎患者，病原携带者及疑似患者，应立即电话报告公共卫生管理科人员,并就地隔离患者。经专家组确诊后由公共卫生管理科2小时进行网络直报，发现其他乙类、丙类传染病患者应在24小时内进行网络直报。(二）疫情管理人员应每天进医院内网的疾控系统收集疫情报告卡，并进行核对，无误后立即进行网络直报。同时该转诊的督促及时转诊，不宜转诊者督促、指导消毒隔离及工作人员的自身防护工作。（三）每季度对疫情报告情况进行汇总、分析、通报。（四）因瞒报、漏报或迟报疫情，不按要求进行消毒隔离，造成传染病暴发、流行等严重后果者，按《传染病防治法》、《医院感染管理规范》有关规定追究法律责任。传染病报告、登记、核对自查制度生效时间：2011年10月修订时间:2020年8月一、认真贯彻执行《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》。二、成立本院突发公共卫生事件与传染病疫情报告管理小组，加强突发公共卫生事件与传染病疫情报告管理。三、每年新职工岗前培训内容必须有《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，学习结束必须进行考试，考试合格后方可上岗。四、发现公共卫生事件和法定传染病或疑似传染病，要及时在内网填写传染病报告卡，报告公共卫生管理科，由公共卫生管理科按时进行审核并及时进行传染病网络直报。五、正在流行或上级要求“0”报制度的传染病，每天实行传染病“0”报告制度，每天的上午9点前，公共卫生科网络直报人员准时登录疾控系统收集传染病报卡并进行网络直报，特殊情况按照“传染病报告有关规定”及时上报。六、公共卫生科每季度组织传染病防治领导小组成员对传染病规范诊疗、检验科检验结果，传染病报卡质量等工作进行督查。根据督查结果提出整改意见和建议。七、每季由医院传染病管理领导小组根据各科传染病疫情报告工作情况，按照本院传染病报告奖惩制度进行相应奖惩。对特定传染病的特定人群医疗救助制度及措施修订时间:2020年8月根据《传染病防治法》及其他相关法律法规，结合我院实际，对特定传染病的特定人群制定如下相关制度：一、医院应对特定传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，及其他有关资料，并妥善保管。二、医院实行对特定传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至发热预检分诊点进行初诊。三、医院医务人员要主动为前来就诊的患者提供HIV检测咨询，尽多尽早地发现感染者。四、医务人员必须明确HIV阳性者的告知和咨询，任何人员不得随意泄露患者HIV感染隐私。五、对HIV感染者提供咨询、关怀及转介服务，积极向患者宣传国家实行对农民和城市中经济困难的艾滋病免除部分检查及治疗费用，对孕产妇实行母婴筛查和阻断，对经济困难的艾滋病病人给予经济救助的“四免一关怀”政策。七、对在我院就诊的确诊肺结核病例,由经管医师及时开出转诊单到区疾控中心就诊。八、出现重大传染病疫情时，要严格执行先救治、后结算费用的规定，简化入院手续、及时开展救治工作。九、经费及物资保障：出现重大传染病疫情时，所需经费和物资耗材由公共卫生管理科提出申请，财务、器械等科室共同保障落实。十、通信与交通保障：出现重大传染病疫情时，由于实际工作的需要，医院办公室应安排通信设备和交通工具。十一、在发生突发公共卫生事件及特定传染病时，要严格按照上级部门要求执行相关救治及救助措施。传染病预检分诊制度生效时间：2011年10月修订时间:2020年3月一、在门诊入口的显要位置设立预检分诊点，对病人进行预检和分诊:预检分诊点标识明确、相对独立、通风良好，人、物、洁、污流向符合要求，并具备消毒隔离条件和配备必要的防护用品。医务人员严格落实手卫生指征。制定传染病病人就诊流程，将预检传染病或疑似传染病的病人分诊至发热门诊或感染性疾病科就诊，其他病人分诊到相应普通门诊就诊，同时对预检分诊接诊处采取必要的消毒措施。在接诊过程中，根据传染病的流行季节或暴发区势注意询问病人有关的流行病学史、职业史，并结合病人的主诉、病史、症状和体征等做好对患者的预检、分诊。四、当接到国家卫计委或省、市人民政府发布特定传染病预警信息后，按照要求设立相对独立的针对特定传染病的预检分诊处，引导就诊病人首先到预检分诊处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的科室就诊。五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应采取隔离和控制病原菌传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防控制措施。六、经诊断符合传染病留观标准的，立即留住观察:符合住院标准的应收入指定的科室或定点医院。对本院不具备收治该类传染病条件且病情稳定的病人可以转运时，应当按要求及时将病人转诊到指定的定点医疗机构诊治。七、预检分诊点的医务人员应当严格遵守国家卫生管理法律、法规，认真执行临床技术操作规程及有关工作制度，接受传染病防治知识的培训。八、预检分诊点应当采取标准预防措施，按照规范严格做好消毒、隔离、职业防护及手卫生管理。九、按照《医疗废物管理条例》规范处理医疗废物，严禁随意丢弃和随意堆放医疗废物。突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程图生效时间：2011年10月修订时间:2020年8月为加强突发公共卫生事件与传染病疫情信息监测报告管理工作，制定我院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度。一、报告范围和程序：突发公共卫生事件（简称突发事件），是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。有下列情形之一的，医务人员和所在科室应当立即电话通知医务科、公共卫生科。（一）发生或者可能发生传染病或院内感染暴发、流行的；（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；（三）发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的。公共卫生科或总值班应以最快的通讯方式向疾控部门报告，同时通知院长和院内相关部门，保证应急工作中上下联络、人员疏散、消毒隔离、防护、现场保护和调查、医疗救治、流行病学调查取样等应急工作的顺利进行。二、管理制度：（一）传染病、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。一旦突发事件发生，启动我院应急预案。（二）按照法律法规相关要求实行首诊医院、首诊医生负责制。（三）各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。（四）各科室、医护人员不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。（五）各专业及相关人员对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。（六）有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学救治、流行病学调查取样等应急工作的措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行。（七）对传染病要做到早发