重度子痫前期、胎盘早剥急救演练

医院重度子痫前期与胎盘早剥急救演练人员准备：旁白：清晨，医院走廊声音嘈杂、人来人往，医护人员正在紧张、有序的工作中。一女子搀扶着产妇，在产科门诊不远处大声呼喊。闻声赶来的医护人员与女子将产妇搀扶到妇检床上。场景一：产科门诊：08:45产妇家属：医生，医生，快看看我媳妇，突然肚子痛的厉害，出了好多血。门诊医生：阿姨，请您不要着急，请您在围帘外等候，我给你媳妇做下检查。产妇家属：好的好的，麻烦你了医生。旁白：与此同时护士正在一旁测生命体征。门诊医生：产妇您好，请问你叫什么名字，哪里不舒服？产妇李丽：我叫李丽，我觉得肚子好痛，全身都很难受，头晕、眼睛有点花，下面出了好多血，医生我的宝宝还好吗？（害怕、哭泣）门诊医生：李丽，别紧张，让我给你先检查一下。（边检查边叙述）孕妇颜面、口唇稍白，腹隆，宫底剑下两指，板状腹，有压痛，腹部水肿。外裤见血液渗出，卫生巾上见较多暗红色血凝块，见外阴血染，见阴道有血液流出，双下肢水肿。考虑胎盘早剥。估计出血量约600ml。助产士A：（测完生命体征）门诊医师，孕妇血压170/100mmHg、心率110次/分、呼吸22次/分。胎心音100次/分左右。门诊医生：立即吸氧，左侧卧位，建立两条静脉通道，一条通道输入5%葡萄糖100ml+硫酸镁5.0g快速静滴，另一条通道给予平衡液500ml+维生素C3.0g静滴。助产士A：是，5%葡萄糖100ml+硫酸镁5.0g快速静滴，平衡500毫升加维生素C3.0静滴。门诊医生：对。李丽请左侧卧位。（绑上胎心监护持续监测，拨打电话）喂，彩超室到产科门诊做床旁彩超，可疑胎盘早剥；喂是产科二线医生吗，产科门诊收治一名疑似胎盘早剥病人，孕妇血压170/100mmHg、心率110次/分、呼吸22次/分。胎心音100次/分左右，估计出血量约600ml。请调遣人员支援。二线医生：好的，我立即联系科主任，马上开通绿色通道，我马上带一线医师及助产士C、B过来。（挂断电话后联系主任）门诊医生：好的。（询问帘外产妇家属）产妇孕期做过哪些检查？孕妇家属：有的、有的（从包里拿出孕产妇保健手册及孕检资料给医生看）。门诊医生：接过保健手册。大屏幕显示（由门诊医师边看边念）：孕妇的保健手册（末次月经：2020年12月14日，预产期：2021年09月21日。孕1产0孕35周，身高160cm,孕晚期体重70kg,血型B型RH阳性,孕33周产检血压150/88mmHg，尿蛋白（+），予以口服拉贝洛尔、阿司匹林治疗效果良好，近3天双下肢水肿，偶感头晕，服药后有所改善，未入院就诊，五色管理属于橙色。）门诊医生：李丽出现肚子痛之前有没有摔到、碰到肚子，有没有重物撞击，有没有同房？产妇：没有啊。医生现在到底是什么情况，宝宝怎么样了啊？门诊医生：根据你现在的表现考虑高血压引起胎盘早剥，现在我们需要行彩超了解胎盘剥离面积，确定下一步治疗方案。产妇及其家属：医生，请救救我和我的宝宝。助产士A：报告医生，患者硫酸镁通路药物使用完毕，是否加药。门诊医生：接瓶5%葡萄糖250ml+硫酸镁7.5g静滴，1g/h。助产士A：5%葡萄糖250ml+硫酸镁7.5g静滴，1g/h。门诊医生：是的。旁白：09:00彩超医生到到产科门诊诊室，给产妇行床旁彩超检查。彩超医生：（边做边说以下内容）单胎，头位，双顶径84mm，头围303mm，腹围305mm，股骨长63mm，肱骨长55mm。胎心音90次/分，羊水最大深度63mm。胎盘位于子宫前壁，厚约5.0cm，成熟度II，胎盘后方见混合回声包块，范围约6.0x4.5cm，边界欠清，CDFI未见血流信号。超声提示：1.宫内单活胎，晚期妊娠。2.胎盘后方混合回声包块，考虑胎盘早剥。3.胎心率减慢。门诊医生：根据你媳妇的症状，目前初步考虑重度子痫前期导致胎盘早剥，宝宝也出现缺氧。现在需要紧急手术终止妊娠，你先去办理住院手续，我们已为你开通了绿色通道，办理好后联系其他家里人。（给产妇家属的住院卡上盖上绿色通道的章）产妇家属：好的，好的，我马上就去办理。2分钟后产妇家属已办理好住院（家属将住院卡给护士）。旁白：09:05产科二线医生、助产士B到场。二线医生：目前产妇什么情况？门诊医生：产妇孕1产0孕35周，孕33周产检血压150/88mmHg，尿蛋白（+），予以口服拉贝洛尔、阿司匹林治疗效果良好，近3天双下肢水肿，偶感头晕，服药后有所改善，未入院就诊，今晨突发腹痛伴有阴道大量出血，腹隆，宫底剑下两指，板状腹，有压痛，腹部水肿。胎心音100次/分左右，血压170/100mmHg，考虑重度子痫前期导致胎盘早剥。估计出血量约600ml。予以用硫酸镁、平衡液治疗。现血压160/89mmHg。超声提示：1.宫内单活胎，晚期妊娠。2.胎盘后方混合回声包块，范围约6.0x4.5cm，考虑胎盘早剥。3.胎心率减慢。产科二线医生：助产士B，立即抽血常规、血型、血凝五项、输血全套、血交叉、留取2ml血液标本行试管法凝血实验，并急送检验科。门诊护士行留置导尿、备皮完善术前准备，留取尿液送检。并行头孢呋辛钠皮试。门诊医师你一会协助救治新生儿。助产士C、B：是。门诊医师：是。旁白：门诊护士（用门诊电脑将其收住院并打印手腕带），给患者佩戴腕带。助产士B：产妇李丽，你有什么药物过敏吗？产妇李丽：没有。助产士B：现在给你做头孢呋辛钠皮试，操作过程中有不适请告诉我。产妇李丽：好的。旁白：09:15予以产妇头孢呋辛钠皮试，09:30看皮试结果。助产士B遵医嘱完成抽血，门诊护士完成术前备皮、导尿等准备工作。二线医生：（做内诊后立即与科主任通话）喂，主任，孕妇B超提示：胎盘早剥，胎心90次/分。宫口开1cm，颈管消失20%，阴道还在出血，已累计出血约600ml。目前考虑：1.胎盘早剥；2.重度子痫前期；3.急性胎儿窘迫；4.孕1产0孕35周头位。已抽血行各项化验了，包括血交叉。产妇家属已办理好住院。产科主任：好的。我马上去手术室，你立即联系相关科室做好手术准备。二线医师：好的。一线医师，你去完善相关术前文书，和家属沟通行急诊剖宫产。一线医师：好的。（随即拿着应急预案相关知情同意书向患者家属交代病情并签字）A场景二线医师：喂，手术室吗？现在有一胎盘早剥、重度子痫前期孕妇，需急诊行剖宫产，我们直送手术室，请做好相关准备。手术室护士：好的，我马上通知相关人员到场。二线医师：喂，新生儿科吗，我是产科主任，现在有一胎盘早剥、重度子痫前期孕妇，孕35周，需急诊行剖宫产，请到手术室做好新生儿复苏准备。新生儿科医师：好的，请问预计分娩几个胎儿？二线医师：预估一个胎儿，孕妇有重度子痫前期，胎盘早剥病史。新生儿科医师：好的，我们马上来。旁白：09:30术前准备已完善，头孢呋辛钠皮试（-）。二线医师：李丽，目前检查考虑你因高血压导致胎盘早剥出血，胎心音慢，现在要给你做急诊手术，送你直接去手术室。别担心。产妇李丽：好的，医生救救我的孩子。二线医生：我们一定竭尽全力。场景二：谈话间一线医师：李丽家属，现在将您媳妇的情况和您进行沟通，您媳妇目前诊断为：1.胎盘早剥；2.重度子痫前期；3.急性胎儿窘迫；4.孕1产0孕35周头位先兆早产。病情非常危急，母儿随时会有生命危险。我们已经在积极的补液、抗休克、准备随时输血、紧急手术终止妊娠。但是急诊手术也有一定风险，如麻醉意外，术中术后出血，术中临近脏器损伤，术后切口愈合不良，尤其是你老婆胎盘早剥，术中出现子宫收缩乏力致产后大出血，DIC的可能性非常大，甚至危及生命。在术中我们会采取各种止血措施（说清楚各种止血方法及球囊的价格、使用的必要性）如若不能有效止血的话为了保全产妇的生命我们会切除子宫，请你要理解。因术中需要输血，输血是有一定的风险，可能会感染一些相关性疾病，你要明白，现宝宝窘迫，出生时可能会出现新生儿窒息，缺血缺氧性脑病、甚至出现新生儿生命危险，需要立即抢救、转新生儿科甚至上级医院治疗等。如果你都明白了并同意手术，就请在知情同意书上签字。孕妇家属：好的，好的，我签字。请快点手术，尽量救救我媳妇，尽量保住我媳妇的子宫，她还要生的。一切拜托你们了。二线医师：一线医师，字签好了吗？一线医师：字签好了。旁白：在大家共同协助下，顺利将产妇送到手术室里。场景三09:35孕妇进入手术室大屏幕显示（由相关人员做出动作）：手术室门口交接核对无误后送入手术室。麻醉医师立即行持续心电监测、面罩给氧，血压140/90mmHg,助产士C行持续胎心监测：显示胎心90-100次/分。旁白：此时第一次化验室血常规报告:白细胞13*10^9、血红蛋白80g/l、血小板150x10^9/l。血型B型，RH阳性。试管法凝血功能尚正常。三线医师：麻醉医师，立即行颈内深静脉置管以测量中心静脉压。一线医师，立即申请4单位B型RH阳性红细胞悬液4单位，血浆400ml。麻醉医师：好的。我马上做。一线医师：好的。（机动护士将血交叉送至输血科）与此同时三线医师与相关人员行了一个简短的术前讨论。（内容。。。。。，好，大家各就各位，做好准备）旁白：术前讨论后，各自准备手术相关事宜。场景四：手术室：09:45手术医生、巡回护士、麻醉医师进行术前核对，考虑患者病情危重，血压高，给予行全麻。机动护士：三线医师，胎心音80次/分。（消毒前报告）三线医师：麻醉医师，你注意监测中心静脉压情况，动态监测血压。麻醉科医师：好的，主任。旁白：切皮前行第二次核查。（由相关人员做出动作）产科三线医师：现在病人血压、脉搏多少？麻醉医师：血压140/90mmHg，心率100次/分。产科三线医师：开始手术。三线医师：术中见子宫孕足月大小，子宫紫蓝着色，子宫下段划开，进入宫腔，刺破羊膜囊，见血性羊水，量约500ml，吸尽羊水，于09：55取出一活男婴，钳夹、断脐后交台下助产士A场景：新生儿辐射台旁助产士:新生儿足月吗？羊水清吗？哭声好吗？肌张力好吗？三线产科医师：35周，血性羊水，哭声弱，肌张力差。旁白：助产士立即将患儿置于辐射台组建复苏团队：新生儿科医生：现有一新生儿，胎龄35周，血性羊水，母亲为重度子痫前期、胎盘早剥患者，行剖宫产分娩，出生后可能需要新生儿复苏，现在我们组建新生儿复苏团队。我任组长，做主导。手术2班医师做助手1，负责循环；手术2班医生:是。新生儿科医生：助产士C做助手2，负责药物和记录。助产士C:是。新生儿科医生：洗手，完善物品准备。助产士C：现在开始洗手（七步洗手）。物品准备：新生儿科医生：合适的室温、打开辐射保温台调节到合适温度、手套、温暖的毛巾、帽子、肩垫；吸引球、早产儿面罩、复苏球囊（检查气囊：气流、压力、减压阀等）；新生儿喉镜、0号镜片和3.0号气管导管、金属导芯；助手1：听诊器、低压吸引器（80-100mmHg）及其连接管。助手2：脉氧饱和度仪、氧源（氧浓度调到5L/min）、氧气管、手套、脐静脉置管包（剪刀、止血钳、粗丝线、脐静脉导管、三通）、生理盐水、注射器（1ml、5ml、20ml、50ml注射器）；肾上腺素（浓度1：1000，配成1:10000；抽好1ml1:10000、5ml1:10000）；计时器等。新生儿出生了。助手2将新生儿抱到辐射台上。组长进行快速评估：询问：“新生儿是足月吗？羊水清吗？有哭声、呼吸吗？肌张力好吗？”助手2：“35周早产、血性羊水，喘息样呼吸，肌张力低下，组长：（接过新生儿并将新生儿头部戴上帽子）。判断：早产儿，由于新生儿无哭声，喘息样呼吸，肌张力低下，进行初步复苏。保暖；摆正鼻吸气体位；吸引口鼻（先口后鼻）；擦干全身，移去湿毛巾；刺激。助手1：进行评估，用听诊器听诊心率6秒。组长询问：“心率是多少次？有呼吸、哭声？”助手1：“心率80次/分，没有哭声、喘息样呼吸。组长的判断：由于新生儿没有哭声、喘息样呼吸，心率＜100次/分，进行正压通气。助手2：将脉搏血氧饱和度仪的传感器安放在新生儿的右手手腕或掌部。给氧浓度40%组长：做正压通气，步骤：摆正鼻吸气体位；正确放置面罩，罩住下颌和口、鼻；正确握住气囊，三个手指握住气囊，下压气囊1/2至2/3;大声计数：1-2-3；频率40~60次/分；观察胸廓起伏；助手1：听两肺呼吸音及心率。组长询问：“胸廓是否起伏？”助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，按MRSOPA步骤进行，先做M即调整面罩并向上抬起下颌，做正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做R即重新摆正体位后，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做S即吸引口鼻后，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做O即打开口腔，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏不好”组长的判断：正压通气无效，做P即增加压力使胸廓起伏，尝试正压通气后，问胸廓是否起伏？助手1：“新生儿胸廓起伏好”组长：继续做正压通气30s，问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率50次/分，氧饱和度60%组长判断：有效的面罩正压通气30秒后，心率仍＜60次/分，应做胸外按压，胸外按压前先要进行气管插管。气管插管与胸外按压：组长：进行气管插管，操作步骤：1、摆正鼻吸气体位，助手2给新生儿吸常压氧。2、左手持喉镜，用零号镜片，镜片朝前，镜片顶端放到会厌软骨谷，采用一提一压手法暴露声门。3、、右手持3.0号气管导管，插入气管中点（声门线或体重法），连接气囊判断插管位置正确。助手2：调节氧浓度至100%助手1：做胸外按压，组长做正压通气配合，操作步骤：两位学员站位头端，胸外按压使用拇指法。手放置位置正确，两乳头连线中点下方，胸骨下1/3，避开剑突。下压深度，胸廓前后径的1/3。胸外按压与正压通气相匹配为3:1,大声计数1-2-3-吸。胸外按压配合正压通气60秒组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率50次/分，氧饱和度60%组长判断：胸外按压60秒，心率＜60次/分，确定使用肾上腺素。药物治疗：助手1继续胸外按压配合正压通气，胸外按压者可站立于新生头侧，以利于脐静脉插管。组长：脐静脉通道还未建立，先从气管内给1个剂量。助手2：用5ml注射器抽取1:10000肾上腺素2.5ml带针头注入到气管导管内，组长快速做正压通气2~3次。助手1继续胸外按压配合正压通气。助手1：心率50次/分，氧饱和度60%助手2：插入脐静脉导管，演示操作过程：5ml注射器连接三通和脐静脉导管并充满生理盐水。消毒脐带及周围，脐根部打松结，距脐根部1~2cm切断，插入脐静脉导管2~4cm，抽回血。助手2：用注射器1:10000肾上腺素0.75ml快速推入，生理盐水冲管。组长、助手1继续胸外按压配合正压通气，大约60秒后。组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率55次/分，氧饱和度65%组长判断：心率＜60次/分，除继续胸外按压配合正压通气外，应该检查有无低血容量的体征：动脉搏动、面色、毛细血管再充盈时间。组长询问：面色？助手1：面色苍白。组长：毛细血管在充盈时间多少？助手1：观察胸部毛细血管再充盈时间并回答毛细血管在充盈时间4秒。组长：股动脉搏动？助手2：观察股动脉搏动并回答股动脉搏动微弱。组长的判断：新生儿有明显的低血容量表现，须立即扩容，从脐静脉导管中输入生理盐水25ml。助手2：从脐静脉导管中输入生理盐水25ml扩充血容量，约15分钟给入。组长询问：心率多少？氧饱和度？助手1：心率80次/分，氧饱和度75%组长判断：心率大于60次/分，停止胸外按压，继续正压通气，调节氧浓度至40%。正压通气30秒。组长询问：心率多少？氧饱和度？有自主呼吸吗？助手1：“心率120次/分，氧饱和度90%，有自主呼吸”。组长的判断：心率大于100次/分，有自主呼吸，氧饱和度90%，拔掉气管导管，停止正压通气，常压给氧（出生10分钟后氧饱和度85%）。复苏成功，新生儿转NICU继续治疗。助手1：整理物品，所有物品按院感分类处置，洗手完善相关记录。转向产科主任汇报：新生儿面色红润，心率130次/，脉搏氧饱和度95%，复苏成功。产科主任：好的，你们辛苦了。大屏幕显示：新儿科主任与患者家属沟通新生儿娩出时情况和复苏后情况，建议转新生儿科进一步观察。家属同意。由助产士C抱入新生儿科与护士办理交接手续。B场景：手术台上三线医师：胎儿、胎盘娩出后。缩宫素20u宫体注射，胎盘胎膜娩出完整，见胎盘母体面陈旧性凝血块约7x6cm，胎盘早剥面积约1/2。子宫出血汹涌，娩出胎盘见子宫前壁7x8cm紫蓝着色，胎盘卒中，子宫收缩差。旁白：此时输血科来电：输血科医师:喂，手术室吗？产妇李丽B型RH阳性4u红悬、400ml血浆已配好。机动护士：好的，我马上去拿。（机动护士跑出手术间去检验科拿血）三线医师：欣母沛250ug宫体注射，台下静脉点滴20u缩宫素维持。行双侧子宫动脉上行支结扎。巡回护士：欣母沛250ug宫体注射、静脉点滴20u缩宫素。三线医师：是的。机动护士：麻醉科医师，B型RH阳性红悬4u，血浆400ml已拿来。麻醉科医师：好的，立即输。先输B型RH阳性血浆400ml，再输红悬4u。巡护护士：好的。输B型RH阳性血浆400ml,再输红悬4u。麻醉医师：是的。旁白：15分钟后。麻醉医师：（看了看吸引瓶及纱条发现出血近500毫升），三线医师，目前总出血约1100ml，血压较前下降，100/80mmHg，心率112次/分，中心静脉压4。三线医师：继续输血，控制补液速度。一线医师，急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、试管法凝血。一线医生：好。（手术室某护士迅速将试管送至检验科）旁白：观察5分钟后，子宫收缩欠佳，出血量较前减少，估计术中此时出血约1200ml。医生在观察和缝合中。旁白：10分钟后第二次实验室回报：血常规：白细胞16.1x109/l、红细胞2.31x1012/l、血红蛋白70g/l、血小板100x109/l,凝血五项：PT12秒、APTT29秒、TT15.8秒，INR0.95，纤维蛋白原1.6g/l,D-二聚体23.95mg/l，电解质大致正常。试管法凝血6分钟凝固。麻醉医师：再氨甲环酸1.0g静脉滴注。巡回护士：氨甲环酸1.0g静脉滴注。麻醉科医师：是的。产科主任：现在出血增多，子宫软布袋状。宫体再次注射欣母沛250ug，缩宫素20U+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持。二线医师，我们立即行B-Lynch缝合。巡回护士：台上已拆欣母沛250ug一支，台下缩宫素20U+5%葡萄糖500ml静脉滴注维持。产科主任：嗯。麻醉医师：（再次看看吸引瓶估计此时出血约1000毫升，总出血量约1600ml）血输完了吗？巡回护士：还没。麻醉医师：继续输。巡回护士：好。麻醉医师：一线医师，再要B型RH阳性红悬2u、新鲜血浆200毫升，冷沉淀6单位。一线医师：好的。（手术室某护士迅速将交叉单送至检验科）麻醉医师：（再次看看吸引瓶估计此时出血约1100毫升，总出血量约1700ml）三线医师，目前血压100/60mmHg，心率110次/分，血氧97%，中心静脉压4，显示血容量不足。三线医师：适当加快补液，密切监测血压。启动产科三级预警，报告院内产科急救小组，一线医师，再急查血常规、肝肾功能、电解质、凝血、血气分析，试管法凝血。一线医师：好的。旁白：一线医师电话通知院内产科急救小组。并由院内抢救小组组长蔡院长召集所有成员参与抢救工作。旁白：此时输血科来电输血科：喂，手术室吗？产科1床李丽B型RH阳性红悬2u、血浆200ml、冷沉淀6单位已配好。巡回护士：好的，我马上叫人去拿。（手术室某护士迅速去输血科拿血）三线医师：B-Lynch缝合完毕。巡回护士：麻醉医师，第一批血液制品输完。麻醉科医师：对的。目前患者出血总共约1700ml，输血后，脸色较前红润，血压110/80mmHg，心率105次/分。继续输冷沉淀6U，B型RH阳性血浆200ml，红悬2u。巡回护士：继续输注冷沉淀6U，B型RH阳性血浆200ml，红悬2u，是吗？麻醉科医师：是的。巡回护士：好的。旁白：与此同时，三线医师发现仍有少量出血，准备行子宫球囊压迫止血。三线医师：一线医生，你与患者家属沟通上球囊。（说完话后）产科一线医师：好的，我马上去与患者家属沟通。（立刻跑出手术室与患者家属沟通如下内容）术中医患沟通产科一线医师：李丽家属，您媳妇胎儿胎盘娩出后，子宫收缩极差，已经予以强力子宫收缩剂，子宫背带式缝合，也行子宫血管动脉上、下支结扎了，目前子宫出血减少，但下段仍有明显渗血，建议予宫腔球囊填塞以进一步止血，若出血仍多，为保命要切除子宫。目前累计术前术中出血约1700ml，现在还在输血中，如果你明白以上病情及相关风险后请在知情同意书上签字。孕妇家属：好，好，好，我同意，医生，你一定要保住我媳妇的命，尽量保住她的子宫，辛苦你们了。旁白：第三次实验室检查回报。血常规：白细胞19.6x109/l、红细胞2.11x1012/l、血红蛋白60g/l、血小板70x109/l,凝血五项：PT11.7秒、APTT38.1秒、TT16.1秒，INR1.02，纤维蛋白原1.2g/l,D-二聚体37.77，电解质大致正常。并接到化验室危急值报告（血常规及血凝五项的危急值）。试管法凝血6分钟。第一次的肝功能结果回报：ALT:80u/l,AST：60u/l，血浆总蛋白40g，白蛋白20g,余未见明显异常。三线医师：（上完球囊）