VTE防治护理手册

VTE防治护理工作手册一、VTE的预防措施警示标识：中高危患者在床边醒目位置放置VTE警示标识。环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。基础预防：1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2、避免久站久坐，禁止胭窝及小腿下单独垫枕；3、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5、早期活动，尽早下床；（1）被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者，为患者行被动踝泵运动（2）主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动物理预防：遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置，以加速血液回流，防止血液瘀滞。1、梯度压力袜（1）准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。（2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。（3）可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%,临床多为足底、小腿联合气囊加压泵，频率为30分钟／次，1~2次／日。物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。药物预防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。健康宣教：1、基本宣教：戒烟戒酒，适当饮水，保证充足的液体入量；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚。2、饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。3、活动指导：加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，行足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。4、用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。5、心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压力。6、出院指导：告知患者出院后3~6个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。7、随访管理：对出院的VTE患者以及出院时VTE风险高危患者出院后1个月、6个月、12个月进行随访。二、VTE的护理措施一般护理1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于疾病的康复。2、为防止出血，减少穿剌次数，穿剌后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿剌后压迫10〜15分钟。3、注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径（髌骨上缘上15cm髌骨下缘下10cm跟上5cm）,并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。用药护理1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制剂均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用止血带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。硫酸镁湿敷的处理50%硫酸镁溶液为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。1、保持硫酸镁配置浓度正确，以保证硫酸镁的渗透作用。2、硫酸镁用量要足量，以保证有效接触面积。3、硫酸镁外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，以髌骨上缘上15cm髌骨下缘下10cm测周长，以观察外敷效果。4、加强皮肤护理，湿敷完毕后，及时清洗局部皮肤，避免局部刺激。梯度压力袜及弹力绷带的使用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用梯度压力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿梯度压力袜应在每日早晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体10分钟,使静脉血排空，弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。溶栓护理1、注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫5〜10min。2、疗效观察：用药后每2卜观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。3、并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4、溶栓药物现配现用，遵医嘱按要求滴注。5、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1〜2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1〜2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。深静脉血栓应急处理流程&现病情，评估患者血栓情况患者出现呼吸困难、

咳血、休克、低血压

言，怀疑PE形成,患者出现下肢肿胀、疼痛等怀疑DVT形成D二聚体，肺部CT等

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