三甲医院评审复审迎检工作汇报课件PPT带动画可编辑高端二甲检查通用

医院三甲评审复审工作汇报

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二O三O年五月

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欢迎各位领导专家莅临指导

该页可放首页背景有白云飘动动画楼房图片可替换前言│医院三甲评审工作汇报安全服务质量绩效管理以评促建以评促改基础设施学科建设医院管理辖区管理人才队伍把标准化建设与日常创建工作相结合。大力实施创名院建名科树名医“三名”战略。推进流程再造推进精细化规范化科学化坚持“人才、学科、文化、管理”四个维度并驾齐驱。加强内涵建设提高医疗质量保障医疗安全医疗质量与安全↑我们一直在努力前言│医院三甲评审工作汇报医院三甲评审工作汇报目录一医院概况坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益自评结果与努力方向二三CONTENTS四坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作医院三甲评审工作汇报第一部分

医院概况医院发展历程第一部分│医院概况医院始建于1900年，历经100年发展历史,新院正式运营，年底通过了三甲复评审，目前已发展为占地1000余亩，多院区同步运作,协同发展的规范化管理的三级甲等医院。医院规模第一部分│医院概况↑医院规模占地面积开设科室编制床位2000年2030年2000年2030年2000年2030年医院规模第一部分│医院概况

医院规模

目前医院总占地面积1000亩，建筑面积100万平方米，编制床位1000张，产科和儿科床位数占全院总床位数的900%，设有医疗保健及医技科室100个。博极医源博极医源人才梯队第一部分│医院概况博士100人硕士200人

博士

5%硕士10%本科80%其他10%正高200人副高100人

正高10%副高20%中级30%其他40%医院现有职工3000人，卫生专业技术人员2000人，高级职称1000人，硕士研究生及以上学历500人，市级学科带头人10人，市级突贡专家10人。卫生技术人员3000人博士硕士300人高级职称500人卫技人员2000人其他1000人

其他技术9%卫生技术90%全院职工3000人教学科研第一部分│医院概况

近三年来，医院承担国家自然科学青年基金项目10项，山东省医药卫生科研项目100项，举办山东省继续医学教育项目100项。12国家自然青年基金项目10项省级继教项目100项3省级科研立项100项

医院获得国家自然科学基金项目一项，2000年完成结题。学科建设第一部分│医院概况重点专科省级：外科内科妇科儿科市级：外科内科妇科儿科市级：外科内科妇科儿科培训及示范基地外科基地内科基地妇科基地儿科基地专科联盟外科内科妇科儿科外科内科妇科儿科外科内科妇科儿科市级质量控制中心外科内科妇科儿科提升科研和教学能力，推动“医、教、研”协同发展。5年来，学科建设卓有成效。业务合作│培训基地北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地北京地区医院合作医院基地第一部分│医院概况合作医院

培训基地学科建设第一部分│医院概况加强学科建设，提供更加富有特色的优质服务。目前已建立特色门诊50个先进的设备GE1.5T光纤高场MR（磁共振）德国卡尔托斯高清腹腔镜

设备

设备第一部分│医院概况

设备

设备

医院设备资产总额达10亿余元，拥有1核磁共振、高端彩色超声诊断系统等50万元以上各类大型医疗设备100台件。

拥有新生儿重症医学监护室，为早产儿、危重新生儿抢救成功率提供了有力的保障。设备设施医院荣誉

荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号荣誉称号第一部分│医院概况各位领导多次次来医院调研。

领导关怀第一部分│医院概况医院三甲评审工作汇报坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作第二部分以评促建，以评促改，着力推进医院标准化建设

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作各部门强化管理工具应用的培训学习，不断提高管理意识和实操能力。重新梳理和完善制度、职责、预案等。

按照评审要求在全院开展达标自查，多次邀请国家及省级专家对医疗管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作进行现场指导。重新修订“三甲复评审”实施方案，召开再动员大会，签订了目标责任书。对全院各部门和科室开展多轮次、全覆盖内部督导和自评。自医院通过了三级甲等医院复核评审以来。根据专家组提出的几个方面的问题和建议,整理了问题整改台账，及时落实整改。加强公立医院党的建设工作的相关文件精神和要求，与医院中心工作深度融合，为推动医院争创三甲等各项建设发展工作提供强有力的保证。补齐短板持续改进全面部署督导自查专家指导解疑答惑培训学习修订方案一二三四五党建引领助推复评院党委认真按照各级组织关于加强公立医院党的建设工作的相关文件精神和要求，充分发挥院级党组织把方向、做决策、促改革、保落实的领导作用，切实把党的领导融入医院治理各环节，与医院中心工作深度融合，大力提升医院党建工作水平，为推动医院争创三甲等各项建设发展工作提供强有力的保证。

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作以党建为引领，提升党建工作水平，推动三甲复评再上新征程慎终如初，找平差距，补齐短板，持续改进工作

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作人才梯队管理体系数据利用公卫服务医务管理医疗质量医技管理重新修订管理方案，引进管理系统加大人才引进力度，促进人才结构优化修订项目实施方案，加强专案管理定期开展质量分析，引导使用图表管理工具医务管理部门督促整改，医药联合共同整治强化核心制度学习，加强病历质控管理以问题为导向，项目管理促整改

自医院在年底通过了三级甲等医院复核评审以来。根据专家组提出的若干方面的问题和建议,我们进行了系统梳理,整理问题整改台账，及时落实整改。截止目前，问题已全面整改到位，整改完成率99%。

优化危急值管理，拓宽质控广度和质量综合管理优化调整工作的流程，重视不良事件根因分析

三甲复审再动员大会三甲复审再动员大会全面部署，积极开展整改迎评工作，签订目标责任书，建立三甲工作周例会制度。

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作医院重新修订了“三甲复评审”实施方案，积极开展整改迎评工作。召开了“三甲复审”再动员大会，签订了目标责任书。建立了三甲工作周例会制度，每周调度自查督导情况。邀请专家针对性指导，解疑答惑

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作

按照评审要求在全院开展达标自查，多次邀请国家及省级专家对医疗管理、保健、院感、后勤保障等各方面工作进行现场指导。着力查找存在问题和薄弱环节，推动医院标准化建设。专家现场指导专家现场点评专家演练考核院领导牵头全面开展督导自查

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作

计划执行督导整改

医院成立了以各分管组长为组长的督导检查小组，对全院各部门和科室开展多轮次、全覆盖内部督导和自评。院领导和职能科室每周将落实情况在周例会上进行汇报，提出持续整改措施。

强化培训学习

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作

在建章立制的同时，医院通过线上、线下等多种形式，加强对评审标准和管理工具应用的培训学习，不断强化和提高标准化建设意识。评审标准培训学习标准化建设同质化管理通过线上、线下等多种形式，强化管理工具应用的培训学习，不断提高标准化管理意识和实操能力。完善制度体系建立健全各项医疗质量与医疗安全管理制度、管理组织，修订各项工作制度、工作岗位职责，完善工作流程，印发员工应知应会手册。强化培训考核针对各项规章制度、规范和相关法律法规，积极组织全员培训学习，做到人人参与、人人知晓、人人掌握。专家指导邀请上级医院专家定期对全院医、护、技及行政、后勤等科室负责人及有关工作人员进行专项培训，为持续改进工作开拓了思路、指明了方向。

完善制度体系

完善制度体系，强化培训学习

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作重新梳理和完善制度、职责、预案等。

第二部分│坚持问题导向，扎实推进等级医院复评审工作共修订工作制度，工作职责，印制汇编和手册。医院三甲评审工作汇报坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益第三部分一

紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——筑牢“三网”建设第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益服务网络协助网络转诊网络明确各级各类机构基本医疗保健等工作的职责和协作、考核机制。右键更换图片一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——完善妇幼健康服务体系，筑牢服务网。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益服务网络不断完善区市、乡、村妇幼健康三级服务网络，搭建市卫健委、区市医院、各基层医疗机构三级网络架构，对全区各级医疗机构产科、儿科妇幼保健工作进行质量控制、信息管理、统筹协调，发挥枢纽作用。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——定期召开辖区各类会议第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益全市健康工作督导及院感防控检查沟通会全市年度保健机构院长例会全市健康业务质量委员会会议

针对辖区健康和服务状况，定期召开辖区健康业务质量委员会会议及区市院长例会，安排部署改进举措。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——全市孕产妇管理第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益全市孕产妇保健服务利用情况（%）年份系统管理率产后访视率产前检查率早孕检查率2010年909090902010年909090902030年909090902040年909090902050年90909090

2000-2030年全市孕产妇保健服务逐步提升。全市早孕检查率、产前检查率、5次及以上产检率连年提升。

2010年我市全面开展适龄妇女“两癌”免费检查扩面项目，2030年实现全覆盖。2030年农村妇女“两癌”检查项目目标人群覆盖率超过90%，达到目标要求。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——“两癌”筛查第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益年份宫颈癌乳腺癌覆盖率早诊率检出率1/10万失访率覆盖率早诊率检出率1/10万失访率202090%90%90%90%90%90%90%90%203090%90%90%90%90%90%90%90%204090%90%90%90%90%90%90%90%全市“两癌”检查工作开展情况

农村妇女叶酸服用率、依从性和知晓率逐年增高，截止到2010年已达99%，全市孕产妇贫血患病情况平稳下降。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——农村妇女叶酸服用率、依从性和知晓率第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益年份城市省市2000101020001010200010102000101020001010一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——市儿童保健服务指标第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

2000年各级妇幼保健机构加大对基层医疗卫生机构指导培训力度，全市新生儿访视率、3岁以下儿童系统管理率及7岁以下儿童健康管理率连年提升。年份7岁以下儿童健康管理率3岁以下儿童系统管理率新生儿访视率2008年90.00%90.00%90.00%2009年90.00%90.00%90.00%2010年90.00%90.00%90.00%2010年90.00%90.00%90.00%2030年90.00%90.00%90.00%市儿童保健服务指标（%）一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——5岁以下儿童营养状况第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益全市5岁以下儿童生长发育状况不断改善，低低体率、贫血患病率等逐年下降。年份低体重率生长迟缓率肥胖率贫血患病率2018年000%000%000%000%2009年000%000%000%000%2010年000%000%000%000%2010年000%000%000%000%2030年000%000%000%000%全市5岁以下儿童营养评价表（%）2018-2030年市儿童保健服务指标（%）一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

2030年孕早期艾滋病、梅毒和乙肝检测率已达90%。全市艾滋病感染孕产妇抗艾滋病毒用药率100%。乙肝免疫球蛋白及时注射率为100%，梅毒感染孕产妇梅毒治疗率为90%；梅毒感染孕产妇所生儿童预防性治疗率为90%区（市）机构产妇数（人）艾梅乙早期检测产妇数（人）艾梅乙早期检测率（%）梅毒感染产妇总数梅毒感染产妇所生活产数梅毒感染孕产妇治疗人数梅毒产妇所生儿童预防治疗人数梅毒感染孕产妇治疗率（%）梅毒产妇所生儿童预防治疗率（%）市区000000000000000000000000000市区000000000000000000000000000市区000000000000000000000000000市区000000000000000000000000000市区000000000000000000000000000市区000000000000000000000000000市区0000000000000000000000000002030年预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播数据情况一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理。——重视产前筛查减少出生缺陷五年来产前筛查覆盖全市，2030年产前筛查率已达90%。2030年新生儿遗传代谢病筛查率达90%第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理

——出生缺陷管理新生儿听力筛查率逐年提升，2030年达90%。5年来全市出生缺陷总发生率均低于省均值。出生缺陷总发生率及与全省对比情况（1/万）全市新生儿听力筛查工作开展情况第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——充分发挥辖区协作网络功能。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益协作网络

充分发挥辖区协作网络功能。受市卫健委委托建立各级妇幼机构分工协作机制，对各项工作提出规划、实施方案与考核机制。定期调研，及时完成技术指导和质量控制，年度频次与覆盖面达标。技术推广应用培训班定期调研│协助质量控制落实考核机制一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——深入推进区域妇幼保健医联体建设第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

坚持“资源整合、共建共享”，深入推进妇幼保健区域化建设。大力构建“市级医院+区县级医院+乡镇卫生院、社区卫生服务中心”的医疗卫生事业协同发展新模式。与全市多家基层医疗结构建立了长期合作关系。专科联盟专科联盟专科联盟专科联盟

专科联盟1352专科联盟4一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——提升辖区专科能力水平第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——辖区工作绩效考核第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益辖区妇幼健康工作督导辖区业务技术推广培训班辖区两癌筛查培训班妇幼健康督导院感防控检查

制订《市保健工作绩效考核实施方案》，实行考核和排名，将考核结果通报同级政府、全市卫生健康行政部门及医疗卫生机构。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——提升基层服务人员能力建设第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益启动《市基层医师三年提升工程》，起草《健康服务人员规范化培训实施方案》，确保全市妇女保健、儿童保健人员全部双证上岗。工程启动仪式一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——辖区妇幼健康工作指导第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益业务培训业务培训业务培训业务培训业务培训业务培训

医院每季度组织各大部专家到辖区督导、指导，召开质量分析会，通报辖区业务进展、质量安全和考核结果。五年来，辖区妇幼健康主要工作指标明显改善。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——强化辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益转诊网络

不断提高我市辖区危急重症转诊转运救治能力，建立市区级危重症救治中心，实现危重孕产妇和新生儿救治中心全覆盖。五年来，辖区孕产妇、新生儿和儿童急危重症转诊网络有效运行。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——加快市区级危重救治中心建设第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

市级市级孕产妇危重症救治中心01

区级区级孕产妇危重症救治中心

二级二级医院

区级区级危重新生儿救治中心

市级市级危重新生儿救治中心

二甲创建二甲医院0206050403

开展辖区危重症救治中心建设，建设市级孕产妇危重症救治中心、危重新生儿救治中心，区级孕产妇和新生儿救治中心。一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益共抢救危重孕产妇1000例，转入100例，抢救危重新生儿1000例，转入100例。五年来，辖区孕产妇、新生儿和儿童急危重症转诊网络有效运行。——发挥市级危重症救治中心职责作用抢救危重新生儿1000例，转入100例抢救危重孕产妇1000例，转入100例第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——规范实施孕产妇五色分级管理回款数发现一例登记一例报告一例管理一例救治一例专人专案全程管理动态监管五色管理集中救治

规范实施孕产妇五色分级管理，高危孕产妇管理率100%，对高危孕妇做到专人专案、全程管理、动态监督、五色管理、集中救治，高危妊娠患者，确保“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——高危孕产妇管理

辖区管理

高危孕产妇

制度政策

建立市级危重症救治专家组，充分利用危重孕产妇救治三级网络，开展多学科会诊救治。搭建危重孕产妇救治三级网络3三级网络开展孕产妇危重救治业务培训4人才培养成立多学科会诊救治团队1救治专家建立红色孕产妇周报随访控制度制度先行25.0‰4.5‰4.0‰3.5‰3.0‰2.5‰2.0‰1.5‰1.0‰0.0‰1.80‰2010年4.15‰3.17‰一、紧扣妇幼保健职能，扎实做好辖区管理——母婴安全得到了有效保障。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益5年来，5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率等各项指标逐年逐步降低。1.82‰2020年3.80‰2.88‰1.56‰2030年3.67‰2.82‰1.19‰2040年3.30‰2.31‰1.62‰2050年3.28‰2.35‰5岁以下儿童死亡率婴儿死亡率新生儿死亡率全市儿童死亡率变化趋势（有动画柱状图高度科拖动数值可修改）二

完善质量管理体系，提升医疗质量内涵第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵——（一）完善医疗质量管理体系，抓牢质量安全全过程监管第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益决策层控制层执行层制定、发布修订规划、计划、制度、职责、规范、常规、流程等督促、检查、落实、评估制度、规范、方案的执行以及问题追踪知晓、执行制度、规范、方案、问题整改保健部保健部检查部业务部医学中心保健部大部一中心第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

创新“大部制”管理机制，成立“大部一中心”，充分调动“大部”职能作用，推进医院临床和保健的协同发展。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵——（一）完善医疗质量管理体系，抓牢质量安全全过程监管第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益严格落实医疗质量安全院科两级责任制，严格对医疗、护理、药事、院感、后勤等薄弱环节进行重点监控。部级管理组查检细则医务组对临床科室进行督导检查深入科室督导检查多部门联合检查二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵——（一）完善医疗质量管理体系，抓牢质量安全全过程监管第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益医疗安全事件管理输血管理危急值管理围手术期管理临床路径管理以过程管理为核心，加强重点环节安全管理二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力提升孕产妇和婴幼儿危急重症的救治能力提升急诊急救能力，做好绿色通道管理第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益急诊应急演练二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力危重孕产妇应急演练儿童危重症应急演练新生儿窒息复苏演练急诊科夜间应急演练第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益加强围手术期医疗质量安全管理。制订围手术期考核标准，医护联合利用医查检系统进行跟踪、督导、检查，对出现的问题现场反馈。围手术期考核标准围术期质量控制分析围术期现场督查质控二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益重视对不良事件的上报和纠纷中问题的剖析，职能科室对典型事件深入一线指导根因分析，定期召开反馈会，实现持续改进。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

闭环相应构建了闭环、高效的响应处置流程及多模式的传递方式，有效监管各个环节。与PDA的对接，使信息传递更加高效，实现推送无盲区。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

充分整合医、护、技多学科资源，探索妇幼多学科诊疗（MDT）新模式。共组织院内多学科会诊1000次，远程会诊1000例，目前开展植入型凶险型前置胎盘、儿童爆发性心肌炎、复发性流产等多学科诊疗（MDT）合作。产科多学科会诊

综合ICU多学科会诊

二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力

第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益积极开展临床路径及单病种管理工作，修订了《临床路径管理实施方案》，建立并完善了临床路径及单病种管理体系。定期对各项指标进行统计、分析，显著规范了诊疗行为。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力微创技术和阴式手术居全市首位，近三年，持续开展恶性肿瘤手术、腹腔镜子宫内膜癌分期手术，妇科微创和四级手术占比不断提高。1234根治术已熟练开展腹腔镜下盆底，功能障碍等各项手术分期手术妇科微创和四级手术专业实力专业实力技术水平技术水平第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力新生儿科在地区始终处于领先地位，早产儿肠内外营养、超早产儿的管理等技术达到省内先进水平。近三年，成功救治过胎龄超低出生体重儿和胎龄早产儿。

PICU成功抢救了多例严重脓毒症和多器官脏器衰竭患儿成功救治了爆发性心肌炎、心肌病等患儿。NICUPICU第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（二）严抓诊疗关键环节，提高风险预警控制能力第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益合理用药系统临床药师加快药学服务模式的转变，建立规范临床药师工作机制。临床药师到临床科室参加查房。药品管理严格麻、精药品“五专”管理，药学部联合职能科室定期开展“麻精药品管理”专项监督检查。不断优化合理用药系统，保障临床用药安全。药品数量剂量匹配错误率。100%处方审核率100%二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（三）强化合理用药管理，严格规范诊疗行为第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

加大对不合理用药的干预力度。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（三）强化合理用药管理，严格规范诊疗行为第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益加强抗菌药物临床应用监管，临床药师主动参与抗菌药物科学化管理（AMS）小组，抗菌药物使用率和使用强度等指标显著改善。54.15%59.84%49.77%2010年2010年2030年27.2028.1421.952010年2010年2030年住院抗菌药物使用率住院抗菌药物使用强度二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（三）强化合理用药管理，严格规范诊疗行为箭头高度科拖动，数值可修改第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益设立静配中心，静脉药物实现集中配置，全程条码管理，可追溯，提高了用药安全。

药房发药机静配中心病房核对操作病房扫码核对二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（三）强化合理用药管理，严格规范诊疗行为第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益开展优质服务项目，护理服务得到有效提升，优质护理服务示范病房覆盖率100%。

优质病房覆盖率100%二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（四）深化优质护理服务，持续提升护理质量。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

全面提升专科护士覆盖面，在多次成功抢救爆发性心肌炎和多脏器功能衰竭患者中发挥重要作用，赢得好评。重视护理专科技术的提升和专科护士的培养。持续提升专科护士水平二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（四）深化优质护理服务，持续提升护理质量。药学系统护理管理信息查询第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益系统功能不断优化升级，大大提高了用药安全和工作效率，实现了工作可量化，质量可追溯，护理管理更加科学、精细。

输血

二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（四）深化优质护理服务，持续提升护理质量。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

护理部编写了《规范手册》及《服务手册》，并进行全员培训，不断刷新优质服务品牌。护理成为市重点学科建设单位，成为市临床重点专科。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（四）深化优质护理服务，持续提升护理质量。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

感染管理信息系统

管理关口前移，强化感染预防工作

二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（五）加强院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

制订医院标准化建设要求细化院感考核标准

重点风险科室时时监管根据医院标准化建设要求细化院感考核标准，对产房、NICU、PICU、手术室等重点风险科室时时做好环节监管、过程追踪.发现问题立整立改，闭环管理，不断降低医院感染风险。二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（五）加强院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益每月对医务人员和第三方人员进行手卫生督查和暗访及考核，手卫生正确率达100%，特殊单元手卫生依从性达95%

二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（五）加强院感防控措施，全面提高防控水平。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益与药学部紧密配合加强抗生素使用过程监管，制订了《抗菌药物治疗前病原学送检率方案》，微生物送检率达标。第一季度抗菌药物应用微生物送检率（%）类别2030年1月2030年2月2030年3月治疗性抗菌药物应用微生物送检率（≥50%）90%90%90%限制性抗菌药物应用微生物送检率（≥70%）90%90%90%特殊抗菌药物应用微生物送检率（≥90%）90%90%90%二、完善质量管理体系，提升医疗质量内涵

——（五）加强院感防控措施，全面提高防控水平。三

加强信息平台建设，打造“智慧”医院第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

三、加强信息平台建设，打造“智慧”医院——医院信息系统第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益优化就诊流程，打造智慧门诊服务打造紧密型妇幼信息化平台;增加电子图书，引进UpToDate数据库;上线单病种上报系统升级信息系统数据平台，打造院级决策支持系统；升级实验室管理系统、输血管理系统建立信息化感控工作间三、加强信息平台建设，打造“智慧”医院——智慧产科第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

打造市智慧产科。实现了自助建档、电子产检、母子手册等信息化管理和服务。

采用“互联网+智能设备”为孕产妇提供居家健康管理服务和远程胎心监护。

智慧产科门户入口智慧产科自助建档智慧产科结构流程图三、加强信息平台建设，打造“智慧”医院——互联网+服务第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益

拓展“互联网+”服务，基层妇幼专干工作小程序实现产后访视、新生儿访视、叶酸发放等移动应用，为此医院获得了智慧服务品牌荣誉称号。三、加强信息平台建设，打造“智慧”医院——智慧门诊第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益智慧医院小程序智慧门诊界面云胶片预览

加强智慧门诊建设，提高预约诊疗率，缩短就诊等待时间。全院实现手机预约挂号、移动支付、报告单查询、就诊提醒等多项功能。

86%预约诊疗率86%95%孕产妇复诊预约率95%三、加强信息平台建设，打造“智慧”医院——改造医院运行管理平台，提升数据分析运用能力第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益上线HRP系统，加速医院信息互联互通。四

建立现代医院管理制度，着力提升医院后勤保障水平第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益四、建立现代医院管理制度，着力提升医院后勤保障水平——强化安全生产打造平安医院第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益全面开展安全隐患大排查，优化预案，制定安全生产月”活动实施方案和安全生产制度措施学习提升专项行动方案。五以“国考”为抓手，积极推进公立医院改革和标准化建设第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益五、以“国考”为抓手，积极推进公立医院改革和标准化建设。——（一）紧扣绩效考核指标，扎实做好过程环节管理第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益利用指标数据平台，将“国考”指标融入日常管控，充分体现过程管理。第三部分│坚持守正创新，着力提升内涵建设和质量效益五、以“国考”为抓手，积极推进公立医院改革和标准化建设。——（一）紧扣绩效考核指标，扎实做好过程环节管理30252015105分钟1分钟2010年2030年危重孕产妇紧急剖宫产时间10987654321天4天2010年2030年剖宫产出院患者平均住院日借助“国考”，靶向提升短板弱项。——针对绩效考核薄弱环节，制定