中医内科学-45饮证

饮证

2021/10/101概述

2021/10/102一定义指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病证。2021/10/103二、历史沿革

1《内经》论‘积饮’《素问·六元正记大论篇》

：“太阴所至，为积饮否隔。”《素问·至真要大论篇》：“湿淫所盛……民病积饮……。”《素问·气交变大论篇》

“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪,……

饮发中满，食减。”2021/10/104二、历史沿革

2《金匮要略》论‘痰饮’首创‘痰饮’病名。广义痰饮是诸饮的总称，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮等。窄义的痰饮专指饮留肠胃。

“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”治则：病痰饮者，当以温药和之。2021/10/105二、历史沿革

3《千金要方》论‘痰饮’

“一曰留饮，停水在心下；二曰澼饮，水澼在两胁者；三曰痰饮，水在胃中；四曰溢饮，水溢在膈上、五脏间；五曰流饮，水在胃肠，动摇有声。”

2021/10/106二、历史沿革

4《儒门事亲》论‘痰饮’

病因有五：“有膹郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无出于此。”治疗观点：“治病有先后，不可乱投，邪未去时，慎不可补也，大邪新去，恐反增其气，转甚于未治之时也。”认为：“饮当去水，温补转剧。”2021/10/107二、历史沿革

5《景岳全书》论‘痰饮’

“痰之为病，必有所以致之者，如因风因火而生痰者，但治其风火，风火清而痰自息也。如因虚因实而生痰者，但治其虚实，虚实愈而痰自平也。未闻治其痰，而风火可自散，虚实可自调者，此所以痰必因病而生，非病之因痰而致也。故内经之不言痰者，正以痰非病之本，而痰为病之标耳。今举世医流，但知百计攻痰，便是治病。竞不知所以为痰，而痰亦因何而起。”提倡审证求因，辨证论治。2021/10/108二、历史沿革

6程门雪论‘痰饮’《金匮》痰饮，着重在饮，后来发展，着重在痰。一切怪病多生于痰，认识痰饮，是辨证上一个很重要的问题。2021/10/109三、范围（类似于）痰饮：胃潴留、幽门梗阻、胃肠神经官能症。悬饮：渗出性胸膜炎，胸腔积液、结核性胸膜炎等。溢饮：？心性水肿？肾性水肿？支饮：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等。2021/10/1010病因病机

2021/10/1011病因外感：六淫（风寒湿暑燥火），疬气，秽气内伤：饮食不节，劳倦，情志，房劳，病理产物体虚：老年，宿疾，久病，劳役、它病，先天不足2021/10/1012病机

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺,通调水道,

下输膀胱,水精四布,五经并行。”胃脾运化布散水谷精微肺通调水道,敷布四肢百骸肾蒸腾气化,主司开合膀胱尿液饮食水谷2021/10/1013

病机正常生理：三焦者，决渎之官。肺主治节，通调水道。脾主运化，转输水谷精微。肾主开合，分清泌浊，主蒸腾气化。2021/10/1014病机基本病因为感受寒湿，饮食不节，体虚劳役(体质虚弱)。总的病机为三焦气化失宣，肺脾肾三脏运行水液功能失调。三脏之中，脾运失司，首当其要。病理总属阳虚阴盛，本虚标实，而中阳素虚，脏器不足是主要病理基础。2021/10/1015辨证论治2021/10/1016一．辨证要点辨部位：区别哪一种饮证。辨虚实：即分清虚实之主次。2021/10/1017二．类证鉴别2021/10/10182021/10/1019

辨证论治

一．辨证要点—虚实

实证

虚症有邪无邪外邪七情饮食脏气损伤起病急起病慢病程短病程长呕势急迫,祛邪乃愈反复发作,祛邪症重

2021/10/1020辨证论治

二．辨呕吐物酸腐败臭—食积不化酸水绿水—肝热犯胃苦水黄水—胆热犯胃浊痰涎沫—痰饮中阻少量粘沫—胃阴不足清水稀涎—脾胃虚寒2021/10/1021

辨证论治

三．辅助检查急性胃肠炎：血常规、大便常规及培养。胰腺炎：血、尿淀粉酶。胆囊炎胆石症：B超。消化性溃疡：呕吐物隐血、GI、胃镜。肝炎：肝功能、病毒学检查、电解质。中枢性疾病：头颅CT。2021/10/1022

辨证论治

四．类证鉴别

呕有物有声吐有物无声干呕无物无声呕吐与反胃反胃乃呕吐的一种特殊类型，其病机为‘胃中无火’，致食入之后，停留胃中，朝食暮吐，暮食朝吐，皆为未经消化之物。合称呕吐2021/10/1023

辨证论治

四．类证鉴别呕吐与呃逆指胃中之气冲逆于上，经喉间发出呃呃之声，无饮食痰涎自口中吐出。恶心一种自我感觉，欲吐不吐之际，多为呕吐之前兆。‘虽日恶心，而实胃口之病，非心病也。’2021/10/1024

辨证论治

五．呕吐的临床意义

生理现象的变异：如妊娠反应。机体保护性反应：如伤食、过度饮酒、毒物。治疗八法之一：汗吐下和温清补消。吐法是一治疗手段。提示毒物药物反应：西药如某些抗菌素，中药如桔梗、山豆根等。中医的病理表现：任何因素有损于胃，或胃的自身病变，皆可发生呕吐。2021/10/1025关于吐法《内经》：其高者，因而越之。《伤寒论》：病人手足逆冷，脉窄紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。2021/10/1026

辨证论治

六．治疗原则基本治则：和胃降逆。实证：祛邪虚症：补虚2021/10/1027

辨证论治

七．分型论治

外邪犯胃饮食停滞肝气犯胃脾胃虚寒痰饮内阻胃阴不足实证虚证2021/10/1028实证

1.外邪犯胃主证：突然呕吐，脘腹满闷。伴随证：风寒：发热恶寒，头痛肢楚，苔薄白脉浮紧。风热：发热恶风，头痛咽痛，苔薄黄脉浮数。暑湿：胸脘痞闷，身热心烦，口渴,舌红苔黄脉濡数。治则：疏邪和中，降逆止呕。处方：霍香正气散。银翘散黄连香薷饮。

2021/10/1029实证

2.饮食停滞主证：呕吐酸腐，吐后得舒。伴随证：脘腹胀满，嗳气厌食，大便臭秽。苔脉：舌苔垢腻，脉滑实。治法：消食导滞，和胃降逆。处方：保和丸2021/10/1030实证

3.肝气犯胃主证：呕吐吞酸，嗳气频频。伴随证：胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激、情志波动而症重。苔脉：苔薄脉弦。治法：疏肝和胃，降逆止呕。处方：半夏厚朴汤合四逆散。2021/10/1031实证

4.痰饮内阻主证：呕吐痰涎清水。伴随证：脘闷不适，头眩心悸。苔脉：舌苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。处方：小半夏汤合苓桂术甘汤。2021/10/1032虚证

1.脾胃虚寒主证：饮食不慎，即易呕吐，时作时止。伴随证：面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，大便溏薄。苔脉：舌淡脉濡细。治法：温中健脾，和胃降逆。处方：理中丸。2021/10/1033虚证

2.胃阴不足主证：呕吐少量粘液痰沫，或作干呕，反复发作。伴随证：口干咽燥，饥不欲食。苔脉：舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。治法：麦门冬汤。2021/10/1034

【预後转归】2021/10/1035预後转归1

呕吐作为一个临床症状，其预后转归取决于原发病。2021/10/1036三、范围1消化系统：胃肠道炎症、溃疡病、幽门梗阻、贲门失驰缓症、肝炎、胆囊炎、胰腺炎。2感染性疾病：细菌性食物中毒、急性全身性感染。3代谢及内分泌：尿毒症、酮症酸中毒、电解质紊乱。2021/10/1037三、范围4

中枢性：脑炎、脑肿瘤、脑血管意外、高血压脑病等引起颅内压增高。5周围感觉器官病变：内