盆底功能障碍性疾病的治疗

盆底功能障碍性疾病的治疗第1页/共55页盆底功能障碍性疾病

的治疗第2页/共55页盆底功能障碍性疾病的治疗概述临床表现及体征治疗

现状报告第3页/共55页概述－女性盆底骨盆底：

前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿生殖三角，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，有肛管通过。第4页/共55页概述－女性盆底盆底软组织由外向内分为三层：外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。第5页/共55页第6页/共55页概述－女性盆底盆底功能：女性的盆底肌肉，象吊床一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器；参与了控制排尿、控制排便；维持阴道的紧缩度；增加性快感等多项生理活动。第7页/共55页概述－女性盆底盆底功能障碍：盆底缺陷、盆底支持组织松弛；尿失禁、盆腔脏器脱垂、肛门失禁。性生活质量差。第8页/共55页

尿失禁-临床常见由膀胱和/或括约肌机能障碍导致尿液非自主的流出而引起日常生活混乱。按解剖分类按功能分类第9页/共55页压力性尿失禁（SUI）-临床多见腹压增加甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。第10页/共55页SUI--临床表现咳嗽、打喷嚏、大笑、抬重物、跑步等活动时有尿液溢出。严重者休息时也有尿液溢出。第11页/共55页SUI--分度Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、大笑时漏尿；Ⅱ度：在行走，上楼梯时出现漏尿；Ⅲ度：站立时发生漏尿。第12页/共55页盆腔脏器脱垂(POP)-临床常见盆腔脏器从其正常位置向前或向下移位，称为盆腔脏器脱垂(POP)。传统分类有子宫脱垂、膀胱脱垂和直肠脱垂。

第13页/共55页盆腔脏器脱垂-病因产科因素：产伤、助产、巨大胎儿、羊水过多、产程延长等妇科因素：会阴手术、雌激素缺乏肥胖、便秘、吸烟者（慢支）激烈运动反复尿路感染第14页/共55页盆腔脏器脱垂－临床表现轻度患者一般无不适；中度以上患者可有腰骶部酸痛或下坠感，及阴道内脱出“肿物”感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后“肿物”消失；重度患者可有排尿、排便困难，宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染，有脓性或血性分泌物。

第15页/共55页盆腔脏器脱垂－体征

子宫体下移，子宫颈口位于阴道内坐骨棘水平以下，子宫部分或完全脱出阴道口外。伴有阴道前后壁脱垂者，可见阴道黏膜增厚角化，严重者宫颈口破溃，脓苔附着，并伴有宫颈延长。第16页/共55页盆腔脏器脱垂－临床类型第17页/共55页子宫脱垂-临床多见子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，直至子宫全部脱出阴道外口。第18页/共55页子宫脱垂－临床分度Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘

＜4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出阴道口外。第19页/共55页阴道前壁脱垂-临床多见多因膀胱和尿道脱垂所致，膀胱脱垂常见常伴不同程度子宫脱垂可单独存在或合并阴道后壁脱垂第20页/共55页阴道前壁脱垂－分度Ⅰ度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。Ⅱ度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道外口。Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道外口。第21页/共55页阴道后壁脱垂-临床多见直肠脱垂：直肠向阴道后壁中段脱垂，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。肠脱垂：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。第22页/共55页盆底功能障碍性疾病非手术治疗Ⅰ、Ⅱ类肌纤维药物治疗手术治疗治疗第23页/共55页非手术治疗--盆底功能康复技术手法操练低频电刺激电子生物反馈家庭功能康复器第24页/共55页适应症：急迫性尿失禁，压力性尿失禁（Ⅰ至Ⅱ度），混合性尿失禁，膀胱不稳定性尿失禁。禁忌症：阴道出血，阴道炎，泌尿系统感染，体内有电传导器械。具体方法：非月经期。治疗哪些疾病—尿失禁第25页/共55页治疗哪些疾病—脏器脱垂阴道前后壁、子宫脱垂。适应症:所有的Ⅰ度脱垂病例；年龄大、有内科疾患不适宜手术者。禁忌症：Ⅱ、Ⅲ度脱垂病例；炎症的活动期；体内有电传导性器械。第26页/共55页治疗哪些疾病—尿潴留适应症：产后、术后的尿潴留。禁忌症：炎症的活动期，恶性肿瘤没有完全消除，体内有电传导器械。具体方法：一旦发现立刻行电刺激治疗。第27页/共55页治疗哪些疾病产后妇女；泌尿生殖修补术辅助治疗；产褥期症状（腰背痛、耻骨联合分离等）；全身运动系统肌肉功能障碍、疼痛、萎缩；术后疤痕疼痛。第28页/共55页手术治疗-盆底功能障碍性疾病手术应达到的目的：1、缓解症状2、治疗盆腔支持组织的缺陷3、维持或改善内脏及性功能4、防止盆腔支持缺陷5、防止再次的盆底重建6、手术效果应持久第29页/共55页手术治疗-盆底功能障碍性疾病手术适应症：Ⅱ、Ⅲ度尿失禁；Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，阴道前后壁脱垂。第30页/共55页手术治疗-盆底功能障碍性疾病手术的原则：恢复解剖结构、修补缺陷组织、合理应用替代材料手术途径：经阴道、经腹、腹腔镜下第31页/共55页手术治疗-盆底功能障碍性疾病手术方式传统术式：尿道修补、阴式子宫切除、阴道前后壁修补新式术式：TVT-O阴道前后壁补片加固术、经阴道后路悬吊带术、骶棘韧带固定术、子宫（阴道穹隆）骶骨悬吊术、骶尾肌筋膜固定术等第32页/共55页手术治疗-我院常用术式(SUI)无张力性尿道中段悬吊术：（改良TVT－O式）

穿刺锥从阴道尿道间隙进入，紧贴耻骨降支，穿入闭孔，于阴蒂水平向外下方2cm距阴蒂4cm处皮肤穿出，将一10×1cm的自制条形prolene网片疏松悬吊在尿道中段的下方第33页/共55页手术治疗-我院常用术式(SUI)无张力性尿道中段悬吊术（TVT－0吊带）

穿刺锥从阴道尿道间隙进入，紧贴耻骨降支，穿入闭孔，于阴蒂水平向外下方2cm距阴蒂4cm处皮肤穿出，将TVT-O吊带平铺于尿道下方第34页/共55页手术治疗-我院常用术式(POP)（一）保留子宫全盆底悬吊术（同济术式）阴道前壁：1：穿刺锥从两侧尿道外口水平距尿道外口4cm入皮肤，沿耻骨降支，穿入闭孔，从坐骨棘方向穿出阴道粘膜间隙2：穿刺锥自上一皮肤切口下2cm处进入，穿过闭孔并经其下缘穿刺于坐骨棘下方穿出阴道粘膜间隙3：将自制的10×4cm蝶形prolene网片平铺于阴道前壁粘膜下第35页/共55页手术治疗-我院常用术式(POP)(一）保留子宫全盆底悬吊术（同济术式）阴道后壁：1：穿刺锥自两侧肛门外下3cm处皮肤穿入，避开直肠，通过闭孔并于坐骨棘下方穿过骶棘韧带，距阴道口5－6cm处穿出直肠阴道间隙2：自原皮肤切口进入，向内穿刺距阴道口2cm的直肠阴道间隙穿出3：将自制的10×4cm蝶形prolene网片平铺于阴道后壁第36页/共55页手术治疗－我院常用术式(POP)

（二)ProliftTM全盆底修复阴道前壁：1.穿刺锥于平尿道外口两侧4cm处皮肤切口进入闭孔，再从坐骨棘方向穿过，贴两侧耻骨降支内侧，经阴道膀胱间隙穿出。2.穿刺锥于上皮肤切口下方2cm处进入，于闭孔下缘穿刺于坐骨棘下方穿出阴道膀胱间隙。3.将prolift网带平铺于阴道前壁膀胱下方。

第37页/共55页手术治疗－我院常用术式(POP)(二)ProliftTM全盆底修复阴道后壁：1.穿刺锥自肛门两侧外下方3cm处皮肤切口进入，避开直肠，于坐骨棘下方经骶棘韧带穿出直肠阴道间隙距阴道口5-6cm处。2.将Prolift网带平铺于阴道后壁直肠上方。如切除子宫，则Prolift网带无需中区剪断而只需整片贴于阴道前后壁。第38页/共55页手术治疗－我院常用术式(POP)阴道残端-骶骨岬固定术：治疗子宫切除后阴道顶端脱垂的最有效方式经后腹膜将Prolene网片一端固定于骶骨岬，另一端Y型固定于阴道前后壁。第39页/共55页手术治疗－国际上流行且临床证实有效的还有1、骶棘韧带固定术（SacrospinousLigamentFixation、SSLF）适用于子宫脱垂同时伴有主、骶韧带松弛者因创伤小尤其适合年老体弱者（骶棘韧带缝合器图）（骶棘韧带缝合器械）第40页/共55页手术治疗－国际上流行且临床证实有效的还有2、骶尾肌筋膜固定术类似SSLF术，仅阴道残端悬吊的位置在于骶尾肌筋膜上操作易、器械要求不高、并发症少3、骶韧带悬吊术是腹腔镜下修补阴道穹隆脱垂的常用方式第41页/共55页手术治疗－国际上流行且临床证实有效的还有4、后穹隆成形术Culdeplasty又称子宫陷凹成形术、子宫直肠窝疝修补术、或阴道后疝修补术5、加用修复材料的骶部阴道固定术InfracoccygealSacropexy、ICS

优点：创伤小，损伤阴部血管、神经机会少，尤其适宜于不能耐受大手术者。6、阴道完全闭锁术LeFortOperation，TotalColpocleisis

优点：见效快，安全，复发率低

适于术后复发者，子宫或阴道完全脱垂的老年无性活动者

第42页/共55页手术治疗－国际上流行且临床证实有效的还有7、经阴道后路悬吊带术（PosteriorIVS）

优点：方法简单，微创，避免损伤直肠8、子宫骶骨悬吊术（Sacrakcolpopexy）

适于宫体无病变，宫颈细胞学正常，尤其未婚、未育有生育要求者第43页/共55页手术治疗－网片（mesh）的应用理想的网片材料：最小的异物反应有弹性可弯曲容易缝合有较好的组织相容性允许胶原生长启动永久的组织修复好的张力耐受感染的环境伤口并发症较小第44页/共55页手术治疗－网片（mesh）的应用目前的重建材料有：1、自体或异体移植物：自体阔筋膜、猪真皮移植物等2、合成的不可吸收网片：Marlex聚乙烯网片；

Mersilene聚乙烯对苯二酸酯网片；Gore-Tex聚四氯乙烯网片等3、合成的可吸收网片：Vicyl聚多醣910网片；聚交酯网片；混合纤维网片等第45页/共55页手术治疗－网片（mesh）的应用术中应用：

1、尿道中段加固术2、阴道残端-骶骨岬固定术3、全盆底修复术第46页/共55页手术治疗－网片（mesh）的应用网片并发症：最常见为网片磨损和感染，发生率约为1.7％处理：磨损－将网片置于无张力状态可降低其发生率感染－术前后抗生素的应用、仔细的无菌操作、术中避免任何永久性的缝线穿