医院护理培训课件：《心肺复苏的新进展》

心肺复苏的新进展现状以猝死为例，目前我国城市院外猝死抢救成功率在1%—3%，与国外8%的平均水平相差甚远。而在美国的西雅图，院外猝死抢救现场复苏成功率可达60%，最终脑复苏成功率为30%。心肺复苏研究内容

心肺复苏又称为心肺脑复苏(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)，是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织、细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。CPR的历史现代CPR术的起源

体外电除颤(1956年，Zoll)R波同步电复律技术(1961年，Lown)

口对口人工呼吸(1958年，PeterSafar)

胸外心脏按压(1960年，Kowenhoven)现代心肺复苏三要素CPR的历史进程1992年AHA召开第一次会议确定：早期发现呼救、早期CPR、早期除颤、早期高级生命支持四个环节组成的生命生存链，2000年、2005年AHA心肺复苏指南一直沿用。2010年指南改为五环。原因是ROSC后在ICU死亡率居高不下达70-90%。2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？概念猝死心性猝死心脏骤停猝死猝死系一临床综合征，指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡。大多数发生在急性发病后即刻至一小时内，最长不超过6小时，主要由于原发性心室颤动，心室停搏或电机械分离，导致心脏突然停止有效收缩功能。心性猝死常见病因一、冠心病：是心性猝死中最常见的病因二、心肌炎：重症心肌炎时可有心肌弥漫性病变，导致心源性休克和猝死，三、原发性心肌病四、风湿性心脏病五、QT间期延长综合征六、二尖瓣脱垂综合征七、先天性心脏病－冠状动脉畸形八、预激综合征合并心房颤动九、病态窦房结综合征心脏骤停心脏骤停是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。一般认为心脏停搏5～10s---眩晕或晕厥超过15s---晕厥和抽搐超过20s---昏迷超过5min---大脑严重损伤或死亡，即使复跳也往往会遗留不同程度的后遗症。因此，心脏骤停是临床上最危重的急症，必须争分夺秒积极抢救心跳呼吸骤停时心肺复苏适应症1、意识丧失或短阵抽搐；2、心音、大动脉搏动消失；3、呼吸断续或停止；4、瞳孔散大；5、皮肤苍白或发绀。心跳骤停的分型VF大于90%VTPEA直线室颤室颤心电图上多表现为QRS-T波群消失，过后出现一系列波幅高低不一、快速而不匀齐的颤动波，速率多介于250~500次/分，其波幅比房颤的大一些，但比室扑波略小，一般规律是室颤发生的初期波幅较高，持续一段时间后变低。室颤的最后阶段，速率转满，有的则转为垂死搏动，进而心室停搏电—机械分离所谓电—机械分离即心电图仍显示有规律的代表心肌除极和复极过程的P-QRS-T波型，但心脏却无有效的收缩，即未能完成足够的机械功，这个结果也被称为“能力的衰竭”。常表现为起搏点向下移位，即窦房结的起搏功能逐渐被心房所代替，以后又为房室交界区所代替接着出现室性心律，最终发生心室停搏。心室停搏窦房结、心房、房室交界区及心室同时丧失自律性，心房与心室机械性舒缩停止，心电图上P-QRS-T波群消失，描记出一直线。一旦发生全心停搏，应立即采取迅速有效的抢救措施，否则患者必将死亡。人类的死亡最终都是全心停搏。CPR目标初级目标：ROSC次级目标：减少神经系统损伤终级目标：出院存活率CPR两个关键步骤BLS---ROSCACLS---PCAS（心脏骤停后综合征）2015心肺复苏指南的7大更新要点1、快速反应，团队协作2、生存链「一分为二」3、先电击or先按压4、别再使劲按了！5、瘾君子的福音6、胸外按压需「有效」7、加压素被「除名」快速反应，团队协作

施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统、胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回并设置好除颤器同时进行）。生存链一分为二

2015（更新）：建议对生存链进行划分，把院内和院外出现心脏骤停的患者区分开来，确认患者获得救治的不同途径。生存链「一分为二」

非专业施救者成人BLS和CPR质量建议非专业施救者执行公共场所除颤（PAD）方案。

2015（更新）：建议有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤（PAD）方案公共场所除颤计划在发达国家推行多年，取得显著效果。国内公众场所AED配置计划逐渐出现，上海、南京已经有部分场所开始配置，马拉松赛道AED移动急救员日益成为标配。未来国内必将出现AED需求井喷局面。调度员识别濒死喘息2015（更新）：为帮助旁观者识别心脏骤停，调度员应询问患者是否失去反应，以及患者的呼吸质量（是否正常）。如果患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常，施救者和调度员应该假设患者发生了心脏骤停。调度员应通过学习各种临床症状和描述，识别无反应状态，呼吸不正常及濒死喘息。

进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）调度员不再是一个接线员能够胜任。调度员必须是一个有经验的急救者，具备相当的沟通技能和帮目击者迅速鉴别是否心脏骤停的指导者。如何建立高素质的急救调度员队伍是国内各急救中心面临的严峻问题。叹息样呼吸与院外心脏骤停预后心脏骤停时gasping（喘息）发生率高。动物模型gasping研究较多。关于人gasping研究少，多为观察研究。叹息样呼吸在心脏骤停发生时常发生，与增加的存活出院相关叹息样呼吸随时间减弱，应该及早识别，进行心肺复苏。瘾君子的福音2015（更新）：对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者在提供标准BLS救治的同时，给予患者肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。在对有阿片类药物过量风险的人员培训有关阿片类药物过量反应的课程中，可以包含或不包含给予纳洛酮的内容。及早识别患者并启动应急反应系统2015（更新）：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医务人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。先给予点击还是先进行CPR2010（旧）：在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。2015（更新）：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可提供使用后尽快尝试进行除颤。早期除颤的依据（院内3分钟；院外5分钟）

1、心跳骤停的90%以上的常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活；2、对心室颤动最有效的方法是电除颤；3、成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低，时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！

4、室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离。非同步直流电除颤

对一个室颤患者来说,能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于：

1、从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。

2、还要注意标准除颤器的使用。

3、需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。

4、成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。除颤能量关于电除颤的理想能量仍无定论，但有一点是确定的，能量越小对心肌的损害也越小，据报道，复苏后心功能不全与电除颤能量有直接关系。如能量超过400焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400焦耳之间。除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。除颤效果评价近来的研究表明，电击后5秒心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为5秒，临床比较易于检测。胸外按压速率100-120次/分2015（更新）：对于心脏骤停的成年患者，施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理。2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理。胸部按压深度5-6cm2015（更新）：在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少5cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（6cm）。2010（旧）：成人胸部按压应至少5cm。临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。胸廓回弹2015（更新）：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。胸外按压需「有效」2015（重申2010版的建议）：施救者应尽可能减少胸外按压的中断次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数。2015（更新）：对没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少60%为了提高按压效率，减少按压中断十分必要胸外按压的强调事项2015（更新）：无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应为所有心脏骤停的成人患者提供胸外按压和通气。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。2010（旧）：仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。

确定了单一施救者的施救顺序的建议：对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容。单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以减少首次按压的时间的延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行30次胸外按压后做2次人工呼吸。

心源性心脏骤停首先从按压开始，而对于溺水等窒息性心脏骤停，仍然从开放气道、人工呼吸开始急救程序。

继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。

如何保证高质量心肺复苏，是目前公众和医护心肺复苏中最大的问题。需要更多、更频繁的、拥有科学评价体系的训练。胸外按压反馈2015（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。2010（旧）：使用新型心肺复苏提示和反馈装置可能有效地帮助培训施救者，也可以将其作为整体策略的一部分，以便在实际进行复苏时提高心肺复苏质量。对于进行足够胸外按压所需的多种技能的复杂组合，培训的重点应为演示精通水平。延迟通气2015（更新）：对于有目击者、有可电击心律的院外心脏骤停患者，基于优先权的多层急救系统可以借助3个200次持续按压的按压周期，加被动给氧和辅助气道装置的策略，来延迟正压通气（PPV）。在CPR中使用高级气道进行通气2015（更新）：医务人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在CPR中使用高级气道）。2010（旧）：双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道【LMA】）后，应每6-8秒进行1次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟8到10次）。

CPR的替代技术和辅助装置阻力阀装置2015（更新）：不建议常规使用ITD辅助传统CPR。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压CPR替代传统CPR。2010（旧）：成人心脏骤停时，经过培训的施救者可以考虑使用ITD辅助CPR。机械胸外按压装置2015（更新）：无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准。但是，在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时的特殊条件下（如施救者有限、长时间CPR、低温心脏骤停时进行CPR、在移动的救护车内进行CPR、在血管造影室内进行CPR，以及在准备体外CPR期间进行CPR），机械活塞装置可以作为传统CPR的替代品。体外技术和有创灌注装置2015（更新）：对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外CPR（ECPR）替代传统CPR。复苏时药物的应用2015（更新）：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。2010（旧）：一剂静脉/骨内推注40单位加压素可以替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。2015（更新）：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。ETCO2预测复苏失败2015（更新）：对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到10mmhg以上，可将此作为决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。心脏骤停后的药物治疗利多卡因2015（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。β－受体阻滞剂2015（更新）：目前的证据不足以支持心脏骤停后β－受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β－受体阻滞剂。胺碘酮胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：（1）快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。（2）用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。（3）对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。（4）用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。胺碘酮使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。

胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。肾上腺素

最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素的β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停剂量经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次CPR标准用药室颤：

肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次+

胺碘酮300mg,每3~5分钟重复150mg,每3~5分钟重复一次。CPR标准用药心室停搏与电机械分离：

肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次

+

阿托品1mg,每3~5分钟重复一次其他药物多巴胺去甲肾上腺素的化学前体，其作用与剂量有关。小剂量兴奋β－受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持。

剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量。其他药物其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少。酸中毒问题CASE心跳呼吸骤停后的酸中毒应如何处理？心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。碳酸氢钠很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：碳酸氢钠1，短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；2，电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压；3，碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；4，碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳。碳酸氢钠适应症：1、有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH

值仍低于7.2；2、心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3、伴有严重的高钾血症。纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施1，迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；2，在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；3，抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。

心脏骤停后救治冠状动脉血管造影2015（更新）：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影（而不应等到入院后再实施或不实施）。对于选定的（如心电或血流动力学不稳定的）成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图ST段抬高的情况，实施紧急冠状动脉血管造影是合理的。对于需要冠状动脉血管造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠状动脉血管造影冠状动脉血管造影患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。目标温度管理2015（更新）：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。复苏后血流动力学目标2015（更新）：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正血压