天津开发区生育保险培训

2014生育保险经办业务培训开发区社保分中心

二○一四年十二月文件依据:《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发[2005]69号)

全市执行时间:2005年9月1日开发区执行时间:2008年1月1日

生育保险享受条件1、参保并足额缴费；2、符合国家生育政策（领取生育服务证书）第一章生育保险支付项目标准支付项目（一）产前检查费；（二）生育医疗费；（三）生育津贴；（四）计划生育手术费；

（五）开发区哺乳期补助。（一）产前检查费P82

是指女职工围产期保健过程中定期到生育保险定点医疗机构进行身体检查的相关费用。主要包括全身、产科、化验室和特殊检查4部分。采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。

特别提示：产前检查费自办理妊娠登记后可在生育保险门诊联网医院进行联网结算。

产前检查费的限额支付标准

实际参保孕周参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月参保缴费满4个月不满7个月参保缴费满7个月及以上

妊娠不满12周终止妊娠400元400元400元400元满12周至不满16周终止妊娠400元600元

600元600元满16周至不满28周终止妊娠400元600元800元

800元满28周以上终止妊娠或分娩400元600元800元

1100元

（二）生育医疗费*P82

是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等，采取按定额支付或按项目支付的方式付费。住院医疗费支付标准（定额支付）

1、自然分娩3000元；

2、人工干预分娩3100元；

3、单纯剖腹产3600元；

4、剖腹产伴其他手术3800元。人工干预分娩包括：1、手剥胎盘术；2、宫颈裂伤；3、阴道壁血肿切开术；4、单胎产钳术；5、单胎臀位牵引术；6、胎头吸引术；7、内倒转术；8、毁胎手术分娩。

剖宫产伴其他手术指：1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；2、剖腹产伴卵巢囊肿切除术；3、剖腹产伴子宫切除术；4、剖腹产伴阑尾切除术的。

（三）生育津贴P83-841、生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。2、产假起始日期自生育前15日开始计算。计算方法：生育津贴=生育当月的缴费基数÷30.4×应享受的生育津贴天数（四舍五入保留2位小数）生育津贴天数的计算P83妊娠周数享受天数增加天数＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天产钳助产15天胎头吸引术15天剖腹产15天多胞胎生育15天/多育一婴儿输卵管结扎术14天*晚育独生30天（生育时满24周）★同时具备以上多种情况的，生育津贴天数累加计算（四）计划生育手术费P83

是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。三种支付方式:定额、限额、项目按定额支付方式付费的项目P831、放置（取出）宫内节育器200元；2、人工流产260元；3、高危人工流产600元；4、引产1000元（一级医院）1300元(二级医院)1600元(三级医院)；5、女职工绝育术1000元；6、男职工绝育术600元。高危人工流产(前提条件是住院)包括：1、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的；2、1年内有剖宫产史的；3、1年内有2次人工流产史者再次流产的；4、生殖器畸形的；5、子宫肌瘤合并妊娠的；6、有子宫或宫颈穿孔史的；7、带器妊娠的；8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。

按限额支付方式付费的项目*

发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。按项目支付方式付费的项目

输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。（五）开发区哺乳期补助*P90

（请参考津开劳人发〔2007〕140号文）1、符合计划生育规定的女职工产假期满后，经职工本人申请，单位同意，可享受不超过9个月的哺乳假,产假与哺乳假合计最多1年；2、按照天津市最低缴费基数按月申领，过期不予支付；*3、参保职工需在2007年12月31之前在开发区投缴生育保险；4、符合《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险办法》相关规定，即女职工在生育前连续投缴生育保险费不得少于九个月或者正在缴费的职工累计缴费满二十四个月（不含补缴）；5、2010年12月31日之前生育的；（具体时间）*6、以上条件同时具备方可申报。（六）发生在定点医疗机构下列费用生育保险基金不予支付1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；2、因医疗事故发生的医疗费用；3、婴儿发生的各项费用；4、不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产(社会因素)所发生超出自然分娩定额标准的费用；*5、职工本人要求的特需项目所发生的费用；6、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费。第二章生育保险登记一、生育吹保险的经即办流程1、生育保怒险定点医稀院就医确沿诊怀孕2、妊娠登栏记（怀孕10周，出具帆诊断证明志书10日之内）3、在定蒙点医院际进行产画前检查4、住院围登记（本市5日之内在器医院，异尊地10日之内到浮分中心）5、职工搭休产假6、产假结传束后当酸月或次歌月内单位阀经办申舌报津贴志及生育蹄费、产伤检7、产假结岔束次月开始申报浓开发区哺逆乳期补助则（符合申顺报条件上者）特别提竭示：1、长期订派驻异这地参保消职工在蕉参保首凳月或派拿驻异地浇当月进粱行长期锈派驻异尚地登记2、异地分贤娩职工在义离津回原击籍分娩之知前办理异症地分娩就杏医备案长期派响驻异地丈参保职恩工登记妊娠虑登记住院登记二、生育登摄记信息管赌理*生育登赌记是确哄定生育摩保险待泽遇享受扮资格的吉前提。计划生佳育手术煤并发症鸡登记异地分娩备案登核记（一）妊娠登衰记管理P84妊娠登畜记的时刻限要求衔：已婚参董保女职伴工应于危怀孕后10周内，刊到本市梅生育保冰险定点镜医疗机锤构进行题妊娠诊田断并开嫌具妊娠尾诊断证航明》，于诊释断后10日内，顾长期派踏驻异地知参保职毅工在当宜地定点娃医疗机寨构进行椅妊娠诊悄断后20日内，搜办理登药记手续映。注意：计划生育童类别应于行流产手修术之前登汗记。妊娠登饺记所需业材料：1、生育住服务证迎书原件肝及复印绝件；2、诊断证凡明书(生育保剖险章和膀诊断证略明专用趟章)；3、医保酿证原件冲及复印江件；*4、代办人列身份证原浴件及复印业件；*5、检查或怕化验报告势单。特别提梢示：1、所提供浩的外省市《生育服务发证》需经现椅居住地遇乡镇街货计生部物门审训核并加败盖公章粉；2、在妊娠虚登记时限溉内发生自确然流产，汪尚未领取《生育服紫务证》的，由耽现居住循地街计田生办出呆具《生育保挖险婚育养证明》，该证抢明可替愤代《生育服务宏证》，准予蜻进行妊燥娠登记弦；3、计划李生育类腾别的妊锄娠登记循，在生梨育保险蜜门诊联拾网的定探点医疗柄机构医爬保科登态记后再副行手术锐；4、计划生龄育类别的鹿妊娠登记亩应提供结劫婚证复印妄件。带孕参保呀职工的管务理：一、带铃孕参保肃：是指职工待在怀孕之湿后再投缴挽生育保险窜，且本次川怀孕符合孝国家计划绞生育政策萄即可以领任取生育服英务证书的厚情形。二、审骑批和登极记管理拴*1、由单秃位经办拣人员提缴供《招工审画批表》原件及复揉印件、职巡寿工身份证围原件及复怀印件、带勾孕参保情傅况说明书辅（加盖单求位公章）羊、联系电各话等。2、将以上匠材料递交砌到生育登脖记窗口。3、社保附分中心绳审批合煌格的，蛇将通知休单位人剥员持妊案娠登记鸦相关材竹料到窗栗口办理代妊娠登术记。（二）住院登记发管理P85住院登记的时限泳要求1、参保乌职工在太本市生她育保险董定点医见院住院沾，应于稳住院当战天在医室院办理灶住院登妇记。未只及时办漏理的，开应在5日内补办覆进行联网撕登记；因肆其他原因刊不能在医涌院办理的劳，应在5日内到慌开发区藏社保分牲中心办晒理住院怕登记，示将住院白资格确颤认书返众医院进酸行联网藏结算。2、异地分解娩及长期竟派驻异地里参保职工赌在当地备同案定点医肾院住院，简应在住院锅后10日内，至由其委纺托代办厅人到开串发区社晕保分中菠心办理浇住院登敲记。住绵院费用套先全额锁垫付，服医疗费雾用与生派育津贴锅一起申郊报。住院登记冬的所需材狼料：P851、住院证轿（加盖生指育保险专浓用章）；2、妊娠貌登记职药工留存松联；3、生育黎服务证粘原件及寒复印件更；4、医保证准原件及复仔印件；5、代办人伏身份证原道件及复印拼件。特别提示眼：本市医院甚住院分娩扑的参保职健工，携带临以上材料役及劳动社辰会保障卡替在医院登士记并进行绵住院费用深联网结算。（三）惜计划生俘育手术仓并发症需登记P86参保人角员患有之计划生脖育手术卸并发症倡的，经载市、区悠（县）替计划生守育鉴定裙机构鉴瘦定，并押开具计能划生育客手术并浸发症诊庸断证明取或鉴定籍证明，舒于参保脏首月或恒计划生泛育手术慌并发症翁鉴定确忆诊后当约月到社雀保分中怖心办理阀计划生拼育手术杏并发症踩备案登终记手续产。计划生育纱手术并发授症诊断证蒙明或鉴定雹证明有效粥期为3年，超过有你效期的需名重新鉴定消并办理备准案登记。（四）异痛地就医登拨记1、异地愧分娩2、长期派饺驻异地异地分娩混注意事项:P861、参保职滴工因在本捆市无直系许亲属需回桑原籍分娩形的(夫妻双方疗所在单位抄出具有关黄证明,证实夫助妻双方母各自在赚津均无贺直系亲仿属)；2、参保石职工于促怀孕10周内，本零市定点医清疗机构开弄具《妊娠诊编断证明》10日内，鸡由委托册代理人控到分中稍心办理绘妊娠登诞记；3、办理纱妊娠登雀记后回扶原籍待降产分娩蕉前,办理异烧地就医铅登记手杆续，选偶择当地1家二级贵以上生踩育（或跪医疗）挨保险定壳点医疗逮机构（察民营、厅私立医炮院除外命）作为原本人在绕当地的越生育保竿险定点利医院。4、参保樱职工于获住院后10日内，想由委托坝代理人熄到分中赚心办理乒住院登均记。长期派驻松异地注意川事项：P861、适用于朽：参保职鼓工因工作毛需要被用且人单位长针期派驻异够地的人员舞和异地安挽置的退休奶人员；2、用人额单位在据职工参席保首月信或派驻只异地当应月到分尊中心办免理异地批就医登艇记手续势，在当笛地选择1家一级和1家二级或光以上具备历助产、计轧划生育技米术服务资完质的生育公保险定点贵医院或医蛇疗保险定埋点医院，惕作为本人秒在当地的萍生育保险喉定点医院汽。生育住引院医院应茂为二级以皱上定点医灯院；3、参保青职工于虽怀孕10周内，盏当地定场点医疗蒸机构开拼具《妊娠诊断还证明》20日内，由佛委托代理艳人到分中感心办理妊煌娠登记；4、参保刘职工于毁住院后10日内，其由委托喉代理人峡到分中窝心办理病住院登畏记。异地就医纪备案登记态所需材料P871、天津市呆生育保险援异地就医速参保职工尊汇总表（令登字6号）2、天津勺市生育吧保险异求地就医碎登记表殖（登字7号）3、（异地分涌娩）夫妻双茫方所在单印位出具在贷津无亲属份证明（长期派驻港异地）单位出绝具的长脊期外派裁证明第三章生育保艰险费用敏申报一、申报羡日期1、住院医蹲疗费、生宜育津贴和失产前检查鸡在产假结默束后当月太、次月申型报；2、开发裹区哺乳它期补助为在产假恳结束次汪月开始阵按月申日报，与训是否申听报过生元育津贴蹦无关，批过期不摩予补报抓；3、接单日怨期为每月母的1日—10日。案例：某单位职崖工，26岁，于201协0年1月10日剖宫产担分娩一婴堂儿。1、如果该扔职工领取磁独生子女变证书，其年产假为135天，产姜假结束涛日期为5月10日，单遥位经办之员应在201壳0年5、6月1日-10日给职工都申报生育敢津贴和产绒前检查费喉，6月1日-6月15日开始每休月申报开斜发区哺乳倾期补助。2、如果该金职工不领瓣取独生子大女证书或卸此次生育隆为二胎的劈燕，其产假艰为105天，产假眉结束日期环为4月10日，单位纸经办员应湖在2010年4、5月1日-10日给职血工申报返生育津为贴和产求前检查哄费，5月1日-5月15日开始每疤月申报开及发区哺乳尺期补助。二、申挣报材料1、本地生步育（申报载生育津贴亚和产前检蜓查费）2、异地生壁育（申报种住院费、捷生育津贴慈和产前检膊查费）3、有生羊育指标泼的流产（申报亭门诊手借术费、矛生育津乳贴和产最前检查靠费）4、计划外欧流产（申文报门诊手嫁术费）5、上环前、取环牺（申报淋门诊手乖术费）（一）本地生茶育（申渴报生育捕津贴和缸产前检晴查费）P871、填写表薯格：津社月保生支字5号、6号、8号表一式刑两联。*天津市生段育保险医纺疗费申请四支付表(津社保血生支字5号)天津市场生育保峰险医疗失费申请功支付审间核单(津社保披生支字6号)天津市盛生育保叼险医疗赵费申报挪交接单(津社保礼生支字8号)2、附件：a、术后诊断证酒明书（染加盖生结育保险通章和诊闲断证明接专用章俊）*；b、出院记拒录或出院俯小结（加耗盖病案室宋专用章）蛇；c、新生块儿出生玩证明原塑件及复讨印件；d、独生子即女证书原拍件及复印爪件；e、产前学检查票亦据社保拳报核联丛（盖生粘育保险斩章）及验费用清毯单；特别提有示：a、二胎的他提供二胎懂生育服务版证书；b、对于晚嫂育职工符邻合办理独灿生子女证脚书的本人她不办理的经情况，必须由职件工书写情辰况说明本栽人签字并六加盖单位忙公章。c、以上郊复印件障均用A4纸复印！氧材料小于A4纸的粘贴帐在A4纸上。（二）酱异地生连育（申鸣报住院彩费、生驱育津贴恨和产前周检查费太）P881、填写洒表格：惧津社保怨生支字5号、6号、8号表一式颤两联。2、附件：a、术后诊局断证明书焰（加盖生趟育保险章拖和诊断证国明专用章边）；b、出院记霉录或出院镇小结（加菠盖病案室烛专用章）衔；c、新生惑儿出生夹证明原斥件及复缠印件；d、独生惜子女证仔书原件躺及复印茅件；e、住院卷费用票贤据社保独报核联降（生育拨保险章缝）及费阁用汇总清单；f、产前厦检查票协据社保据报核联外（生育归保险章砌）及费远用清单奶；g、其他住黑院登记职悔工留存联美（津社保粘生登字5号）*；特别提折示：a、外地神医院没尾有生育规保险章哭可以用逗医疗保头险章代膜替，如再都没有加盖公眠章，并由夜当地医疗夸机构出具子用公章代替溪的文字说明。（三）有程生育指标纠的流产P89（申报少门诊手馒术费、朱生育津鼻贴和产苏前检查武费）1、填写避表格：匙津社保皮生支字5号、6号、8号表。2、附件秀：a、生育瓣服务证庭（加盖颈计生部龙门章并确注明已浅终止妊称娠）或婚育证崭明；b、医保证铸复印件；c、妊娠伪登记表秤职工留导存联；d、门诊费缴用票据社殃保报核联泛（生育保垄险章）及配费用清单链；e、产前检马查票据社循保报核联当（生育保表险章）及碗费用清单眉；f、手术后的诊断证谁明书（生僚育保险章步和诊断证光明章）；特别提示晕：a、自然阀流产和肯药物流吼产需提蹦供门诊疾病历（四）计桥划外流产爸（申报门迟诊手术费船）P891、填写倡表格：退津社保爬生支字5号、6号、8号表一式两勒联。2、附件饼：a、医保夏证复印屈件；b、结婚证输复印件；c、妊娠登狂记表职工篇留存联；d、门诊费勤用票据社通保报核联肾（生育保芬险章）及杯费用清单卷；e、手术后的诊断证丢明书（生石育保险章窄和诊断证伍明章）；（五）怒上环、充取环（闹申报门昨诊手术里费）P901、填写炒表格：火津社保趁生支字5号、6号、8号表一式两誓联。2、附件绒：a、医保证遥复印件；b、门诊嘴费用票幕据社保希报核联供及费用饭清单（溉生育保例险章）躲；c、手术后的诊断城证明书肺（生育瓣保险章委和诊断阿证明章询）；特别提正示：如为单婆位退休作职工附渔退休证筑复印件及单位盛当月缴美费证明办。（六）开促发区哺乳礼期补助P901、《天津经济孕技术开发托区哺乳期混补助申领新明细表》加盖公章付，提交文肚字版一式瓦两份及电暂子版。特别提示:经单位同队意，休哺阀乳假者方脾可申报。（七）摇票据粘哨贴方法P911、一组塌票据的驾粘贴：（1）以每张顾门诊收据胆为单位，壮相应有效午票据为一辨组；（2）门诊收额据在上，瓜机打明细质在下，纵费向以左对亡齐为准粘阴贴成一组慎票据。2、每组票唐据按照时泉间先后顺讲序自右而慕左（间隔0.5－1cm），鱼鳞租式将每一王组票据粘薪贴于《天津市赤生育保宏险医疗挎费申报吗票据粘仍贴单》（以下简喉称《粘贴单》）票据粘贴线貌上。*3、每次就外诊的挂号者费收据按工时间顺序袜自右往左手